神經(jīng)系統(tǒng)疾病的體格檢查

指大腦的覺醒程度機(jī)體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力可通過語言\軀體運(yùn)動(dòng)&行為表達(dá)出來該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙,包括:意識水平(覺醒或清醒)受損意識水平正常而意識內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變意識(Consciousness)--概念1.腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性

(中樞整合機(jī)構(gòu))維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu)

意識(Consciousness)--概念(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)淺昏迷:意識喪失,疼痛反應(yīng)(+),角膜\光\咳嗽\吞咽&

腱反射(+),生命體征無改變2)中昏迷:疼痛反應(yīng)(

),四肢癱,病理征(+);光反射等減弱,

呼吸\循環(huán)功能穩(wěn)定3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛緩性癱,腱反射\病理征(

),呼吸\循環(huán)\體溫調(diào)節(jié)障礙

意識障礙一般檢查

特殊意識障礙①譫妄(delirium):常見于急性彌漫性腦損害、腦炎&

腦膜炎、感染中毒性腦病等②模糊(confusion):見于缺血性卒中、肝腎功能障礙引起代謝性腦病\系統(tǒng)性感染&發(fā)熱、高齡術(shù)后病人一般檢查意識內(nèi)容改變3.特殊類型意識障礙--醒狀昏迷(comavigil)覺醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)對外界刺激無反應(yīng)無自發(fā)動(dòng)作無意識睜眼閉眼\咀嚼&吞咽、貌似清醒。對光\角膜反射存在,去皮層強(qiáng)直狀態(tài),病理征(+)、大小便失禁見于缺氧性腦病,腦皮質(zhì)廣泛損害(CVD\外傷等)(1)去皮層綜合征(decorticatesyndrome)意識障礙--臨床分類大腦皮質(zhì)廣泛損害，腦干功能保存特殊類型意識障礙--醒狀昏迷(comavigil)睡眠-醒覺周期保留對外界刺激無意識反應(yīng),無目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)四肢不動(dòng)\不語,肌肉松弛‘無錐體束征,

自主神經(jīng)功能紊亂(體溫高\(yùn)心跳&呼吸節(jié)律不規(guī)則

\多汗\尿便潴留或失禁)多見于腦干梗死(2)無動(dòng)性緘默癥(akineticmutism)腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng),前額葉-邊緣系統(tǒng)損害意識障礙--臨床分類3.特殊類型意識障礙--醒狀昏迷(comavigil)睡眠-醒覺周期保留對外界認(rèn)識功能喪失，自發(fā)或反射性睜眼。無意義苦笑及吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射。大小便失禁多見于腦血管病及腦外傷(3)植物狀態(tài)（vegetativestate)大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對保留意識障礙--臨床分類鑒別--閉鎖綜合征(locked-insyndrome)幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失(四肢癱\腦橋以下腦神經(jīng)癱),

不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意看似昏迷,實(shí)為清醒,EEG正常多見于腦橋基底部CVD病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損)。稱去傳出狀態(tài)。意識障礙--臨床分類與昏迷鑒別:讓患者“睜開你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別鑒別—意志缺乏癥(locked-insyndrome)不語不動(dòng)。對刺激無反應(yīng)。有吸吮、掌頦反射無欲望，精神淡漠但清醒、運(yùn)動(dòng)、感覺存在，記憶好。雙側(cè)額葉病變。意識障礙--臨床分類鑒別—木僵狀態(tài)(locked-insyndrome)意識障礙--臨床分類有蠟樣屈曲、違拗癥等。言語刺激或觸及痛處可有流淚、心率等。有記憶。見于精神分裂癥、抑郁癥的木僵狀態(tài)。昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔及瞳孔對光反射

一側(cè)瞳孔散大\固定

--該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1.眼征②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置是否突出-甲亢，凹陷-Horner征視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.眼征④眼球運(yùn)動(dòng)眼球同向偏斜－凝視

凝視肢癱對側(cè)－大腦半球病變凝視肢癱側(cè)－腦干病變向上或下凝視－丘腦下部或四疊體附近病變向下內(nèi)凝視－丘腦分離性眼球運(yùn)動(dòng)－小腦昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.眼征

用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應(yīng)有助于定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度刺激時(shí)健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)則無提示癱瘓對側(cè)大腦半球或腦干病變刺激時(shí)據(jù)面部疼痛表情可判斷有無面癱2.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查

去皮層強(qiáng)直(Decorticaterigidity)

上肢屈曲\下肢伸直,與丘腦病變或大腦半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)去腦強(qiáng)直(Decerebraterigidity)

四肢伸直\肌張力增高或角弓反張(opisthotonos)

提示中腦功能受損,腦功能障礙更嚴(yán)重腦橋&延髓病變通常對疼痛無反應(yīng),偶見膝部屈曲(脊髓反射)

