醫(yī)院護(hù)士站工作日志模板護(hù)士站工作日志是護(hù)理工作連續(xù)性、質(zhì)量追溯與團(tuán)隊協(xié)作的核心載體，其規(guī)范記錄直接影響病區(qū)管理效率、患者安全及醫(yī)療質(zhì)量追溯。本文結(jié)合臨床實(shí)踐需求，構(gòu)建兼具實(shí)用性與專業(yè)性的工作日志模板框架，助力護(hù)理團(tuán)隊實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化的工作管理。一、工作日志核心模塊與記錄要點(diǎn)（一）基礎(chǔ)信息模塊：建立工作時空坐標(biāo)記錄內(nèi)容：日期與班次：精確至年/月/日、白班/夜班/連班（注明交接班時間節(jié)點(diǎn)）；值班人員：主班、責(zé)任護(hù)士、輔助護(hù)士等崗位人員姓名（明確分工）；病區(qū)概況：患者總數(shù)、新入院人數(shù)、出院人數(shù)、病危/病重人數(shù)、手術(shù)患者數(shù)（含術(shù)前/術(shù)后狀態(tài)）。記錄價值：通過基礎(chǔ)信息快速掌握病區(qū)動態(tài)，為資源調(diào)配、人力安排提供數(shù)據(jù)支撐。（二）患者護(hù)理全流程記錄：以“人”為核心的質(zhì)量追蹤1.生命體征與病情觀察重點(diǎn)患者（病危、術(shù)后、特殊治療）的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧等）需定時記錄（如每2小時/4小時），并標(biāo)注測量時間；病情變化記錄需體現(xiàn)“癥狀-評估-措施-效果”邏輯，例如：“患者張XX，10:30訴胸悶，心率110次/分、血氧92%，立即予半臥位、吸氧（3L/min），報告醫(yī)生后遵醫(yī)囑查心電圖，11:00癥狀緩解，心率95次/分、血氧96%”。2.治療執(zhí)行與護(hù)理操作藥物治療：記錄“時間+藥物名稱+劑量+給藥途徑+執(zhí)行者”（如“8:00頭孢曲松2g靜脈滴注李XX”），特殊藥物（如胰島素、化療藥）需標(biāo)注血糖/體表面積等計算依據(jù)；護(hù)理操作：輸液巡視（穿刺部位、滴速、有無外滲）、導(dǎo)尿/鼻飼等侵入性操作的執(zhí)行時間、患者反應(yīng)；標(biāo)本采集：注明“姓名+檢驗項目+采集時間+送檢人”，異常標(biāo)本需備注（如“血培養(yǎng)標(biāo)本采集時患者寒戰(zhàn)，已告知醫(yī)生”）。3.患者與家屬溝通健康宣教：記錄宣教內(nèi)容（如“糖尿病飲食指導(dǎo)”“深靜脈血栓預(yù)防”）、患者/家屬反饋（如“家屬表示理解，將配合飲食管理”）；需求響應(yīng)：患者及家屬的疑問、訴求（如“家屬詢問探視時間”）及解決措施（如“已告知探視制度，協(xié)助聯(lián)系管床醫(yī)生溝通”）。（三）醫(yī)療協(xié)作與團(tuán)隊交接：打破信息孤島1.醫(yī)囑執(zhí)行與醫(yī)生溝通醫(yī)囑核對：記錄“臨時醫(yī)囑/長期醫(yī)囑+內(nèi)容+執(zhí)行狀態(tài)”（如“長期醫(yī)囑：氨溴索30mgbid霧化吸入，已執(zhí)行；臨時醫(yī)囑：急查血常規(guī)，已采集標(biāo)本”）；病情匯報：將患者異常情況（如“患者王XX術(shù)后引流液突然增多至200ml/h”）的匯報時間、醫(yī)生指示（如“遵醫(yī)囑予止血藥物，密切觀察”）清晰記錄。2.跨科室協(xié)作會診/檢查協(xié)調(diào)：記錄“申請科室+會診時間+會診意見”（如“14:00請心內(nèi)科會診，意見：調(diào)整降壓方案，加用美托洛爾”）；轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院：患者轉(zhuǎn)科時間、交接人員、攜帶物品（如“16:30患者李XX轉(zhuǎn)ICU，攜帶氣管插管、微量泵，交接護(hù)士張XX”）。3.