適用范圍與應(yīng)用場(chǎng)景本標(biāo)準(zhǔn)化病歷記錄模板適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）的門診、住院、急診等醫(yī)療場(chǎng)景，覆蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等臨床科室。適用于首次就診、復(fù)診、住院病程記錄、出院小結(jié)等不同診療階段，旨在規(guī)范病歷書寫流程，保證醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、完整性和連續(xù)性，為臨床診療、科研教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量管理及法律依據(jù)提供標(biāo)準(zhǔn)化支持。標(biāo)準(zhǔn)化記錄流程與操作步驟一、患者基本信息采集核對(duì)身份信息：接診時(shí)核對(duì)患者有效證件號(hào)碼件（如證件號(hào)碼、醫(yī)?？ǎ涗浶彰?、性別、年齡（實(shí)足年齡，嬰幼兒需記錄月齡/日齡）、民族、證件號(hào)碼號(hào)（僅限住院或必要檢查時(shí)采集）、醫(yī)保類型（如職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）。登記聯(lián)系方式：記錄患者本人或家屬的聯(lián)系方式（保證暢通）、現(xiàn)住址（精確到街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)），緊急聯(lián)系人姓名*及電話。填寫就診類型：明確標(biāo)注“門診初診”“門診復(fù)診”“急診”“入院”“出院”等類型，并記錄就診日期、時(shí)間（急診需精確到分鐘）。二、主訴與現(xiàn)病史記錄主訴提煉：用1-5句話概括患者就診最主要的癥狀/體征及持續(xù)時(shí)間，要求簡(jiǎn)潔、明確。例如：“反復(fù)咳嗽3天，加重伴發(fā)熱1天”；“上腹部疼痛反復(fù)發(fā)作2年，再發(fā)4小時(shí)”。避免使用“體檢發(fā)覺(jué)”“復(fù)查”等非癥狀性表述（體檢異常需歸入現(xiàn)病史）?，F(xiàn)病史詳細(xì)記錄：按時(shí)間順序描述疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治經(jīng)過(guò)，需包含以下要素：起病情況：起病時(shí)間（具體到日期/時(shí)刻）、緩急（急性/亞急性/慢性）、可能誘因（如受涼、飲食不當(dāng)、情緒激動(dòng)等）；主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)（如脹痛、刺痛、燒灼痛）、程度（采用可視化評(píng)分法，如疼痛數(shù)字評(píng)分法NRS0-10分）、發(fā)作頻率（如持續(xù)性/陣發(fā)性）、持續(xù)時(shí)間、加重/緩解因素（如進(jìn)食后緩解、活動(dòng)后加重）；伴隨癥狀：與主要癥狀相關(guān)的其他癥狀（如咳嗽咳痰是否伴胸悶、發(fā)熱；腹痛是否伴惡心、嘔吐、腹瀉），需描述有無(wú)及變化情況；診治經(jīng)過(guò)：發(fā)病后是否在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，檢查結(jié)果（如血常規(guī)、影像報(bào)告）、用藥情況（藥物名稱、劑量、用法、療程及效果），需注明具體信息（如“自服‘布洛芬緩釋膠囊’0.3g，1次/天，2天，體溫未下降”）。三、既往史與個(gè)人史記錄既往史：系統(tǒng)詢問(wèn)并記錄患者過(guò)去的健康狀況，包括：疾病史：高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，傳染病史（如肝炎、結(jié)核等，需注明確診時(shí)間及治療情況），手術(shù)史（手術(shù)名稱、時(shí)間、醫(yī)院），外傷史（外傷原因、部位、處理情況），輸血史（輸血時(shí)間、成分、有無(wú)輸血反應(yīng)）；過(guò)敏史：明確記錄對(duì)藥物、食物、其他物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)（如“青霉素皮試陽(yáng)性，曾出現(xiàn)皮疹”），無(wú)過(guò)敏者需注明“無(wú)藥物及食物過(guò)敏史”；預(yù)防接種史：記錄重點(diǎn)疫苗（如乙肝、新冠疫苗）接種情況，未接種者需注明原因。個(gè)人史：出生及生長(zhǎng)發(fā)育史：嬰幼兒需記錄出生情況（順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)、有無(wú)窒息）、生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)（身高、體重）；職業(yè)與居住史：職業(yè)（如有毒有害物質(zhì)接觸需注明工種、年限）、近期居住地及旅行史（尤其傳染病流行地區(qū)）；生活習(xí)慣：吸煙史（年數(shù)×支/日）、飲酒史（種類、量、年限）、飲食習(xí)慣（如是否偏好高鹽、高脂飲食）。