可引起2.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查

觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失,可見病理征

墜落試驗(yàn):將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開,

任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快3.癱瘓?bào)w征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①睫脊反射：刺激頸部皮膚引起雙瞳孔散大②角膜反射：③頭眼反射（玩偶眼試驗(yàn)）

頭部向左右\上下轉(zhuǎn)動(dòng),眼球向頭部運(yùn)動(dòng)相反方向移動(dòng),然后逐漸回到中線位嬰兒為正常反射,大腦成熟后被抑制

大腦半球彌漫性病變導(dǎo)致昏迷時(shí),可出現(xiàn)腦干病變反射消失頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)無反射(向?qū)?cè)存在)--

該側(cè)腦干病變4.腦干反射昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查5.呼吸形式

深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)

大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸昏迷患者一般檢查A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-失調(diào)式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律(1)屈頸試驗(yàn):被動(dòng)屈頸受限(頸強(qiáng))(圖3-2)(2)克匿格(Kernig)征:仰臥,髖\膝關(guān)節(jié)屈曲成直角,被動(dòng)伸膝受限&疼痛,大、小腿夾角＜135o為(+)

頸強(qiáng)-Kernig征分離(見于后顱窩占位病變\小腦扁桃體疝)(3)布魯津斯基(Brudzinski)試驗(yàn):仰臥屈頸時(shí)雙側(cè)髖\膝部屈曲(頸部征,圖3-2)

一側(cè)下肢向腹部屈膝,對側(cè)下肢亦屈曲(下肢征)圖3-2

屈頸試驗(yàn)&Brudzinski試驗(yàn)3.腦膜刺激征一般檢查屈頸試驗(yàn)克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)試驗(yàn)3.腦膜刺激征一般檢查三、精神狀態(tài)和高級皮質(zhì)功能檢查精神狀態(tài)－觀察精神是否正常高級皮質(zhì)功能－認(rèn)知功能及非認(rèn)知功能一，記憶瞬時(shí)記憶檢查：①順性數(shù)字測驗(yàn)，從3位開始②逆行數(shù)字測驗(yàn)，倒數(shù)短時(shí)記憶檢查：如尺子雨傘汽車長時(shí)記憶檢查：如國家的首都，家庭住址著名人物等二，計(jì)算力正向及反向數(shù)數(shù)、計(jì)算如2＋2

100－7連減等時(shí)間定向：星期、年月日地點(diǎn)定向：如現(xiàn)在在哪里？人物定向：是否認(rèn)識以往熟悉的人三，定向力四.失語癥(Aphasia)檢查語言基本形式:聽\說\讀\寫失語癥檢查包括:口語表達(dá)\聽理解\復(fù)述\命名\閱讀\書寫通過患者自發(fā)談話或與之交談注意：區(qū)分流利型&非流利型口語談話語量，語調(diào)&發(fā)音說話是否費(fèi)力有無語法詞&結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤有無實(shí)質(zhì)詞&錯(cuò)語找詞困難,刻板語言能否達(dá)義

郊游風(fēng)景畫(西方失語癥成套檢測,WBC)要求患者看圖說話,檢測自發(fā)語言1.口語表達(dá)－看圖說話1.失語癥(Aphasia)檢查

要求患者執(zhí)行口頭指令,如“張嘴”、“摸鼻子之前先摸耳朵”聽辨認(rèn)要求患者從幾種物品\圖畫中指出檢查者說的詞了解對語音\字詞&句子的辨別理解力,

如肢癱不能執(zhí)行指令可用是/否題檢查指出檢查者說的詞,例如:吸煙\跑步\睡覺\喝水等所對應(yīng)的圖2.聽理解(comprehension).1.失語癥(Aphasia)檢查

常用詞(如鉛筆\蘋果\大衣)

不常用詞(風(fēng)光\峰回路轉(zhuǎn))

抽象詞(如勞動(dòng)\時(shí)間)

短語(蘸藍(lán)墨水的鋼筆)

短句(我喜歡你)

長復(fù)合句(美麗的春天終于來到了西藏高原)

注意:能否準(zhǔn)確復(fù)述,有無復(fù)述困難\錯(cuò)語復(fù)述\

原詞句縮短&延長\完全不能復(fù)述等3.復(fù)述(repetition)1.失語癥(Aphasia)檢查

說出檢查者所指的常用物品\

圖畫\顏色或身體部分的名稱

不能說出時(shí)可說明物品用途

提示名稱開頭字音如鉛...(筆)

或作出發(fā)音的口形4.命名(naming)1.失語癥(Aphasia)檢查

朗讀書報(bào)文字執(zhí)行寫在紙上的指令(文字朗讀&理解能力)5.閱讀(reading)1.失語癥(Aphasia)檢查

書寫姓名\地址\系列數(shù)字簡要敘事(如一日中事件)

