肝性腦病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作手冊(cè)——規(guī)范護(hù)理操作，提升肝性腦病患者照護(hù)質(zhì)量一、引言肝性腦?。℉E）是肝硬化、肝衰竭等嚴(yán)重肝病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)為核心表現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)的規(guī)范性直接影響患者預(yù)后與生活質(zhì)量。本手冊(cè)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，梳理肝性腦病護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化流程，為臨床護(hù)理人員提供可操作、同質(zhì)化的照護(hù)指引。二、護(hù)理評(píng)估（一）風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估重點(diǎn)識(shí)別誘因：消化道出血、高蛋白飲食、感染、電解質(zhì)紊亂（低鉀/低鈉）、便秘、鎮(zhèn)靜藥物使用、大量放腹水等。詢(xún)問(wèn)患者近期飲食結(jié)構(gòu)（如蛋白攝入量、粗糙食物攝入）、用藥史（鎮(zhèn)靜藥、利尿劑）、排便頻率及性狀；監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、血壓、心率）、電解質(zhì)水平（血鉀、血鈉），排查感染（如肺部、腹腔感染）征象。（二）癥狀體征評(píng)估按肝性腦病分期（WestHaven標(biāo)準(zhǔn)）動(dòng)態(tài)觀(guān)察：0期（輕微型）：僅神經(jīng)心理測(cè)試（如數(shù)字連接試驗(yàn)）異常，無(wú)明顯臨床癥狀；Ⅰ期（前驅(qū)期）：性格改變（如淡漠/欣快）、睡眠倒錯(cuò)、撲翼樣震顫（輕）；Ⅱ期（昏迷前期）：意識(shí)障礙（嗜睡/譫妄）、行為異常（隨地便溺）、腱反射亢進(jìn)、撲翼樣震顫（明顯）；Ⅲ期（昏睡期）：昏睡狀態(tài)（可喚醒，答非所問(wèn)）、肌張力增高；Ⅳ期（昏迷期）：昏迷（不可喚醒）、腱反射消失/亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性。評(píng)估工具：采用Glasgow昏迷量表（GCS）量化意識(shí)狀態(tài)，結(jié)合肝性腦病分級(jí)量表動(dòng)態(tài)記錄病情變化。（三）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查評(píng)估血氨：升高提示氨中毒風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)降氨護(hù)理；肝功能：關(guān)注膽紅素、白蛋白、凝血功能，評(píng)估肝臟儲(chǔ)備能力；電解質(zhì)：低鉀/低鈉需及時(shí)糾正，避免誘發(fā)HE；腦電圖：特征性三相波提示HE活動(dòng)；頭顱影像學(xué)：排除腦血管意外、腦疝等并發(fā)癥。三、護(hù)理措施（一）環(huán)境與安全管理提供安靜、光線(xiàn)柔和的病房，減少聲光刺激（如避免突然開(kāi)關(guān)燈、大聲喧嘩）；昏迷/躁動(dòng)患者加床欄，必要時(shí)約束（需評(píng)估約束必要性，每2小時(shí)放松1次，觀(guān)察皮膚完整性）；床邊備開(kāi)口器、舌鉗，防止舌后墜或抽搐時(shí)咬傷。（二）飲食護(hù)理蛋白質(zhì)攝入：根據(jù)HE分期動(dòng)態(tài)調(diào)整：0~Ⅰ期：優(yōu)先選擇植物蛋白（如豆制品）或乳制品蛋白，每日0.8~1.2g/kg（支鏈氨基酸含量高，減少氨生成）；Ⅱ~Ⅳ期：暫停蛋白質(zhì)攝入，待意識(shí)改善后，從0.5g/kg逐步遞增（每周+0.25g/kg），優(yōu)先選擇雞蛋、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白。熱量與營(yíng)養(yǎng)：保證每日熱量≥1600kcal，以碳水化合物（葡萄糖、米湯）為主，補(bǔ)充維生素（B族、維生素C/K）；避免粗糙、刺激性食物（如堅(jiān)果、辣椒），防止消化道出血。