急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）臨床病例分析報告一、病例介紹患者男性，56歲，因“持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛3小時，向左肩放射伴大汗、惡心”于2023年X月X日急診入院。既往有高血壓病史5年（血壓最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥）；吸煙史30年，每日吸煙約20支。入院查體：體溫36.5℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，全身皮膚濕冷；心界無擴大，心率95次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。二、檢查與診斷（一）輔助檢查1.心電圖（ECG）：入院即刻心電圖顯示V?~V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3~0.5mV，T波高尖，符合急性前壁心肌梗死特征。2.心肌損傷標(biāo)志物：入院時肌鈣蛋白I（cTnI）1.2ng/ml（參考值<0.04ng/ml）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（參考值<5U/L）；發(fā)病12小時后復(fù)查，cTnI升至8.5ng/ml，CK-MB升至120U/L，提示心肌進(jìn)行性損傷。3.心臟超聲：入院時提示左室前壁節(jié)段性運動減弱，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）55%；1周后復(fù)查，左室前壁運動幅度改善，LVEF升至58%。4.其他檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)未見異常；凝血功能（D-二聚體、PT、APTT）正常；血脂示總膽固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.6mmol/L。（二）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁，Killip分級Ⅰ級）；高血壓病2級（很高危）。2.鑒別診斷：不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間通常<20分鐘，cTnI多無升高，心電圖ST段壓低或短暫抬高。本病例胸痛持續(xù)3小時且cTnI顯著升高，可排除。主動脈夾層：胸痛常為撕裂樣、向背部放射，雙側(cè)肢體血壓差>20mmHg。本病例無背部放射痛、雙側(cè)血壓對稱，暫不考慮（急診CTA可進(jìn)一步鑒別）。肺栓塞：以呼吸困難、咯血、胸痛為主要表現(xiàn)，D-二聚體顯著升高。本病例無呼吸困難、咯血，D-二聚體正常，可排除（CTPA可確診）。三、治療過程（一）再灌注治療（急診PCI）患者入院至球囊擴張時間（Door-to-Balloon，D2B）為50分鐘（符合STEMI急診PCI時間要求：≤90分鐘）。術(shù)中經(jīng)橈動脈穿刺行冠脈造影，顯示左前降支（LAD）近段完全閉塞（TIMI血流0級），于閉塞處植入藥物洗脫支架1枚，術(shù)后LAD血流恢復(fù)至TIMI3級。（二）藥物治療1.抗血小板：入院時嚼服阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg；術(shù)后維持雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林100mg/d+替格瑞洛90mgbid），計劃持續(xù)12個月。2.抗凝：術(shù)后給予低分子肝素（依諾肝素）皮下注射（1mg/kg，q12h），持續(xù)7天。3.調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀20mgqn，目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L（或較基線下降≥50%）。4.改善心肌重構(gòu)：美托洛爾緩釋片23.75mgqd（根據(jù)心率、血壓調(diào)整，目標(biāo)心率55~60次/分）；依那普利5mgbid（根據(jù)血壓調(diào)整，目標(biāo)血壓<130/80mmHg）。5.對癥支持：靜脈注射嗎啡3mg緩解胸痛，奧美拉唑40mgiv預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。（三）療效觀察與隨訪術(shù)后2小時：胸痛明顯緩解，心電圖V?~V?導(dǎo)聯(lián)ST段回落>50%。術(shù)后1周：無胸悶、胸痛發(fā)作，心率62次/分，血壓125/75mmHg。出院后1個月：規(guī)律服藥，無不適；復(fù)查cTnI降至正常，LDL-C1.7mmol/L。四、討論與分析（一）病例特點與診療關(guān)鍵點本病例為典型STEMI，具有以下特點：1.危險因素明確：高血壓、長期大量吸煙加速冠脈粥樣硬化進(jìn)展，是發(fā)病的重要誘因。2.癥狀典型：胸骨后壓榨性疼痛伴放射痛、大汗，提示患者對癥狀的識別度較高，為早期就診爭取了時間。3.再灌注時機佳：D2B時間50分鐘，顯著縮短心肌缺血時間，減少心肌壞死范圍，為預(yù)后改善奠定基礎(chǔ)。（二）治療策略的合理性1.再灌注治療選擇：STEMI核心治療是快速恢復(fù)心肌再灌注。本病例發(fā)病3小時、無PCI禁忌證，直接PCI（再通率>90%）優(yōu)于靜脈溶栓（再通率50%~70%，出血風(fēng)險高）。2.藥物治療規(guī)范性：雙聯(lián)抗血小板降低支架內(nèi)血栓風(fēng)險；他汀類調(diào)脂、抗炎、穩(wěn)定斑塊；β受體阻滯劑和ACEI改善心肌重構(gòu)，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診療指南》推薦。（三）二級預(yù)防的重要性出院后需長期堅持“ABCDE方案”：A：抗血小板（阿司匹林/替格瑞洛）、ACEI/ARB；B：β受體阻滯劑、控制血壓；C：戒煙、調(diào)脂（LDL-C<1.8mmol/L）；D：低鹽低脂飲食、控制血糖（本病例無糖尿?。?；E：每周150分鐘中等強度運動、疾病知識教育（定期復(fù)診）。五、總結(jié)本病例通過早期診斷、快速再灌注（急診PCI）、規(guī)范藥物治療及二級預(yù)防，預(yù)后良好。臨床啟示：1.胸痛患者需快速評估，尤其是合并高血壓、吸煙等危險因素者，盡早完善心電圖、心肌標(biāo)志物檢查，避免誤診漏診。2.STEMI治療“時間窗”至關(guān)重要，醫(yī)院需建立“綠色通道”，優(yōu)化D2B時間，提高再灌注效率。3.二級預(yù)防是改善長期預(yù)后的關(guān)鍵，需加強患者教育，提高服藥依從性，定期隨訪調(diào)整方案。參考文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,等.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)[J].中華心血管病雜志,2019,47(10):766-783.[2]O'GaraPT,etal.2