聽寫\抄寫--判定書寫能力6.書寫(writing)1.失語癥(Aphasia)檢查2.失用癥(Apraxia)檢查失用癥很少被病人自己察覺主訴很少,常被醫(yī)生忽視

自發(fā)動(dòng)作如穿衣\洗臉\梳頭&用餐是否有序協(xié)調(diào)能否完成目的性簡單動(dòng)作如伸舌\閉眼\舉手\書寫&系扭扣使用熟悉物品(如撥電話號碼\握筆寫字)

做復(fù)雜動(dòng)作(如穿衣\劃火柴&點(diǎn)香煙)

動(dòng)作是否出現(xiàn)時(shí)間\順序障礙,以致不能完成2.失用癥(Apraxia)檢查腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

詢問有無嗅幻覺讓患者閉目,閉塞一側(cè)鼻孔,

用揮發(fā)性物質(zhì)(松節(jié)油\杏仁等)或香皂\牙膏\香煙等,置于受檢鼻孔,令說出氣味&

做出比較Ⅰ.嗅神經(jīng)(Olfactoralnerve)指數(shù)與手動(dòng)視力表光感Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

視力表①遠(yuǎn)視力(Distantvision,5m):

如5/10--病人在5m處僅能看清正常人在10m處看清的視標(biāo)②近視力(Nearvision,30cm):

表示為0.1~1.5

辨認(rèn)指數(shù)\眼前手動(dòng)&光感腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查(1)視力(Visualacuity)

視野:向前方正視能看到空間范圍反映周邊視力常用手動(dòng)法(對向法)粗測,

與檢查者正常視野比較

(正常視野鼻側(cè)約60°,顳側(cè)約100°

必要時(shí)用視野計(jì)檢查Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查(2)視野(visualfield)Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

患者與檢查者約相距1米,檢查者用食指或試標(biāo)分別從上內(nèi)\下內(nèi)

\上外&下外等方位自周圍向中央移動(dòng),與檢查者正常視野比較,

雙眼分別測試

視野的手動(dòng)法檢查Ａ.病人左眼與檢查者右眼成一直線Ｂ.檢查內(nèi)上象限Ｃ.檢查外上象限Ｄ.檢查內(nèi)下象限Ｅ.檢查外下象限右眼檢查方法相同腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查視野手動(dòng)檢查法腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

正常視盤圓或橢圓形邊清楚,色淡紅,生理凹陷清晰,動(dòng)脈色紅,靜脈色暗,A-V2:3

記錄視盤形狀大小\色澤

(視神經(jīng)萎縮－視神經(jīng)炎)\邊緣(視盤水腫－顱壓增高)Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

(3)眼底檢查:正常眼底是否瞼裂對稱\上瞼下垂\眼球前突或內(nèi)陷\斜視

&同向偏斜等腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車\外展神經(jīng)Ⅲ.動(dòng)眼神經(jīng)(Oculomotornerve)Ⅳ.滑車神經(jīng)(Trochlearnerve)Ⅵ.外展神經(jīng)(Abducensnerve)(1)外觀腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車\外展神經(jīng)兩眼隨檢查者手指

(上\下\左\右)轉(zhuǎn)動(dòng),

并檢查輻輳有否眼球運(yùn)動(dòng)受限

\復(fù)視&眼震(2)眼球運(yùn)動(dòng)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車\外展神經(jīng)眼球震顫(nystagmus)(2)眼球運(yùn)動(dòng)

瞳孔大小\形狀\位置\是否對稱正常瞳孔:圓形\等大\居中\(zhòng)邊緣整齊\直徑3~4mm<2mm為縮小,>5mm為擴(kuò)大兒童瞳孔稍大,老年人稍小D直徑:3~4mm腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車\外展神經(jīng)(3)瞳孔①光反射光線刺激引起瞳孔收縮患者注視遠(yuǎn)處,光從側(cè)方照射瞳孔,觀察:

反射是否活躍\對稱受檢側(cè)視神經(jīng)損害--直接

\間接光反射均消失腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車\外展神經(jīng)②調(diào)節(jié)反射兩眼注視遠(yuǎn)處物體再突然注視近物

→兩眼會(huì)聚&瞳孔縮小腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車\外展神經(jīng)

眼臉下垂：Horner氏綜合征、一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等眼外肌麻痹：核上性水平凝視（橋腦）、垂直凝視（中腦被蓋區(qū)），核間性眼肌麻痹，一個(gè)半綜合征周圍性眼肌麻痹：神經(jīng)本身的損傷。腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車\外展神經(jīng)異常表現(xiàn)和定位腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

用圓頭針\棉簽\盛冷熱水試管分別測試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚痛\溫\觸覺,兩側(cè)&內(nèi)外對比周圍性感覺障礙(眼支\上頜支

\下頜支感覺缺失)