四、體格檢查記錄一般情況：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓，需標(biāo)注單位，如T36.5℃P次/分R18次/分BP130/85mmHg）、神志狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷）、發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀況（良好/中等/差）、體位（自主/被動(dòng)）、面容與表情（痛苦/安靜）。各系統(tǒng)檢查：按頭頸、胸腹、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等順序記錄，重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的陽(yáng)性體征及重要陰性體征（避免記錄“無(wú)特殊”等模糊表述），例如：頭頸部：鞏膜無(wú)黃染，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大；胸部：胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心率次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分；神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在（膝腱反射、巴賓斯基征等），病理反射未引出。五、輔助檢查與初步診斷輔助檢查：記錄已完成的檢查項(xiàng)目（包括院外檢查結(jié)果，需注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查日期），如實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)等）、影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI等）、心電圖、內(nèi)鏡檢查等，需注明具體結(jié)果（如“血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，NE%85%”；“胸部CT：右肺中葉斑片狀陰影”）。初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，列出1-3個(gè)可能的診斷，按可能性大小排序，診斷需規(guī)范使用醫(yī)學(xué)名詞（如“急性支氣管炎”“2型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩保?。難以明確診斷時(shí)，可寫“待查：XX原因待查”，并列出鑒別診斷方向。六、診療計(jì)劃與記錄簽名診療計(jì)劃：針對(duì)初步診斷制定具體方案，包括：檢查計(jì)劃：擬進(jìn)行的進(jìn)一步檢查（如“完善肝功能、腹部超聲”）；治療計(jì)劃：藥物（名稱、劑量、用法、療程，如“阿莫西林膠囊0.5gpotid7天”）、非藥物治療（如“休息、清淡飲食”“建議手術(shù)治療”）；健康教育：飲食指導(dǎo)、用藥注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間（如“1周后復(fù)診，監(jiān)測(cè)血糖”）。記錄簽名：醫(yī)師需在記錄末尾手寫簽名（或電子簽名），注明職稱（如“住院醫(yī)師”“主治醫(yī)師”）及記錄時(shí)間（年/月/日/時(shí)/分）。住院病歷需同時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)及簽名。病歷記錄標(biāo)準(zhǔn)化模板表格患者基本信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容項(xiàng)目?jī)?nèi)容姓名*性別□男□女年齡_____歲（或_____月/日齡）民族證件號(hào)碼號(hào)（住院/必填）________________________醫(yī)保類型□職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)?！踝再M(fèi)□其他____聯(lián)系方式_________________________________現(xiàn)住址_________________________________緊急聯(lián)系人姓名*：_______________________就診類型□門診初診□門診復(fù)診□急診□入院□出院就診日期____年__月__日就診時(shí)間____時(shí)__分（急診必填）主訴與現(xiàn)病史主訴（1-5句話概括主要癥狀及持續(xù)時(shí)間）現(xiàn)病史（按時(shí)間順序描述，包含起病、癥狀、診治經(jīng)過(guò)等）起病時(shí)間：____年__月__日__時(shí)起病情況：□急性□亞急性□慢性誘因（如有）：________________________主要癥狀：部位________性質(zhì)________程度（NRS評(píng)分：__分）發(fā)作頻率：□持續(xù)性□陣發(fā)性（每日_次）持續(xù)時(shí)間：_____加重/緩解因素：________________________伴隨癥狀：________________________（有無(wú)：□有□無(wú)，如有具體描述）診治經(jīng)過(guò)：________________________（包括其他醫(yī)院檢查、用藥、效果）