一、方案概述醫(yī)院感染防控是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，本方案及手冊旨在規(guī)范醫(yī)院各區(qū)域、各環(huán)節(jié)的感染控制行為，降低感染發(fā)生風險，提升醫(yī)療服務的安全性與規(guī)范性。本方案適用于醫(yī)院全體工作人員（含醫(yī)護、后勤、行政、外包服務人員等），覆蓋門診、住院、手術、檢驗、消毒供應等全流程場景。二、感染控制核心原則（一）標準預防原則將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物（不含汗液，除非被血液污染）及被其污染的物品均視為具有傳染性，需采取防護措施。核心措施包括：手衛(wèi)生：嚴格遵循“接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液體液后”的“五時刻”原則，優(yōu)先使用流動水+洗手液，無明顯污染時可用含醇手消毒劑。防護裝備使用：根據(jù)操作風險選擇手套、口罩、護目鏡/面屏、隔離衣等，如接觸血液體液時戴手套，氣溶膠操作時加用防護面屏。呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀：患者及陪同人員咳嗽時用紙巾或肘部遮擋，候診區(qū)配備速干手消毒劑與口罩。（二）風險分層防控根據(jù)患者感染風險（如傳染病患者、免疫低下人群）、操作風險（如氣管插管、手術）進行分層管理：高風險區(qū)域（如發(fā)熱門診、感染性疾病科、重癥監(jiān)護室）：執(zhí)行“三區(qū)兩通道”管理，工作人員穿脫防護用品需在緩沖間規(guī)范操作，環(huán)境每日至少2次消毒。普通區(qū)域（如普通病房、門診診室）：加強通風與物表消毒，對多重耐藥菌感染患者實施單間或床旁隔離，懸掛警示標識。（三）多部門協(xié)同機制感染管理科、醫(yī)務科、護理部、后勤保障部等部門需建立聯(lián)動機制：感染管理科負責制度制定、監(jiān)測與培訓；醫(yī)務科、護理部督導臨床科室落實防控措施；后勤保障部保障消毒物資、醫(yī)療廢物處置設施的供應與維護。三、重點區(qū)域感染控制措施（一）門診區(qū)域1.預檢分診：設置專人預檢，詢問流行病學史、癥狀，測量體溫。對發(fā)熱（≥37.3℃）、呼吸道癥狀或疫區(qū)旅居史患者，引導至發(fā)熱門診，同步登記信息以便追蹤。2.診室管理：每接診1名患者后，用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭桌面、診療器械表面；空氣每日通風2次（每次≥30分鐘），或用空氣消毒機消毒。3.輸液室：患者間保持≥1米距離，輸液椅每日終末消毒，對疑似感染患者的座位增加消毒頻次。（二）住院病區(qū)1.患者管理：新入院患者完善感染篩查（如血培養(yǎng)、核酸檢測），多重耐藥菌感染患者實施床旁隔離，限制探視（必要時1人/次，戴口罩、手消毒）。2.環(huán)境管理：地面、床頭柜、門把手等每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭；衛(wèi)生間每日常規(guī)消毒，遇污染時立即用2000mg/L含氯消毒劑處理。3.陪護管理：陪護人員需健康篩查，佩戴口罩，每日監(jiān)測體溫，禁止串病房。（三）手術室1.術前準備：手術間術前1小時通風或空氣消毒，術中保持正壓通風；器械采用壓力蒸汽滅菌（植入物需生物監(jiān)測），不耐熱器械用低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷）。