（三）病情觀(guān)察意識(shí)狀態(tài)：每1~2小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分，記錄性格、行為變化（如淡漠→煩躁）；生命體征：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓（肝衰竭時(shí)易低血壓）、體溫（感染時(shí)升高，肝衰竭時(shí)可體溫不升）、呼吸（腦水腫時(shí)呼吸節(jié)律改變）；并發(fā)癥預(yù)警：觀(guān)察黑便/嘔血（消化道出血）、發(fā)熱（感染）、肌無(wú)力（低鉀）、嗜睡（低鈉），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（四）用藥護(hù)理乳果糖：口服/保留灌腸（30~60mltid），目標(biāo)每日排便2~3次（軟便，pH5~6）。觀(guān)察腹脹、腹瀉，避免脫水/低鉀；拉克替醇：按醫(yī)囑調(diào)整劑量，監(jiān)測(cè)腹瀉頻率（每日≤4次為目標(biāo)）；支鏈氨基酸：緩慢輸注（<40滴/分），觀(guān)察過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、胸悶）；利福昔明：餐前口服，觀(guān)察腸道菌群失調(diào)（如腹瀉、惡心）；門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸：控制滴速（<20滴/分），避免惡心嘔吐。（五）并發(fā)癥預(yù)防感染：做好口腔護(hù)理（昏迷患者每日2次）、皮膚護(hù)理（每2小時(shí)翻身），留置導(dǎo)管者每日評(píng)估必要性，及時(shí)拔除；消化道出血：觀(guān)察嘔吐物、糞便顏色，遵醫(yī)囑使用抑酸藥（如奧美拉唑），必要時(shí)協(xié)助內(nèi)鏡止血；腦水腫：昏迷患者抬高床頭30°，觀(guān)察頭痛、瞳孔不等大，遵醫(yī)囑使用甘露醇（注意腎功能）。（六）心理與社會(huì)支持清醒患者：解釋病情及護(hù)理措施，減輕焦慮（如“乳果糖會(huì)幫助排便，減少毒素吸收”）；昏迷患者：向家屬說(shuō)明護(hù)理要點(diǎn)（如翻身技巧、溝通方式），提供心理支持（如“意識(shí)改善后可逐步恢復(fù)飲食”）。四、健康教育與出院指導(dǎo)（一）飲食指導(dǎo)避免高蛋白（動(dòng)物蛋白）、粗糙食物，戒煙酒；規(guī)律進(jìn)食，多吃蔬菜水果（保持大便通暢），按病情調(diào)整蛋白量（如復(fù)查后遵醫(yī)囑從0.5g/kg逐步增加）。（二）誘因規(guī)避告知家屬：出血（齒齦/消化道）、感染（發(fā)熱、咳嗽）、便秘（3日無(wú)便需干預(yù)）、大量放腹水、鎮(zhèn)靜藥（如地西泮）為常見(jiàn)誘因；識(shí)別早期癥狀：性格改變、睡眠倒錯(cuò)、手抖（撲翼樣震顫），出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。（三）自我管理記錄排便情況（目標(biāo)每日1~2次軟便），正確使用乳果糖（腹瀉/腹脹時(shí)調(diào)整劑量）；監(jiān)測(cè)體重、腹圍，觀(guān)察水腫、黃疸加重，及時(shí)復(fù)診。（四）隨訪(fǎng)計(jì)劃出院后1~2周復(fù)診（查肝功能、血氨、電解質(zhì)），之后每1~3個(gè)月復(fù)查；緊急情況（意識(shí)障礙、嘔血黑便）立即就診。五、護(hù)理質(zhì)量控制（一）護(hù)理文書(shū)采用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估單（記錄意識(shí)狀態(tài)、飲食量、排便次數(shù)、用藥反應(yīng)、出入量），保證記錄及時(shí)、客觀(guān)；重點(diǎn)記錄HE分期變化、誘因排查過(guò)程、護(hù)理措施效果（如乳果糖使用后排便次數(shù)）。（二）質(zhì)量監(jiān)測(cè)抽查護(hù)理措施執(zhí)行情況（如飲食調(diào)整準(zhǔn)確性、乳果糖灌腸規(guī)范性）；統(tǒng)計(jì)患者再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率，分析護(hù)理缺陷（如便秘未及時(shí)干預(yù)），持續(xù)改進(jìn)。（三）培訓(xùn)與考核新護(hù)士培訓(xùn)包含HE護(hù)理內(nèi)容，定期組織案例討論（如“感染誘發(fā)HE的護(hù)理要點(diǎn)”）；開(kāi)展操作考核（如乳果糖保留灌腸、GCS評(píng)分），提升專(zhuān)業(yè)能力。結(jié)語(yǔ)本手冊(cè)旨在為肝性腦病護(hù)理提供標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的操作指引。護(hù)理人