-PAGE3-中華人民共和國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督文書衛(wèi)生許可申請(qǐng)書（公共場(chǎng)所單位新辦、延續(xù)）申請(qǐng)單位:佛山市衛(wèi)生旅館申請(qǐng)日期:2019年7月1日填表說明本表為公共場(chǎng)所單位申請(qǐng)新辦、復(fù)核、延續(xù)衛(wèi)生許可使用，可在市或區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所網(wǎng)站下載?！吧暾?qǐng)單位名稱”和“法人代表”應(yīng)與《企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)登記通知書》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》名稱一致；“單位地址”應(yīng)與房產(chǎn)證或租賃合同一致；“原衛(wèi)生許可證號(hào)”在新建辦理衛(wèi)生許可時(shí)不需填寫；“組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)”在衛(wèi)生許可延續(xù)時(shí)填寫?！缎l(wèi)生許可申請(qǐng)書》需按表內(nèi)欄目逐一填寫，帶“*”項(xiàng)目為必填項(xiàng)目，不得漏項(xiàng)缺項(xiàng)，如無該項(xiàng)目可用“無”表示?！缎l(wèi)生許可申請(qǐng)書》須保持整潔，不得折疊；用電腦打印或黑色鋼筆、黑色簽字筆填寫均可，字跡清楚，內(nèi)容準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效并加蓋申請(qǐng)單位公章或由單位負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。主要指標(biāo)解釋說明：從業(yè)人員數(shù)：指從事與本申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目相關(guān)的，直接為顧客提供服務(wù)的人員數(shù)。從業(yè)人員數(shù)≤職工總數(shù)。持健康合格證明人數(shù)：填報(bào)從業(yè)人員中持有效健康合格證明的人員數(shù)。持健康合格證明人數(shù)≤從業(yè)人員數(shù)。（3）營(yíng)業(yè)面積：填報(bào)衛(wèi)生許可證上載明的“許可范圍”所屬的行業(yè)類別相關(guān)的使用面積，包括營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助用房。申請(qǐng)單位*佛山市衛(wèi)生旅館單位地址*佛山市禪城區(qū)影蔭路3號(hào)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)*□國(guó)有全資█集體全資□股份合作□有限責(zé)任（公司）□股份有限（公司）□私有□其他內(nèi)資□內(nèi)地與港澳臺(tái)合資□內(nèi)地與港澳臺(tái)合作□中外合資□中外合作□外資□個(gè)體工商戶□其他法人代表*張三法身份證號(hào)碼*123456789單位負(fù)責(zé)人*李四單位負(fù)責(zé)人身份證號(hào)碼*123456789聯(lián)系人*李四聯(lián)系人電話工總數(shù)*10從業(yè)人員數(shù)*10持健康合格證明人數(shù)*10建筑面積*10000營(yíng)業(yè)面積（㎡）*10000統(tǒng)一社會(huì)信用代碼*（注冊(cè)號(hào)、組織機(jī)構(gòu)代碼）97845623258133申請(qǐng)?jiān)S可類型*█首次申辦衛(wèi)生許可□衛(wèi)生許可延續(xù)原衛(wèi)生許可證號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目*主營(yíng)項(xiàng)目：（只能勾選一個(gè)項(xiàng)目）住宿場(chǎng)所：□賓館□旅店□招待所□酒店□度假村█旅館□集團(tuán)酒店式公寓購物場(chǎng)所：□書店□商場(chǎng)□超市沐浴場(chǎng)所：□桑拿□浴室□足浴□溫泉浴□SPA休閑中心□洗浴中心文化娛樂場(chǎng)所：□影劇院□錄像廳□游藝廳（室）□歌舞廳□音樂廳□卡拉OK公共交通等候場(chǎng)所：□候船室□候車（含地鐵）室美容美發(fā)場(chǎng)所：□理發(fā)店□美容店（不含醫(yī)療美容）□理發(fā)店（不含燙染）文化交流場(chǎng)所：□展覽館□博物館□美術(shù)館□圖書室體育場(chǎng)所：□游泳場(chǎng)□游泳館兼營(yíng)項(xiàng)目：（可勾選多個(gè)項(xiàng)目）住宿場(chǎng)所：□賓館□旅店□招待所□酒店□度假村█旅館□集團(tuán)酒店式公寓購物場(chǎng)所：□書店□商場(chǎng)□超市沐浴場(chǎng)所：□桑拿□浴室□足浴□溫泉浴□SPA休閑中心□洗浴中心文化娛樂場(chǎng)所：□影劇院□錄像廳□游藝廳（室）□歌舞廳□音樂廳□卡拉OK公共交通等候場(chǎng)所：□候船室□候車（含地鐵）室美容美發(fā)場(chǎng)所：□理發(fā)店□美容店（不含醫(yī)療美容）□理發(fā)店（不含燙染）文化交流場(chǎng)所：□展覽館□博物館□美術(shù)館□圖書室體育場(chǎng)所：□游泳場(chǎng)□游泳館申請(qǐng)單位保證書本單位填報(bào)內(nèi)容及提供的申請(qǐng)資料均真實(shí)、可靠。如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。法定代表人/負(fù)責(zé)人簽字（申請(qǐng)單位蓋章）：張三2019年7月1日申報(bào)材料編號(hào)材料名稱頁數(shù)一、首次申辦衛(wèi)生許可證