2.術中防控：手術人員嚴格無菌操作，手套破損立即更換；術中出血較多時，及時清理血液，避免污染術區(qū)。3.術后處理：手術間終末消毒（地面用1000mg/L含氯消毒劑，物表同前），一次性器械按感染性廢物處置，復用器械送消毒供應中心。（四）重癥監(jiān)護室（ICU）1.患者隔離：多重耐藥菌、泛耐藥菌感染患者單間隔離，床單元配備專用血壓計、聽診器等，使用后立即消毒。2.侵入性操作管理：中心靜脈導管、導尿管、氣管插管等操作嚴格無菌，每日評估必要性，盡早拔除。3.環(huán)境監(jiān)測：每月進行空氣、物表、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)污染立即整改。（五）檢驗科與病理科1.標本處理：接收標本時戴手套、口罩，生物安全柜內(nèi)操作；疑似傳染病標本雙層包裝，外貼警示標識。2.設備消毒：離心機、生物安全柜等每周清潔消毒，遇污染時用含氯消毒劑（1000mg/L）擦拭。3.醫(yī)療廢物：廢棄標本、培養(yǎng)皿等按感染性廢物處置，銳器放入專用利器盒。（六）消毒供應中心1.器械處理：回收器械先清洗（手工或機械清洗），再消毒、干燥、包裝，滅菌后貼追溯標簽。2.滅菌監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌每日進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測，每周生物監(jiān)測；低溫滅菌每月生物監(jiān)測。3.儲存管理：滅菌物品存放于清潔干燥環(huán)境，距地面≥20cm、距墻≥5cm，過期或潮濕物品重新處理。（七）內(nèi)鏡中心1.內(nèi)鏡清洗：遵循“水洗-酶洗-漂洗-消毒-終末漂洗”流程，消毒后用無菌水沖洗，干燥后儲存于專用柜。2.消毒監(jiān)測：每季度進行內(nèi)鏡微生物監(jiān)測，每批次消毒后做化學監(jiān)測，每月生物監(jiān)測。3.診療管理：不同患者內(nèi)鏡診療間隔≥10分鐘，期間對診療臺、按鈕等消毒。四、關鍵環(huán)節(jié)管理（一）消毒與滅菌管理1.醫(yī)療器械：高度危險性器械（如手術器械、內(nèi)鏡）：壓力蒸汽滅菌或低溫滅菌，滅菌后無菌保存。中度危險性器械（如呼吸機管道）：高水平消毒（如含氯消毒劑浸泡30分鐘）。低度危險性器械（如聽診器）：中水平消毒（如75%乙醇擦拭）。2.環(huán)境表面：普通區(qū)域：每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇污染時立即消毒。污染區(qū)域（如發(fā)熱門診）：用1000mg/L含氯消毒劑，嘔吐物等污染物先覆蓋消毒，再清理。3.手衛(wèi)生：流動水洗手：取適量洗手液，揉搓≥15秒（覆蓋掌心、手背、指縫、指尖、拇指、手腕），流水沖凈。手消毒劑使用：取足量覆蓋雙手，揉搓至干燥，無需用水。（二）醫(yī)療廢物與污水處理1.醫(yī)療廢物分類：感染性廢物：被血液體液污染的敷料、一次性器械等，裝入黃色塑料袋，扎緊封口。損傷性廢物：針頭、刀片等，放入利器盒，滿3/4時封蓋。病理性廢物：人體組織、臟器等，雙層包裝后冷藏，由專業(yè)機構處置。2.處置流程：科室分類收集，每日由專人轉運至暫存處（暫存時間≤48小時），登記重量、種類。污水處理：醫(yī)療污水經(jīng)預處理（如含氯消毒劑消毒，余氯≥2mg/L）后排入市政管網(wǎng)。（三）職業(yè)暴露防護1.針刺傷處理：立即從近心端向遠心端擠壓傷口，擠出污血，流動水沖洗，75%乙醇或碘伏消毒。