醫(yī)美項(xiàng)目服務(wù)協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)模板合同編號(hào)：_________甲方（服務(wù)提供方）：名稱：___________________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：_________________地址：___________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：_______________聯(lián)系電話：_______________________乙方（接受服務(wù)方）：姓名：___________________________身份證號(hào)碼：_____________________聯(lián)系電話：_______________________聯(lián)系地址：_______________________鑒于：甲方系依法設(shè)立并合法存續(xù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備提供醫(yī)療美容服務(wù)的資質(zhì)，持有有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，診療科目包含醫(yī)療美容科；乙方自愿接受甲方提供的醫(yī)療美容服務(wù)，甲方已就相關(guān)服務(wù)內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)向乙方履行告知義務(wù)，乙方已充分知情并自愿接受服務(wù)；雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本協(xié)議，以資共同遵守。第一條服務(wù)內(nèi)容1.1甲方根據(jù)乙方的需求，為乙方提供以下醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目（可附清單）：□注射類項(xiàng)目（如：肉毒素除皺、玻尿酸填充等）□激光/光療類項(xiàng)目（如：激光脫毛、光子嫩膚、皮秒祛斑等）□手術(shù)類項(xiàng)目（如：雙眼皮成形術(shù)、隆鼻術(shù)、吸脂術(shù)等）□皮膚管理類項(xiàng)目（如：水光針、中胚層療法等）□其他：________________________1.2具體服務(wù)項(xiàng)目、治療部位、使用產(chǎn)品品牌及規(guī)格、預(yù)期效果、治療次數(shù)、治療周期等詳見本協(xié)議附件一《醫(yī)美服務(wù)項(xiàng)目明細(xì)表》，該附件為本協(xié)議不可分割的組成部分。1.3甲方承諾所提供的服務(wù)項(xiàng)目均在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)范圍內(nèi)開展，所使用藥品、醫(yī)療器械、耗材均符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理局相關(guān)規(guī)定，并具備合法注冊(cè)證或備案憑證。第二條服務(wù)時(shí)間與地點(diǎn)2.1服務(wù)時(shí)間：自______年____月____日起至______年____月____日止，具體每次治療時(shí)間由雙方另行預(yù)約確認(rèn)。2.2服務(wù)地點(diǎn)：___________________________（甲方注冊(cè)執(zhí)業(yè)地址或經(jīng)批準(zhǔn)的分支機(jī)構(gòu)地址）。第三條費(fèi)用及支付方式3.1本次服務(wù)總費(fèi)用為人民幣（大寫）：___________________________（￥________元）。3.2費(fèi)用包括：診療費(fèi)、材料費(fèi)、麻醉費(fèi)（如適用）、術(shù)后護(hù)理用品費(fèi)等，不包含術(shù)后復(fù)查費(fèi)或額外治療項(xiàng)目費(fèi)用。3.3支付方式：□一次性支付：乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日支付全部費(fèi)用；□分期支付：首期款￥元于簽約時(shí)支付，余款于（時(shí)間/節(jié)點(diǎn)）前付清。3.4甲方應(yīng)向乙方出具合法有效的發(fā)票或收費(fèi)憑證。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)要求乙方如實(shí)提供健康狀況、過(guò)敏史、既往病史等信息；（2）應(yīng)由具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員為乙方提供服務(wù)；（3）應(yīng)向乙方充分告知服務(wù)內(nèi)容、操作流程、可能風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥等，并取得乙方書面知情同意；（4）應(yīng)妥善保管乙方病歷資料，保存期限不少于15年；（5）對(duì)乙方的個(gè)人信息及診療信息負(fù)有保密義務(wù)，非經(jīng)乙方同意或法律規(guī)定不得泄露。4.2乙方權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)了解服務(wù)項(xiàng)目的詳細(xì)信息、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)及所用產(chǎn)品信息；（2）有權(quán)自主決定是否接受服務(wù)，并可隨時(shí)終止服務(wù)；（3）應(yīng)如實(shí)告知自身健康狀況、藥物過(guò)敏史、正在服用的藥物等信息；（4）應(yīng)遵守甲方的診療安排，配合治療及術(shù)后護(hù)理要求；（5）不得擅自使用非甲方提供的藥品或產(chǎn)品進(jìn)行后續(xù)護(hù)理。第五條風(fēng)險(xiǎn)告知與知情同意5.1甲方已向乙方明確說(shuō)明醫(yī)療美容服務(wù)存在個(gè)體差異性，實(shí)際效果可能與預(yù)期存在偏差，且存在感染、過(guò)敏、神經(jīng)損傷、瘢痕、色素沉著等潛在風(fēng)險(xiǎn)。5.2乙方確認(rèn)已閱讀《醫(yī)療美容服務(wù)知情同意書》（作為本協(xié)議附件二），充分理解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并自愿承擔(dān)相應(yīng)后果。5.3乙方承諾不存在凝血功能障礙、自身免疫性疾病、妊娠期等禁忌癥，否則應(yīng)立即告知甲方。第六條術(shù)后護(hù)理與復(fù)查6.1甲方應(yīng)提供書面術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，乙方應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。6.2乙方應(yīng)按甲方建議時(shí)間進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查費(fèi)用如產(chǎn)生，按實(shí)際發(fā)生另行結(jié)算。6.3若出現(xiàn)異常反應(yīng)（如紅腫、疼痛、感染等），乙方應(yīng)立即聯(lián)系甲方或前往正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第七條保密條款7.1雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私、診療信息等承擔(dān)保密義務(wù)。7.2未經(jīng)乙方書面同意，甲方不得將乙方的肖像、診療前后照片用于廣告宣傳、學(xué)術(shù)交流等用途。第八條違約責(zé)任8.1甲方未按規(guī)范提供服務(wù)，或使用不合格產(chǎn)品，造成乙方人身?yè)p害的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，包括醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等。8.2乙方提供虛假健康信息或未遵醫(yī)囑導(dǎo)致不良后果的，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。8.3任何一方違反保密義務(wù)，造成對(duì)方損失的，應(yīng)依法賠償。第九條協(xié)議的變更與解除9.1經(jīng)雙方協(xié)商一致，可書面變更或解除本協(xié)議。9.2乙方在服務(wù)開始前可單方解除協(xié)議，甲方扣除已發(fā)生合理費(fèi)用后退還剩余款項(xiàng)。9.3甲方因乙方存在醫(yī)學(xué)禁忌癥或健康風(fēng)險(xiǎn)，可中止或終止服務(wù)，并退還未發(fā)生服務(wù)的費(fèi)用。第十條爭(zhēng)議解決10.1本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方可向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十一條其他約定11.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。11.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。11.3附件為本協(xié)議組成部分：附件一：《醫(yī)美服務(wù)項(xiàng)目明細(xì)表》附件二：《醫(yī)療美容服務(wù)知情同意書》附件三：《術(shù)后護(hù)理須知》11.4未盡事宜，可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（以下無(wú)正文）甲方（蓋章）：法定代表人/授權(quán)代表（簽字）：_________日期：______年____月____日乙方（簽字）：日期：______年____月____日附：乙方身份證