核性感覺障礙(蔥皮樣分離性感覺障礙)Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)熱水冷水大頭針(痛覺)棉簽(觸覺)(溫度覺)(1)面部感覺腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

觀察顳肌\咬肌有無萎縮用雙手壓緊雙側(cè)顳肌\咬肌,

令患者咀嚼,感知肌張力

\肌力&是否對稱囑張口判定下頜有無偏斜Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)(2)咀嚼肌運(yùn)動(dòng)①角膜反射(cornealreflex)

用棉絮輕觸角膜外緣,出現(xiàn)瞬目動(dòng)作受試側(cè)--直接;對側(cè)--間接角膜反射腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)(3)反射

反射通路:角膜

三叉神經(jīng)眼支

三叉神經(jīng)感覺主核

雙側(cè)面神經(jīng)核

面神經(jīng)

眼輪匝?、谙骂M反射患者略張口,輕扣擊置于下頜中央的檢查者拇指,引起下頜上提正常人不易引出腦干上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變--反射增強(qiáng)下頜反射腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)(3)反射腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

支配面部表情肌觀察額紋\眼裂\鼻唇溝\口角是否對稱讓患者蹙額\皺眉\瞬目\示齒\

鼓腮\吹哨等觀察有無癱瘓\是否對稱Ⅶ.面神經(jīng)(Facialnerve)(1)面肌運(yùn)動(dòng)

中樞性面癱-眼裂以下面癱中樞性面癱周圍性面癱腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅶ.面神經(jīng)(Facialnerve)(1)面肌運(yùn)動(dòng)

周圍性面癱-眼裂上\下表情肌均癱瘓

舌前2/3味覺伸舌,用棉簽蘸少許食糖\鹽\醋\奎寧液輕涂舌前一側(cè)不能講話\縮舌\吞咽用手指出事先寫在紙上甜\咸\酸\苦四字之一先試可疑側(cè),再試另側(cè)每試一種溶液需用溫水漱口腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅶ.面神經(jīng)(Facialnerve)(2)味覺腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)(1)蝸神經(jīng)(Cochlearverve)

傳導(dǎo)聽覺,損害時(shí)出現(xiàn)耳聾\耳鳴常用耳語\表聲\音叉檢查,聲音由遠(yuǎn)及近測量患者單耳(另側(cè)塞住)聽到聲音的距離再與另側(cè)耳或檢查者比較電測聽計(jì)檢測準(zhǔn)確②Weber試驗(yàn)將振動(dòng)的音叉置于患者額頂正中,比較雙側(cè)骨導(dǎo)

感音性耳聾:聲音偏健側(cè)傳音性耳聾:聲音偏患側(cè)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)

發(fā)音有否聲音嘶啞\帶鼻音或完全失音囑患者張口,觀察是否懸雍垂居中\(zhòng)雙側(cè)腭弓對稱囑發(fā)“啊”音,觀察雙側(cè)軟腭抬舉是否一致,懸雍垂是否偏斜啊腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅹ.迷走神經(jīng)(Vagalnerve)Ⅸ.舌咽神經(jīng)(Glossopharyngealnerve)

二者解剖與功能關(guān)系密切,常同時(shí)受累(1)運(yùn)動(dòng)一側(cè)麻痹病側(cè)腭弓低垂,軟腭上提差,懸雍垂偏向健側(cè)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)一側(cè)舌咽\迷走神經(jīng)麻痹雙側(cè)麻痹懸雍垂居中軟腭抬舉受限或不能雙側(cè)軟腭正常抬舉腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)雙側(cè)舌咽\迷走神經(jīng)麻痹

舌咽神經(jīng)--舌后1/3味覺(檢查法同面神經(jīng))腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)(2)感覺(3)味覺

用棉簽\壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭&咽后壁觀察有無感①咽反射(gagreflex)

囑患者張口,用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁正常咽肌收縮\舌后縮(作嘔反應(yīng))

舌咽\迷走神經(jīng)損害:患側(cè)咽反射減弱或消失腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)(4)反射

讓患者對抗阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn)頸&聳肩檢查胸鎖乳突肌\斜方肌上部肌力,比較雙側(cè)收縮力\

堅(jiān)實(shí)度腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅺ.副神經(jīng)(Accessorialnerve)副神經(jīng)損害:向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸&

同側(cè)聳肩無力\不能,同側(cè)胸鎖乳突肌\斜方肌萎縮

\垂肩&斜頸腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅺ.副神經(jīng)(Accessorialnerve)副神經(jīng)損傷

觀察舌在口腔內(nèi)位置

\形態(tài)\伸舌偏斜\舌肌萎縮&肌束顫動(dòng)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅻ.舌下神經(jīng)(Hypoglossalnerve)核下性病變:伸舌偏向病側(cè),伴該側(cè)舌肌萎縮雙側(cè)麻痹:舌不能伸出口外核上性損害:伸舌偏向病灶對側(cè)核性損害:可見肌束顫動(dòng)

腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅻ.舌下神經(jīng)(Hypoglossalnerve)舌下神經(jīng)損傷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查

觀察比較雙側(cè)對稱部肌肉：外形\體積\肌萎縮\假肥大&分布范圍肌萎縮:下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害&肌肉疾病假肥大(外觀肥大\觸之堅(jiān)硬,肌力弱):見于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良(腓腸肌\三角肌常見)1.肌肉容積（形態(tài)和營養(yǎng)）2.肌張力(musculartension)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查

肌肉松弛狀態(tài)緊張度&被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力囑肌肉放松,觸摸肌肉硬度,被動(dòng)屈伸肢體感知阻力①肌張力減低:肌肉弛緩柔軟,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力減低.見于:

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變

(如多發(fā)性神經(jīng)病\脊髓前角灰質(zhì)炎)

小腦病變肌源性病變等②肌張力增高被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小錐體系\錐體外系病變運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查2.肌張力(musculartension)

錐體系:痙攣性肌張力增高上肢屈肌&下肢伸肌增高明顯被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始阻力大,終了時(shí)變小(折刀樣增高)

錐體外系:強(qiáng)直性肌張力增高伸肌&屈肌張力均增高各方向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力均勻

鉛管樣(不伴震顫)或齒輪樣

(伴震顫)增高

指肌肉收縮力以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群,伸\屈\外展\內(nèi)收\旋前\旋后等適于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變&周圍神經(jīng)損害引起癱瘓檢查對單神經(jīng)損害：如尺\(yùn)正中\(zhòng)橈\腓總神經(jīng)和局限性脊髓前角病變(如脊髓前角灰質(zhì)炎)需分別檢查相應(yīng)單塊肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查3.肌力(muscleforce)0級--完全癱瘓1級--肌肉可收縮,但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級--肢體能在床面上移動(dòng),不能抵抗自身重力(不能抬起)3級--肢體能抵抗重力離開床面,但不能抵抗阻力4級--肢體能作抗阻力動(dòng)作,但不完全5級--正常肌力運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查3.肌力(muscleforce)(1)肌力六級記錄法①上肢平伸試驗(yàn)雙上肢平舉,手心向下輕癱側(cè)上肢逐漸下垂和旋前(掌心向外)②Barre分指試驗(yàn)相對分開雙手五指并伸直輕癱側(cè)手指逐漸并攏屈曲③小指征雙上肢平舉,手心向下,輕癱側(cè)小指常輕度外展④Jackson征仰臥位雙腿伸直,輕癱側(cè)下肢呈外旋位⑤下肢輕癱試驗(yàn)仰臥位,雙膝\髖關(guān)節(jié)屈曲成直角,輕癱側(cè)小腿逐漸下落(3)輕癱檢查法運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查3.肌力(muscleforce)要點(diǎn)提示癱瘓-定位診斷必須首先根據(jù)患者的癥狀體征將病變定位于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的特定水平,才能確定肌無力的病因肌無力分布對神經(jīng)根病\神經(jīng)叢病&周圍神經(jīng)病,以及神經(jīng)源性與肌源性病變的鑒別頗有裨益1.皮質(zhì)(cortex)運(yùn)動(dòng)區(qū)定位診斷-痙攣性癱瘓上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元不同部位病變引起不同臨床表現(xiàn)(圖2-22)刺激性病變對側(cè)軀體相應(yīng)部位局限性陣發(fā)性抽搐，如杰克遜(Jackson)癲癇局限破壞性病損引起對側(cè)單肢癱對側(cè)上肢癱合并下半部(中樞性)面癱大范圍病灶可致偏癱2.皮質(zhì)下白質(zhì)(放射冠區(qū))定位診斷-痙攣性癱瘓放射冠皮質(zhì)與內(nèi)囊間的投射纖維愈接近皮質(zhì),神經(jīng)纖維分布愈分散,引起對側(cè)單癱愈深部纖維愈集中,導(dǎo)致對側(cè)不均等性偏癱3.內(nèi)囊(internalcapsule)運(yùn)動(dòng)纖維最集中(圖2-23)出現(xiàn)“三偏”征對側(cè)均等性偏癱

(包括中樞性面癱\舌下神經(jīng)癱)對側(cè)偏身感覺減退對側(cè)同向性偏盲4.腦干(brainstem)定位診斷-痙攣性癱瘓交叉性癱瘓(crossedparalysis)

病灶水平同側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱

對側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱

(包括病變水平以下對側(cè)腦神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱)中腦3,4腦橋5-8延髓9-125.脊髓(spinalcord)(1)脊髓半切損害定位診斷-痙攣性癱瘓病變同側(cè)損傷水平以下痙攣性癱(腱反射亢進(jìn)\病理征\踝陣攣)&深感覺障礙病變對側(cè)損傷水平以下痛溫覺障礙病損同節(jié)段征象不明顯(圖2-24)5.脊髓(spinalcord)(1)脊髓半切損害-

