養(yǎng)老院老人健康信息管理規(guī)范制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》等相關(guān)國(guó)家法律法規(guī)，參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范》（GB/T36953-2018）及集團(tuán)母公司《企業(yè)內(nèi)部控制管理綱要》制定。同時(shí)，為有效防控養(yǎng)老院老人健康信息管理中的專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范業(yè)務(wù)操作流程，保障老人信息安全，特制定本規(guī)范。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，覆蓋養(yǎng)老院老人健康信息的采集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、銷毀等全生命周期管理，以及涉及健康信息的各類業(yè)務(wù)場(chǎng)景，包括但不限于醫(yī)療評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃制定、服務(wù)記錄管理、家屬溝通等。第三條本制度下列術(shù)語(yǔ)含義：（一）“XX專項(xiàng)管理”指圍繞養(yǎng)老院老人健康信息管理，通過(guò)制度、流程、技術(shù)及組織保障，實(shí)現(xiàn)信息合規(guī)、安全、高效應(yīng)用的管理活動(dòng)。（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”指因健康信息管理不當(dāng)可能引發(fā)的法律責(zé)任、聲譽(yù)損害、系統(tǒng)故障或數(shù)據(jù)泄露等潛在危害。（三）“XX合規(guī)”指健康信息管理活動(dòng)嚴(yán)格遵循法律法規(guī)、行業(yè)準(zhǔn)則及本制度要求，確保合法合規(guī)。第四條XX專項(xiàng)管理應(yīng)遵循“全面覆蓋、責(zé)任到人、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向、持續(xù)改進(jìn)”的核心原則：（一）全面覆蓋：確保所有健康信息管理環(huán)節(jié)納入制度管控范圍，不留死角。（二）責(zé)任到人：明確各層級(jí)、各部門、各崗位的專項(xiàng)管理職責(zé)，確?？勺匪?。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，優(yōu)先配置資源，強(qiáng)化防控措施。（四）持續(xù)改進(jìn)：定期評(píng)估管理效果，動(dòng)態(tài)優(yōu)化制度流程與技術(shù)手段。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為本單位XX專項(xiàng)管理第一責(zé)任人，對(duì)專項(xiàng)管理工作的最終成效負(fù)總責(zé)；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)、監(jiān)督考核及應(yīng)急處置。第六條設(shè)立XX專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)、各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及法律合規(guī)部門代表組成，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)XX專項(xiàng)管理工作，負(fù)責(zé)重大事項(xiàng)決策審批及監(jiān)督評(píng)價(jià)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，掛靠在[牽頭部門名稱]，負(fù)責(zé)日常事務(wù)。第七條各類主體職責(zé)劃分如下：（一）牽頭部門（[牽頭部門名稱]）：負(fù)責(zé)XX專項(xiàng)管理制度建設(shè)與修訂，組織開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估，監(jiān)督考核各部門落實(shí)情況，統(tǒng)籌培訓(xùn)宣貫及信息化建設(shè)。（二）專責(zé)部門（法律合規(guī)部、信息科技部）：分別負(fù)責(zé)XX專項(xiàng)管理的合規(guī)審核與風(fēng)險(xiǎn)處置，以及信息系統(tǒng)建設(shè)與安全保障。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位（各養(yǎng)老院及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)）：負(fù)責(zé)本領(lǐng)域XX專項(xiàng)管理要求的具體落實(shí)，開展日常風(fēng)險(xiǎn)防控，確保健康信息管理符合制度規(guī)定。第八條基層執(zhí)行崗（如護(hù)理員、醫(yī)生、記錄員）應(yīng)履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）嚴(yán)格遵守健康信息采集、存儲(chǔ)、使用等操作規(guī)范，杜絕非法獲取或傳播信息。