□1.衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表（）

□2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照(沒有營(yíng)業(yè)執(zhí)照的，可提供企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書，非企業(yè)組織提供組織機(jī)構(gòu)代碼證)（）

□3法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明材料（）

□4.公共場(chǎng)所地址方位示意圖（）

□5.公共場(chǎng)所地址方位平面圖（）

□6.衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（）

□7.一年內(nèi)的衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告(50個(gè)房間以上的住宿場(chǎng)所、游泳場(chǎng)所需提供，簽署告知承諾書時(shí)無法及時(shí)提交檢測(cè)報(bào)告的，應(yīng)當(dāng)在行政審批機(jī)關(guān)進(jìn)行回訪檢查前提交)（）□8.集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告(使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的提供,簽署告知承諾書時(shí)無法及時(shí)提交檢測(cè)報(bào)告的，應(yīng)當(dāng)在行政審批機(jī)關(guān)進(jìn)行回訪檢查前提交)（）

□9.從業(yè)人員的名單（簽署告知承諾書時(shí)無法及時(shí)提的，應(yīng)當(dāng)在行政審批機(jī)關(guān)進(jìn)行回訪檢查前提交）（）

□10.從業(yè)人員健康合格證明(驗(yàn)原件，交復(fù)印件；簽署告知承諾書時(shí)無法及時(shí)提交的，應(yīng)當(dāng)在行政審批機(jī)關(guān)進(jìn)行回訪檢查前提交）（）

□11.公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度（包括衛(wèi)生管理小組職責(zé)和人員名單）（）

□12.辦理人身份證明（委托代辦的提交）（）

□13.辦理人受申請(qǐng)單位或法人委托的書面證明材料（委托代辦的提交）（）□14.公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可告知承諾書()二、衛(wèi)生許可證延續(xù)

□1.衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表（）

□2.一年內(nèi)的衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告(50個(gè)房間以上的住宿場(chǎng)所、游泳場(chǎng)所需提供，簽署告知承諾書時(shí)無法及時(shí)提交檢測(cè)報(bào)告的，應(yīng)當(dāng)在行政審批機(jī)關(guān)進(jìn)行回訪檢查前提交)（）

□3.集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告(使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的提供,簽署告知承諾書時(shí)無法及時(shí)提交檢測(cè)報(bào)告的，應(yīng)當(dāng)在行政審批機(jī)關(guān)進(jìn)行回訪檢查前提交)（）

□4.衛(wèi)生許可證（）

□5營(yíng)業(yè)執(zhí)照（無法提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照的，非企業(yè)組織提供組織機(jī)構(gòu)代碼證（）

□6.從業(yè)人員名單（簽署告知承諾書時(shí)無法及時(shí)提交的，應(yīng)當(dāng)在行政審批機(jī)關(guān)進(jìn)行回訪檢查前提交）（）

□7.從業(yè)人員健康合格證明（簽署告知承諾書時(shí)無法及時(shí)提交的，應(yīng)當(dāng)在行政審批機(jī)關(guān)進(jìn)行回訪檢查前提交）（）□8.公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可告知承諾書()

□9.辦理人受申請(qǐng)單位或法人委托的書面證明材料（委托代辦的提交）（）

□10.辦理人身份證明（驗(yàn)原件，交復(fù)印件，委托代辦的提交）（）□11.法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明材料（驗(yàn)原件，交復(fù)印件,法人委托代辦的提交）（）衛(wèi)生設(shè)施：1．集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)：有□無□，2．飲用水：集中式供水（市政供水□自建設(shè)施供水□分質(zhì)供水□）二次供水□分散式供水□3.通風(fēng)系統(tǒng)設(shè)計(jì)方案中場(chǎng)所可接待人數(shù)的最大值人。4、功能間（如沒有該項(xiàng)請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”）：洗消間（）間布草房（）間燙染間（）間回收間（）間員工更衣室（）間水果間（）間洗衣房（）間倉庫（）間公共衛(wèi)生間（）間清掃工具存放間（）間5.洗滌消毒設(shè)施和設(shè)備：洗消池（）個(gè)消毒柜（）個(gè)清掃工具（）套以下為審查審批部門填寫窗口受理人員經(jīng)辦意見：簽名：年月日局審批意見： 簽名：年月日發(fā)出文書：發(fā)出《衛(wèi)生許可證》編號(hào)：粵衛(wèi)證字【