報告感染管理科，評估暴露源（如患者是否乙肝、HIV陽性），必要時接種疫苗或服用阻斷藥。2.呼吸道暴露（如口罩脫落、氣溶膠操作）：立即離開污染區(qū)，更換口罩，手衛(wèi)生后戴新口罩。報告后進行核酸檢測，根據(jù)暴露程度隔離觀察。（四）抗菌藥物合理使用1.用藥原則：根據(jù)藥敏試驗選藥，避免經(jīng)驗性使用廣譜抗菌藥物；Ⅰ類切口手術預防用藥不超過24小時。2.監(jiān)測管理：感染管理科聯(lián)合藥劑科每月分析抗菌藥物使用強度、耐藥菌檢出率，對不合理用藥科室反饋整改。五、感染監(jiān)測與持續(xù)改進（一）監(jiān)測體系1.目標性監(jiān)測：對ICU、手術部、新生兒科等重點科室，監(jiān)測導管相關感染（如導尿管相關尿路感染、中心靜脈導管相關血流感染）、手術部位感染率。2.橫斷面監(jiān)測：每季度隨機抽查病房，監(jiān)測手衛(wèi)生依從性、環(huán)境清潔度、醫(yī)療廢物分類正確率。3.耐藥菌監(jiān)測：檢驗科每月通報多重耐藥菌（如MRSA、CRE）檢出情況，臨床科室落實隔離措施。（二）數(shù)據(jù)分析與反饋1.感染管理科每月匯總監(jiān)測數(shù)據(jù)，分析感染率、漏報率、措施落實率等指標，形成報告。2.對異常數(shù)據(jù)（如某科室感染率驟升），聯(lián)合臨床科室追溯原因（如器械滅菌失敗、手衛(wèi)生執(zhí)行差），制定整改措施。（三）質(zhì)量評估1.自查：各科室每周自查感控措施（如手衛(wèi)生、消毒記錄），發(fā)現(xiàn)問題立即整改。2.督查：感染管理科聯(lián)合護理部、醫(yī)務科每月督查，對整改不力的科室通報批評，與績效考核掛鉤。六、突發(fā)感染事件應急處置（一）預案制定醫(yī)院制定《突發(fā)感染事件應急預案》，明確報告流程、隔離措施、消殺方案，定期演練（每年至少1次）。（二）應急響應流程1.報告：臨床科室發(fā)現(xiàn)聚集性感染（如3天內(nèi)同一科室2例同種感染），立即報告感染管理科與醫(yī)務科。2.隔離與消殺：對疑似感染患者單間隔離，關閉相關區(qū)域（如手術室、病房），用含氯消毒劑（2000mg/L）全面消殺，空氣用過氧乙酸熏蒸。3.溯源與控制：調(diào)查感染源（如污染器械、環(huán)境），對密切接觸者（醫(yī)護、患者）進行篩查，必要時暫停相關醫(yī)療服務。（三）后期評估與改進事件處置后，召開分析會，總結經(jīng)驗教訓，修訂防控方案與應急預案，避免類似事件復發(fā)。七、人員培訓與健康管理（一）培訓體系1.分層培訓：新員工：入職時接受感控基礎培訓（如手衛(wèi)生、防護用品使用），考核合格后方可上崗。醫(yī)護人員：每年參加感控專項培訓（如耐藥菌防控、職業(yè)暴露處理），學分納入繼續(xù)教育。后勤人員：每半年培訓（如醫(yī)療廢物分類、環(huán)境消毒方法），現(xiàn)場實操考核。2.培訓形式：采用線上課程、現(xiàn)場演示、案例分析等方式，確保培訓效果。（二）健康監(jiān)測1.醫(yī)護人員每年體檢，接種流感、乙肝疫苗，必要時接種肺炎疫苗。2.發(fā)生職業(yè)暴露后，按流程進行健康監(jiān)測（如定期核酸檢測、肝功能檢查）。八、管理保障機制（一）組織架構成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長任主任，感染管理科、醫(yī)務科、護理部等負責人為成員，每月召開例會，審議感控工作。（二）制度建設1.制定《手衛(wèi)生管理制度》《消毒滅菌制度》《醫(yī)療廢物管理制度》等，明確職責與流程。2.建立考核機制：將感控措施