痙攣性癱特點(diǎn)踝陣攣定位診斷-痙攣性癱瘓病理征腱反射亢進(jìn)頸膨大以上:四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱+受損平面以下感覺障礙頸膨大病變:雙上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱&雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱+受損平面以下感覺障礙胸髓病變:雙下肢痙攣性截癱+受損平面以下感覺障礙腰膨大病變:雙下肢弛緩性截癱+受損平面以下感覺障礙定位診斷-痙攣性癱瘓5.脊髓(spinalcord)(2)脊髓橫貫性損害受損平面以下兩側(cè)肢體癱完全性感覺障礙括約肌功能障礙1.脊髓前角細(xì)胞節(jié)段性弛緩性癱無感覺障礙定位診斷-弛緩性癱瘓2.前根節(jié)段性分布弛緩性癱瘓見于髓外腫瘤\椎骨病變壓迫\脊髓膜炎后根常同時(shí)受累伴根性痛\節(jié)段性感覺障礙3.神經(jīng)叢4.周圍神經(jīng)一個(gè)肢體多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓\感覺障礙&自主神經(jīng)功能障礙癱瘓分布與每支周圍神經(jīng)支配一致伴相應(yīng)區(qū)域感覺障礙定位診斷-弛緩性癱瘓概念--球麻痹舌咽\迷走&舌下神經(jīng)及核的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變,以及雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害所致延髓麻痹-概念&解剖學(xué)基礎(chǔ)聲音嘶啞構(gòu)音障礙飲水發(fā)嗆吞咽困難1.真性球麻痹

舌咽\迷走神經(jīng)核&舌下神經(jīng)病變所致咽部感覺&咽反射喪失舌肌萎縮,肌束震顫等2.假性球麻痹(pseudobulbarpalsy)雙側(cè)皮質(zhì)核束損害強(qiáng)哭\強(qiáng)笑下頜\掌頦反射亢進(jìn)延髓麻痹-分類&臨床表現(xiàn)不同點(diǎn)共同點(diǎn)

觀察患者：有無舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)、肌束顫動(dòng)、顫搐、肌陣攣(靜止性\動(dòng)作性\姿勢性)震顫等出現(xiàn)部位\范圍\程度\規(guī)律與情緒\動(dòng)作\寒冷\飲酒等關(guān)系注意詢問家族史

(參見第二章,第十四節(jié)不自主運(yùn)動(dòng))運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查4.不自主運(yùn)動(dòng)觀察患者日?；顒?dòng)吃飯穿衣系鈕扣取物書寫講話站立步態(tài)協(xié)調(diào)\有無震顫語言頓挫5.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)吃飯穿衣書寫講話運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查患者用示指觸及檢查者示指(距0.5m)再觸鼻尖,兩側(cè)比較小腦半球病變--指鼻不準(zhǔn),接近目標(biāo)時(shí)動(dòng)作遲緩或意向性震顫;常超過目標(biāo)(過指)辨距不良感覺性共濟(jì)失調(diào)--睜眼指鼻無困難,閉眼不準(zhǔn)5.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查

患者與檢查者對面而坐,上肢前伸,用示指從高處指向檢查者伸出的示指,睜眼\閉眼&兩側(cè)對比正常人閉眼誤差不超過2o~5o,

一側(cè)小腦病變,同側(cè)上肢常向病側(cè)偏斜;前庭病變兩上肢均向病側(cè)偏斜5.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查(2)誤指試驗(yàn)

仰臥位,上舉一側(cè)下肢,用足跟觸及對側(cè)膝蓋,沿脛骨前緣下移

小腦損害:觸膝時(shí)出現(xiàn)辨距不良

&意向性震顫,下移時(shí)搖晃不穩(wěn)感覺性共濟(jì)失調(diào)閉眼時(shí)足跟難尋到膝蓋5.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查

囑患者前臂快速旋前\旋后,

或一手用手掌\手背連續(xù)交替拍打?qū)?cè)手掌,或用足趾反復(fù)快速叩擊地面小腦性共濟(jì)失調(diào)患者動(dòng)作笨拙,節(jié)律慢而不協(xié)調(diào),稱快復(fù)輪替運(yùn)動(dòng)不能5.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查(4)快復(fù)輪替試驗(yàn)快復(fù)輪替運(yùn)動(dòng)不能

患者用力屈肘,檢查者握其腕部使其伸直,后突然松手正常人由于對抗肌的拮抗作用,可立即制止前臂屈曲小腦病變患者缺少拮抗作用,

屈曲的前臂可反擊到自己胸部5.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查(5)反跳試驗(yàn)