（二）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個(gè)人在XX專項(xiàng)管理中的法律責(zé)任。（三）發(fā)現(xiàn)XX風(fēng)險(xiǎn)線索或違規(guī)行為時(shí)，及時(shí)向直屬上級(jí)或XX專項(xiàng)管理辦公室報(bào)告。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條健康信息采集規(guī)范：（一）采集范圍：僅限于服務(wù)必需的健康信息，如生命體征、病歷記錄、過(guò)敏史、特殊需求等，嚴(yán)禁過(guò)度采集非必要信息。（二）采集方式：通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化電子表單或紙質(zhì)單據(jù)進(jìn)行，確保信息準(zhǔn)確、完整。（三）知情同意：采集敏感信息前必須取得老人本人或家屬的書面授權(quán)，并留存記錄。第十條健康信息存儲(chǔ)管理：（一）存儲(chǔ)介質(zhì)：優(yōu)先采用加密存儲(chǔ)，紙質(zhì)檔案應(yīng)存放于專用保密柜，電子數(shù)據(jù)需符合信息安全等級(jí)保護(hù)要求。（二）存儲(chǔ)期限：遵循“最少留存”原則，一般信息保存期限不少于三年，特殊病例（如重大疾?。?yīng)長(zhǎng)期保存并注明。（三）訪問(wèn)權(quán)限：僅授權(quán)醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理管理人員及必要第三方（如合作醫(yī)院）訪問(wèn)，需記錄訪問(wèn)日志。第十一條健康信息使用與傳輸規(guī)范：（一）用途限制：僅用于養(yǎng)老照護(hù)、醫(yī)療救治、服務(wù)評(píng)估等合法目的，嚴(yán)禁用于商業(yè)營(yíng)銷或與其他業(yè)務(wù)混淆。（二）傳輸要求：通過(guò)加密通道傳輸，禁止通過(guò)公共網(wǎng)絡(luò)或即時(shí)通訊工具傳輸健康信息。（三）家屬溝通：向家屬提供信息時(shí)，需核實(shí)身份，并經(jīng)老人本人授權(quán)或同意。第十二條健康信息銷毀管理：（一）銷毀條件：達(dá)到存儲(chǔ)期限、信息作廢或老人離院時(shí)，應(yīng)及時(shí)銷毀。（二）銷毀方式：紙質(zhì)檔案需物理銷毀并留存銷毀記錄；電子數(shù)據(jù)需通過(guò)專業(yè)工具徹底清除，確保不可恢復(fù)。（三）監(jiān)督審核：銷毀操作需由兩名以上員工核對(duì)確認(rèn)，并經(jīng)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。第十三條禁止性行為：（一）嚴(yán)禁非法獲取、篡改、泄露老人健康信息，包括但不限于截屏、拍照、外傳等行為。（二）嚴(yán)禁利用健康信息謀取私利，如暗示家屬提供額外費(fèi)用以獲取更好照護(hù)。（三）嚴(yán)禁將老人健康信息用于培訓(xùn)、考核或非授權(quán)第三方合作。第十四條專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控重點(diǎn)：（一）數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)：通過(guò)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)邊界防護(hù)、數(shù)據(jù)加密、權(quán)限管控等手段預(yù)防。（二）操作失誤風(fēng)險(xiǎn)：開展崗前培訓(xùn)，規(guī)范操作流程，實(shí)行雙人復(fù)核機(jī)制。（三）合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)：定期開展合規(guī)審查，確保所有操作符合法律法規(guī)要求。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十五條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）牽頭部門每年至少組織一次制度評(píng)估，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整、風(fēng)險(xiǎn)事件等及時(shí)修訂。（二）法律合規(guī)部門負(fù)責(zé)跟蹤國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)更新，提出修訂建議。第十六條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）各養(yǎng)老院每月開展XX風(fēng)險(xiǎn)排查，形成風(fēng)險(xiǎn)清單并報(bào)送XX專項(xiàng)管理辦公室。（二）專責(zé)部門每季度對(duì)風(fēng)險(xiǎn)清單進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，發(fā)布預(yù)警通知并指導(dǎo)整改。第十七條合規(guī)審查機(jī)制：（一）將XX專項(xiàng)管理審查嵌入業(yè)務(wù)流程：1.新入院老人健康信息采集前需經(jīng)合規(guī)審核；2.信息系統(tǒng)開發(fā)上線前需通過(guò)安全合規(guī)驗(yàn)收；3.涉及健康信息的合作項(xiàng)目需簽訂合規(guī)協(xié)議。