急性重癥右心衰竭的病因?qū)W及處理方法總結(jié)2026概述右心室結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)：右心室壁較薄，在形態(tài)學(xué)和胚胎學(xué)上與左心室差異顯著，其結(jié)構(gòu)適配將血液泵入低壓、低阻力且高順應(yīng)性系統(tǒng)的功能。右心衰竭相關(guān)概念：右心衰竭是右心室功能受損引發(fā)的臨床綜合征，表現(xiàn)為體循環(huán)淤血、心臟前向排血量不足，在肺血管疾病、急性心肌梗死等病癥中出現(xiàn)常預(yù)示預(yù)后較差。急性右心衰竭治療策略：優(yōu)化右心室前負(fù)荷、降低后負(fù)荷、較小程度上增強(qiáng)心肌收縮力。右心衰竭的正常與紊亂的生理機(jī)制心臟生理學(xué)核心概念——彈性：彈性是長度變化產(chǎn)生的力的變化（遵循胡克定律），與順應(yīng)性互為倒數(shù)，在圓形結(jié)構(gòu)中即容積變化引起的壓力變化。右心室正常生理機(jī)制：舒張期舒張壓小幅上升，彈性低、順應(yīng)性高，利于靜脈血回流；收縮期心室壁變硬，壓力超肺動脈舒張壓時射血?？赏ㄟ^壓力-容積曲線圖展現(xiàn)心室周期，右心室存在“延遲排空”現(xiàn)象，舒張期和收縮期彈性是“斯塔林定律”基礎(chǔ)。右心衰竭紊亂生理機(jī)制：急性右心衰竭時，容積限制使肺動脈舒張壓開啟壓力升高致每搏輸出量減少；右心室功能下降標(biāo)志為有效動脈彈性（Ees）降低；單純舒張期順應(yīng)性下降使最大每搏輸出量向下偏移。急性右心衰竭的病因總體病因概述：30%-50%的急性右心衰竭病例由急性心肌梗死、肺栓塞（PE）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）引起，其他病因還包括先天性心臟病、心肌炎等。急性心肌梗死：急性右心室梗死不常見，常發(fā)生于下壁ST段抬高型心肌梗死，前壁心肌梗死患者也可能出現(xiàn)。患者預(yù)后取決于右心室受累程度，床邊超聲心動圖檢查異常是死亡率的有力預(yù)測因素，還可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥。急性肺栓塞：超過30%的肺循環(huán)阻塞可致右心室后負(fù)荷急劇增加，急性右心衰竭發(fā)生率在25%-60%之間。出現(xiàn)右心室功能障礙的患者預(yù)后更差，早期檢測至關(guān)重要。肺動脈高壓：分為5大類，不同類型在不同心力衰竭患者中占比不同。肺動脈高壓發(fā)病率約為每百萬人中6例，總體患病率為每百萬人中48-55例。右心室功能障礙是比單純肺動脈壓力更強(qiáng)的不良結(jié)局預(yù)測指標(biāo)。臨床表現(xiàn)與評估臨床表現(xiàn)：急性起病時嚴(yán)重休克體征更明顯；起病不太急驟時，典型特征為運(yùn)動耐量下降、疲勞及進(jìn)行性水腫。預(yù)后：因右心衰竭住院患者預(yù)后較差，晚期可導(dǎo)致終末器官功能衰竭，引發(fā)心腎綜合征或心肝綜合征，內(nèi)臟水腫還會促使全身性炎癥發(fā)生。治療措施：識別和處理可逆轉(zhuǎn)病因，優(yōu)化前負(fù)荷、后負(fù)荷、冠狀動脈灌注及心肌收縮力來改善右心室功能。急性右心衰竭的藥物治療容量管理：前負(fù)荷過重需謹(jǐn)慎處理，中心靜脈壓（CVP）目標(biāo)值8-12mmHg，前負(fù)荷不足時小劑量輸注液體，慢性失代償患者常需積極利尿。血流動力學(xué)目標(biāo)：右心源性休克中，平均動脈壓（MAP）＞65mmHg維持器官灌注，多種指標(biāo)可用于評估和指導(dǎo)治療。心律管理：恢復(fù)竇性心律可取，避免使用1C類抗心律失常藥，控制心率時地高辛優(yōu)于β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。鎮(zhèn)靜治療：嚴(yán)重肺動脈高壓患者鎮(zhèn)靜易致血流動力學(xué)崩潰，目前無理想麻醉策略，不同藥物各有特點(diǎn)。機(jī)械通氣：肺動脈高壓患者有創(chuàng)機(jī)械通氣院內(nèi)死亡風(fēng)險增加，設(shè)定參數(shù)需平衡多種因素。正性肌力藥物/血管加壓藥物/吸入藥物：右心源性休克用相關(guān)藥物維持灌注，不同藥物作用和適用情況不同。針對性治療急性心肌梗死治療：根據(jù)醫(yī)院條件選擇直接PCI或溶栓藥物進(jìn)行血運(yùn)重建，合并心源性休克患者緊急血運(yùn)重建可降低6個月死亡率，同時要注意容量狀態(tài)等多方面問題。急性肺栓塞治療：抗凝治療推薦皮下注射低分子肝素；再灌注治療中，高危肺栓塞全身溶栓是一線治療，中高危肺栓塞治療方式需謹(jǐn)慎選擇。肺動脈高壓藥物治療：常規(guī)使用肺血管擴(kuò)張劑的證據(jù)少，需根據(jù)病因選擇合適藥物，選擇性肺血管擴(kuò)張劑對急性右心衰竭患者有一定益處。機(jī)械循環(huán)支