取仰臥位,雙手交叉置于胸前,不用支撐試行坐起正常人軀干屈曲并雙腿下壓小腦病變患者雙下肢向上抬離床面,起坐困難—

聯(lián)合屈曲征5.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查(6)起坐試驗(yàn)患者雙足并攏站立,雙手向前平伸閉目①后索病變:出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào),睜眼站立穩(wěn),閉眼時(shí)不穩(wěn)-Romberg征(+)②小腦病變:睜眼閉眼均不穩(wěn),閉眼明顯,蚓部病變向前后傾倒,小腦半球病變向病側(cè)傾倒5.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查(7)閉目難立(Romberg)征步態(tài)異常-分類&臨床特征1.皮質(zhì)脊髓束病變可導(dǎo)致痙攣性偏癱步態(tài)（單）&痙攣性截癱步態(tài)（雙）剪刀步態(tài)

偏癱步態(tài)

2.錐體外系病變步態(tài)異常-分類&臨床特征慌張步態(tài),扭曲\奇異步態(tài)(肌張力障礙導(dǎo)致肢體或軀干姿勢異常)慌張步態(tài)

3.肌病步態(tài)－搖擺步態(tài)步態(tài)異常-分類&臨床特征見于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥軀干&骨盆帶肌無力,導(dǎo)致脊柱前凸,

行走時(shí)臀部左右搖擺,狀如鴨步414.跨閾步態(tài)

步態(tài)異常-分類&臨床特征

見于腓總神經(jīng)麻痹\腓骨肌萎縮癥\進(jìn)行性脊肌萎縮癥,脛骨前肌&

腓腸肌無力垂足,行走時(shí)患肢抬高,跨門檻樣跨閾步態(tài)5.感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)

步態(tài)異常-分類&臨床特征見于Friedreich共濟(jì)失調(diào)\脊髓亞急性聯(lián)合變性

MS\脊髓癆\感覺神經(jīng)病患者閉眼站立不能,搖晃易跌倒,睜眼視覺可部分代償(Romberg征)行走下肢動(dòng)作沉重,高抬足,重落地,夜間走路或閉眼時(shí)加重5.小腦性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)步態(tài)異常-分類&臨床特征小腦蚓部病變導(dǎo)致軀干性共濟(jì)失調(diào)小腦半球病變導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)或粗大的跳躍動(dòng)作(舞蹈樣步態(tài))6.醉酒步態(tài)

步態(tài)異常-分類&臨床特征見于酒精或巴比妥類中毒步態(tài)蹣跚\搖晃&前后傾斜,似欲失去平衡而跌倒不能通過視覺糾正與小腦性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)區(qū)別:醉酒者可在窄基底面上行走短距離,并保持平衡;小腦性共濟(jì)失調(diào)始終為闊基底7.癔病步態(tài)

步態(tài)異常-分類&臨床特征表現(xiàn)奇形怪狀步態(tài)下肢肌力雖佳,但不能支撐體重向各個(gè)方向搖擺似欲跌倒,攙扶行走步態(tài)拖曳罕有跌倒致傷者見于心因性疾病不自主運(yùn)動(dòng)

InvoluntaryMovements不自主運(yùn)動(dòng)-概念患者在意識清醒狀態(tài)下,出現(xiàn)不能自行控制的骨骼肌不正常運(yùn)動(dòng),表現(xiàn)形式多樣睡眠時(shí)停止,情緒激動(dòng)增強(qiáng),基底節(jié)病變所致紋狀體結(jié)構(gòu)與功能(圖2-25)主動(dòng)肌與拮抗肌交替收縮,引起節(jié)律性顫動(dòng)手指搓丸樣動(dòng)作,頻率4~6次/秒,靜止時(shí)出現(xiàn)也見于下頜\唇&四肢不自主運(yùn)動(dòng)-臨床癥狀1.靜止性震顫－帕金森病特征性體征2.意向性震顫(小腦病變--動(dòng)作性震顫)不同靜止性震顫3.舞蹈癥(chorea)不自主運(yùn)動(dòng)-臨床癥狀肢體及頭面部迅速\不規(guī)則\無節(jié)律\粗大的動(dòng)作,不能隨意控制舞蹈樣動(dòng)作:轉(zhuǎn)頸\聳肩\手指間斷性屈伸(擠牛奶樣抓握)\擺手\伸臂&扮鬼臉動(dòng)作等伴肢體張力低小舞蹈病\Huntington舞蹈病,藥物誘發(fā)舞蹈癥,如神經(jīng)安定劑(酚噻嗪類\氟哌啶醇)3.舞蹈癥(chorea)不自主運(yùn)動(dòng)-臨床癥狀4.手足徐動(dòng)癥(athetosis)