（二）實(shí)行“未經(jīng)審查不得實(shí)施”原則，違規(guī)操作需立即中止并嚴(yán)肅處理。第十八條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：由業(yè)務(wù)部門/下屬單位自行處置，上報(bào)XX專項(xiàng)管理辦公室備案。（二）重大風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)?dòng)應(yīng)急預(yù)案，由XX專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)處置，必要時(shí)上報(bào)公司主要負(fù)責(zé)人。（三）責(zé)任協(xié)同：明確風(fēng)險(xiǎn)處置中的牽頭部門、協(xié)同部門及責(zé)任人員，確?？焖夙憫?yīng)。第十九條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)：1.未經(jīng)授權(quán)訪問(wèn)健康信息，處X萬(wàn)元以下罰款，情節(jié)嚴(yán)重者解除勞動(dòng)合同；2.導(dǎo)致信息泄露，根據(jù)影響程度處以X萬(wàn)元以上X萬(wàn)元罰款，并追究管理責(zé)任；3.制度落實(shí)不到位，取消部門年度評(píng)優(yōu)資格。（二）聯(lián)動(dòng)考核：將XX專項(xiàng)合規(guī)情況納入績(jī)效考核，與工資、晉升掛鉤。第二十條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年組織一次XX專項(xiàng)管理體系有效性評(píng)估，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式收集反饋。（二）評(píng)估結(jié)果用于優(yōu)化制度流程、調(diào)整資源配置，并形成改進(jìn)報(bào)告存檔。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十一條組織保障：（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部需定期聽取XX專項(xiàng)管理工作匯報(bào)，親自研究解決重大問(wèn)題。（二）XX專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開一次會(huì)議，審議制度執(zhí)行情況及風(fēng)險(xiǎn)處置方案。第二十二條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將XX專項(xiàng)合規(guī)情況納入部門年度考核指標(biāo)，占比不低于X%。（二）設(shè)立專項(xiàng)管理進(jìn)步獎(jiǎng)，對(duì)在XX風(fēng)險(xiǎn)防控、制度創(chuàng)新等方面表現(xiàn)突出的集體或個(gè)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。第二十三條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層培訓(xùn)：每年不少于X小時(shí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)合規(guī)履職、風(fēng)險(xiǎn)管控等內(nèi)容。（二）一線員工培訓(xùn)：每月不少于X小時(shí)，采用案例教學(xué)、實(shí)操演練等方式，確保掌握操作規(guī)范。（三）定期發(fā)布XX專項(xiàng)管理通訊，通報(bào)制度動(dòng)態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)案例及優(yōu)秀實(shí)踐。第二十四條信息化支撐：（一）建設(shè)XX專項(xiàng)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)健康信息電子化、流程自動(dòng)化。（二）部署數(shù)據(jù)加密、訪問(wèn)控制等安全功能，確保系統(tǒng)符合信息安全等級(jí)保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。（三）通過(guò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控異常操作，自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警提示。第二十五條文化建設(shè)：（一）編制《XX專項(xiàng)合規(guī)手冊(cè)》，涵蓋制度要點(diǎn)、操作指南、案例警示等內(nèi)容，人手一冊(cè)。（二）組織全員簽訂XX專項(xiàng)合規(guī)承諾書，明確個(gè)人責(zé)任與后果。（三）設(shè)立合規(guī)文化宣傳欄，定期更新合規(guī)理念、制度知識(shí)。第二十六條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：發(fā)生XX風(fēng)險(xiǎn)事件后X小時(shí)內(nèi)上報(bào)，內(nèi)容包括事件經(jīng)過(guò)、處置措施、整改計(jì)劃。（二）年度管理報(bào)告：每年X月前提交XX專項(xiàng)管理年度報(bào)告，涵蓋工作成效、問(wèn)題分