既往史與個(gè)人史既往史慢性病史：________________________（如有，注明確診時(shí)間及治療）傳染病史：________________________（如肝炎、結(jié)核等）手術(shù)史：________________________（名稱、時(shí)間、醫(yī)院）外傷史：________________________（原因、部位、處理）輸血史：________________________（時(shí)間、成分、反應(yīng)）過(guò)敏史：□無(wú)□有（具體物質(zhì)及反應(yīng)：________________________）預(yù)防接種史：________________________（重點(diǎn)疫苗記錄）個(gè)人史職業(yè)：________________________（如有毒有害接觸注明）居住史/旅行史：________________________近1月是否到過(guò)疫區(qū)：□是□否吸煙史：□無(wú)□有（__年×__支/日）飲酒史：□無(wú)□有（年，兩/日，種類：__）體格檢查一般情況體溫：____℃脈搏：次/分呼吸：次/分血壓：/mmHg神志：□清醒□嗜睡□昏迷發(fā)育營(yíng)養(yǎng)：□良好□中等□差體位：□自主□被動(dòng)面容：□痛苦□安靜其他：________________________各系統(tǒng)檢查（重點(diǎn)記錄陽(yáng)性和重要陰性體征）頭頸部：________________________（如鞏膜、咽部、頸部、甲狀腺）胸部：________________________（肺、心臟聽(tīng)診，心界、雜音等）腹部：________________________（腹壁、壓痛、反跳痛、肝脾、腸鳴音）神經(jīng)系統(tǒng)：________________________（生理反射、病理反射）輔助檢查與初步診斷輔助檢查（注明檢查日期、機(jī)構(gòu)及結(jié)果摘要）1.___________________________________________________________2.___________________________________________________________3.___________________________________________________________初步診斷（按可能性大小排序，規(guī)范書寫）1.___________________________________________________________2.___________________________________________________________3.___________________________________________________________待查（如需）：________________________鑒別診斷方向：________________________診療計(jì)劃?rùn)z查計(jì)劃（擬進(jìn)一步檢查項(xiàng)目）1.___________________________________________________________2.___________________________________________________________治療計(jì)劃（藥物、非藥物治療）藥物：________________________（名稱、劑量、用法、療程）非藥物：________________________（如手術(shù)、理療、飲食指導(dǎo)）健康教育與復(fù)診計(jì)劃飲食/活動(dòng)建議：________________________用藥注意事項(xiàng)：________________________復(fù)診時(shí)間：____年_月日需攜帶資料：_____________________醫(yī)師簽名欄記錄醫(yī)師：_________職稱：_________簽名日期：____年__月__日__時(shí)__分上級(jí)醫(yī)師（住院必填）：_________職稱：_________簽名日期：_____________填寫規(guī)范與關(guān)鍵注意事項(xiàng)信息準(zhǔn)確性：患者基本信息、檢查數(shù)據(jù)、診斷名稱等需真實(shí)準(zhǔn)確，嚴(yán)禁虛構(gòu)或篡改；時(shí)間記錄需精確到日期/分鐘（尤其急診），避免使用“近日”“前天”等模糊表述。術(shù)語(yǔ)規(guī)范性：采用國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《疾病分類代碼》及《醫(yī)學(xué)名詞》標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范書寫，避免使用口語(yǔ)化、非專業(yè)表述（如“發(fā)燒”應(yīng)規(guī)范為“發(fā)熱”）。內(nèi)容完整性：主訴與現(xiàn)病史需邏輯連貫，既往史、過(guò)敏史等關(guān)鍵信息不得遺漏；體格檢查需全面，避免只記錄陽(yáng)性體征而忽略重要陰性體征（如“無(wú)肝掌、蜘蛛痣”）。隱私保護(hù)：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，病歷資料專人保管，嚴(yán)禁泄露患者身份信息、病情等；電子