2026年健康險(xiǎn)綜合案例分析試題含答案一、案例分析題（共5題，每題20分，總計(jì)100分）背景材料：某沿海城市（A市）近年來(lái)人口老齡化加劇，居民健康意識(shí)提升，但商業(yè)健康險(xiǎn)滲透率仍低于全國(guó)平均水平。2025年，A市一家大型保險(xiǎn)公司（B公司）推出“銀發(fā)安康”高端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，主打老年人專(zhuān)屬健康管理服務(wù)。然而，產(chǎn)品上線后面臨投保率低、理賠糾紛多、服務(wù)成本高等問(wèn)題。公司管理層委托第三方咨詢(xún)機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合分析，并提出優(yōu)化方案。問(wèn)題：1.分析B公司“銀發(fā)安康”產(chǎn)品投保率低的原因，并提出至少3條針對(duì)性建議。（10分）2.結(jié)合A市老齡化特征，解釋理賠糾紛頻發(fā)的主要原因，并設(shè)計(jì)1項(xiàng)糾紛預(yù)防機(jī)制。（10分）3.針對(duì)服務(wù)成本過(guò)高問(wèn)題，提出2種成本控制策略，并說(shuō)明其可行性。（10分）4.若要提升產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力，B公司應(yīng)如何設(shè)計(jì)差異化健康管理服務(wù)？（10分）5.結(jié)合A市醫(yī)療資源分布，建議B公司優(yōu)化產(chǎn)品定價(jià)策略，并說(shuō)明依據(jù)。（10分）答案與解析1.B公司“銀發(fā)安康”產(chǎn)品投保率低的原因及建議（10分）原因分析：-產(chǎn)品認(rèn)知不足：老年人群體對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)了解有限，認(rèn)為社保已覆蓋基本需求，對(duì)高端醫(yī)療險(xiǎn)價(jià)值認(rèn)知模糊。-保費(fèi)壓力：高端醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)較高，超出部分老年人可支配收入，尤其與同類(lèi)產(chǎn)品性?xún)r(jià)比不突出。-投保門(mén)檻高：部分產(chǎn)品設(shè)置健康告知或核保要求，老年人因既往病史被拒保或加費(fèi)，導(dǎo)致參保意愿下降。-銷(xiāo)售渠道單一：主要依賴(lài)代理人銷(xiāo)售，老年人群體覆蓋不足，且對(duì)線上投保存在技術(shù)障礙。建議：-降低認(rèn)知門(mén)檻：通過(guò)社區(qū)講座、合作醫(yī)院推廣等形式，用通俗易懂案例講解產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)（如免賠額、住院墊付等）。-設(shè)計(jì)階梯化產(chǎn)品：推出不同保額版本，或與銀行合作提供分期繳費(fèi)方案，減輕短期經(jīng)濟(jì)壓力。-優(yōu)化核保流程：對(duì)老年人常見(jiàn)慢性病（如高血壓、糖尿?。┰O(shè)置更友好的核保標(biāo)準(zhǔn)，降低拒保率。-拓展銷(xiāo)售渠道：與老年大學(xué)、社區(qū)服務(wù)中心合作，或開(kāi)發(fā)簡(jiǎn)化版手機(jī)APP，支持子女代辦投保。2.A市理賠糾紛頻發(fā)的主要原因及預(yù)防機(jī)制（10分）原因分析：-理賠條款模糊：部分條款對(duì)“合理醫(yī)療費(fèi)用”界定不清，導(dǎo)致老年人因理解偏差引發(fā)爭(zhēng)議（如自費(fèi)藥報(bào)銷(xiāo)比例）。-就醫(yī)流程復(fù)雜：老年人對(duì)線上備案、電子憑證提交等操作不熟悉，導(dǎo)致理賠延誤或被拒。-醫(yī)院資源緊張：A市部分醫(yī)院存在“小病大醫(yī)”現(xiàn)象，過(guò)度檢查導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用虛高，引發(fā)理賠糾紛。糾紛預(yù)防機(jī)制：-條款透明化：用圖文+視頻形式解釋理賠細(xì)則，設(shè)置“理賠疑問(wèn)專(zhuān)線”，由專(zhuān)人解答老年人常見(jiàn)問(wèn)題。-簡(jiǎn)化理賠流程：開(kāi)發(fā)“一鍵備案”功能，支持家屬代操作；對(duì)老年人群體推行“綠色通道”，專(zhuān)人協(xié)助提交材料。-引入第三方審核：與醫(yī)院合作建立醫(yī)療費(fèi)用合理性評(píng)估機(jī)制，對(duì)異常賬單啟動(dòng)二次核查。3.成本控制策略及可行性（10分）策略一：合作醫(yī)院資源整合-措施：與A市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院簽訂分級(jí)合作協(xié)議，按服務(wù)量返傭，引導(dǎo)老年人優(yōu)先選擇性?xún)r(jià)比高的醫(yī)院。-可行性：老年人就醫(yī)習(xí)慣集中，通過(guò)醫(yī)院返點(diǎn)激勵(lì)，既能降低自費(fèi)比例，又能減少重復(fù)檢查成本。策略二：健康管理前置服務(wù)-措施：免費(fèi)提供慢性病線上管理工具（如用藥提醒、復(fù)診規(guī)劃），減少不必要的急診支出。-可行性：老年人對(duì)健康管理需求高，通過(guò)服務(wù)綁定提升續(xù)保率，長(zhǎng)期成本反降。4.差異化健康管理服務(wù)設(shè)計(jì)（10分）設(shè)計(jì)方向：-定制化體檢套餐：結(jié)合A市高發(fā)疾病（如沿海地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)高發(fā)），推出針對(duì)性篩查方案。-家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：為老年人配備專(zhuān)屬健康顧問(wèn)，提供遠(yuǎn)程問(wèn)診、用藥調(diào)整等個(gè)性化服務(wù)。-互助社群運(yùn)營(yíng)：建立老年人健康交流群，定期組織病友會(huì)、康復(fù)指導(dǎo)，增強(qiáng)產(chǎn)品粘性。5.產(chǎn)品定價(jià)策略?xún)?yōu)化及依據(jù)（10分）策略建議：-地域差異化定價(jià)：根據(jù)A市醫(yī)療資源分布，設(shè)定“核心城區(qū)保額上限更高”的梯度定價(jià)。-政策補(bǔ)貼聯(lián)動(dòng)：與政府合作推出“健康險(xiǎn)補(bǔ)貼計(jì)劃”，老年人購(gòu)買(mǎi)可享保費(fèi)折扣，提升市場(chǎng)接受度。依據(jù)：-A市三甲醫(yī)院集中，