不自主運(yùn)動(dòng)-臨床癥狀肢體遠(yuǎn)端游走性肌張力增高或減低動(dòng)作,如蚯蚓樣爬行或扭轉(zhuǎn)樣蠕動(dòng)Huntington,Wilson,Hallervorden-Spatz,肝性腦病手足徐動(dòng)5.偏身投擲運(yùn)動(dòng)(hemiballismus)不自主運(yùn)動(dòng)-臨床癥狀肢體近端粗大無規(guī)律投擲樣運(yùn)動(dòng)對側(cè)丘腦底核及聯(lián)系的蒼白球外側(cè)部病變(梗塞\出血)局限性肌張力障礙－軀干及四肢發(fā)生的不自主的扭曲運(yùn)動(dòng)。頸肌痙攣性收縮,使頭部緩慢不自主扭曲&轉(zhuǎn)動(dòng)異常肌收縮引起緩慢扭轉(zhuǎn)樣不自主運(yùn)動(dòng)或姿勢異常扭轉(zhuǎn)痙攣及痙攣性斜頸肌強(qiáng)直(rigidity)鉛管樣強(qiáng)直(lead-piperigidity)

帕金森病患者伸肌與屈肌張力均增高,向各方向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力相同齒輪樣強(qiáng)直(cogwheelrigidity)

肌張力增高伴震顫與折刀樣肌張力增高(錐體系病變)不同不自主運(yùn)動(dòng)-臨床癥狀鉛管樣強(qiáng)直感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查

感覺系統(tǒng)檢查主觀強(qiáng),易產(chǎn)生誤差患者閉目,檢查者耐心細(xì)致,患者充分配合:

左右&近遠(yuǎn)端對比自感覺缺失部查向正常部位自肢體遠(yuǎn)端查向近端必要時(shí)重復(fù)檢查避免暗示性提問①痛覺檢查:大頭針輕刺皮膚②觸覺:棉簽或軟紙片輕觸皮膚③溫度覺:冷水(0?~10?C)&熱水(40?~50?C)

玻璃試管分別接觸皮膚,辨別冷\熱覺如痛\觸覺無改變,一般可不必查溫度覺如有感覺障礙,應(yīng)記錄部位&范圍感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查1.淺感覺①運(yùn)動(dòng)覺患者閉目,檢查者用手指輕夾住患者手指或足趾側(cè)上下移動(dòng)5?左右讓患者辨別“向上”\“向下”感覺不明顯,可加大活動(dòng)幅度或測試較大關(guān)節(jié)感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查2.深感覺②位置覺患者閉目,檢查者將其肢體擺成某一姿勢請患者描述該姿勢或用對側(cè)肢體模仿感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查2.深感覺③振動(dòng)覺將C128Hz振動(dòng)音叉柄置于骨隆起處(手指\橈尺骨莖突\鷹嘴\鎖骨\足趾\內(nèi)外踝\脛骨\膝

\髂前上棘\肋骨)

詢問有無振動(dòng)感\(zhòng)持續(xù)時(shí)間,

兩側(cè)對比感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查2.深感覺①定位覺患者閉目,用手指或棉簽輕觸病人皮膚讓其指出受觸部位感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺②兩點(diǎn)辨別覺患者閉目,用分開一定距離鈍雙腳規(guī)接觸皮膚如感覺為兩點(diǎn),再縮小間距,直至感覺為一點(diǎn)為止正常值:指尖:2~4mm,手背:2~3cm,

軀干:6~7cm感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺③圖形覺患者閉目,用鈍針在皮膚上畫出簡單圖形(三角形\圓形)或1,2,3等數(shù)字讓患者辨出,雙側(cè)對照圖形覺感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺④實(shí)體覺患者閉目,令用單手觸摸常用物品

(鑰匙\鈕扣\鋼筆\硬幣),說出物品形狀\名稱,兩手比較鋼筆

實(shí)體覺感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺感覺障礙-臨床表現(xiàn)感覺障礙臨床表現(xiàn)多樣,病變部位不同臨床表現(xiàn)各異

(圖2-20)反射(reflex)檢查反射中心C5~6(肌皮神經(jīng)傳導(dǎo))

肘部屈曲成直角檢查者左拇指(坐位)或左中指(臥位)置于患者肘部肱二頭肌腱上,右手叩擊左指甲→屈肘1.深反射(1)肱二頭肌反射(bicepsreflex)

反射中心C6~7,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)患者上臂外展,肘部半屈,檢查者托持其上臂,用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱→前臂伸展反射(reflex)檢查1.深反射(2)肱三頭肌反射(tricepsreflex)

反射中心C5~6,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)患者前臂半屈半旋前位,檢查時(shí)叩擊橈骨下端,

反射為肱橈肌收縮→肘部屈曲&前臂旋前反射(reflex)檢查1.深反射(3)橈反射反射(reflex)檢查1.深反射(4)膝反射(kneejerk)

反射中心L2~4,經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)患者取坐位,小腿完全松弛下垂,與大腿成直角臥位:用左手托起雙膝關(guān)節(jié),使