團(tuán)隊內(nèi)部交接重點(diǎn)患者交接：采用“問題-措施-后續(xù)觀察要點(diǎn)”結(jié)構(gòu)，例如“患者趙XX，腦出血術(shù)后，瞳孔左:右=3:4mm，甘露醇每6小時靜滴，交接要點(diǎn)：觀察瞳孔變化、頭痛主訴、24小時出入量”；未完成事項：明確“事項內(nèi)容+責(zé)任人+完成時限”（如“明日8:00前完成2床患者壓瘡風(fēng)險評估，責(zé)任人：陳XX”）。（四）特殊事件與風(fēng)險管控：前置化安全管理不良事件上報：記錄事件類型（如“輸液外滲”“跌倒隱患”）、發(fā)生時間、涉事患者、初步處理（如“15:205床患者輸液外滲，立即拔除針頭，硫酸鎂濕敷，報告護(hù)士長”）；突發(fā)情況處理：患者突發(fā)抽搐、心跳驟停等緊急事件的啟動時間、參與人員、搶救措施（如“9:15患者劉XX突發(fā)室顫，啟動搶救，予電除顫1次、腎上腺素1mg靜推，10分鐘后恢復(fù)竇性心律”）；糾紛預(yù)警：家屬情緒波動、對治療存疑等潛在風(fēng)險的溝通進(jìn)展（如“家屬對費(fèi)用明細(xì)存疑，已聯(lián)系財務(wù)科核對，明日上午反饋”）。（五）資源與環(huán)境管理：保障工作連續(xù)性物資管理：高值耗材（如人工關(guān)節(jié)、起搏器）的使用登記（“名稱+數(shù)量+患者姓名+批號”）、急救藥品（如腎上腺素、阿托品）的效期檢查（“2024.12到期，已申領(lǐng)補(bǔ)充”）；設(shè)備維護(hù)：輸液泵、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備的使用次數(shù)、故障報修（“監(jiān)護(hù)儀1床顯示異常，10:00報修，工程師預(yù)計1小時到達(dá)”）；環(huán)境維護(hù)：病區(qū)清潔（如“晨間護(hù)理后，3間病房終末消毒完成”）、安全隱患排查（如“走廊扶手松動，已通知后勤維修”）。（六）交接總結(jié)與次日計劃：閉環(huán)管理的關(guān)鍵下一班注意事項：用加粗/星號標(biāo)注重點(diǎn)（如“夜班注意：7床患者每小時測血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量”）；今日工作復(fù)盤：總結(jié)亮點(diǎn)（如“新入院患者宣教覆蓋率100%”）與不足（如“輸液巡視間隔超時，明日優(yōu)化流程”）；待辦事項：明確“日期+事項+責(zé)任人”（如“3月15日組織護(hù)理查房，責(zé)任人：護(hù)士長”）。二、工作日志填寫規(guī)范與示例（一）填寫原則準(zhǔn)確性：時間、數(shù)據(jù)、簽名需真實(shí)可追溯（如“生命體征記錄誤差≤5%”）；及時性：班內(nèi)事件班內(nèi)記錄，避免事后補(bǔ)記導(dǎo)致遺漏；保密性：患者隱私信息（如診斷、家庭住址）需脫敏處理（可用“患者XX”代替全名）；規(guī)范性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“房顫”而非“心臟亂跳”），字跡清晰（電子日志需確保錄入無誤）。（二）日志示例（2024年X月X日白班）模塊記錄內(nèi)容-----------------------------------------------------------------------------------------基礎(chǔ)信息日期：2024.0X.0X班次：白班（8:00-16:30）值班：主班李XX、責(zé)任護(hù)士王XX、張XX

患者總數(shù)：32新入：2（1床、5床）出院：1（10床）病危：2（3床、8床）患者護(hù)理記錄3床（腦梗死）：8:30T36.5℃P78次/分R18次/分BP140/90mmHg，予阿司匹林腸溶片100mg口服；14:00患者訴右側(cè)肢體麻木加重，匯報醫(yī)生后加用依達(dá)拉奉靜滴

5床（新入院，肺炎）：10:00完成入院宣教（呼吸功能鍛煉、抗生素使用注意事項），家屬表示理解醫(yī)療協(xié)作醫(yī)囑執(zhí)行：長期醫(yī)囑“氨溴索霧化”2例執(zhí)行完畢；臨時醫(yī)囑“急查電解質(zhì)”1例（4床）已送檢

會診：11:00請呼吸科會診5床，意見：調(diào)整抗生素為莫西沙星特殊事件無不良事件；8床（心衰）家屬對利尿劑劑量存疑，已聯(lián)系管床醫(yī)生溝通，家屬暫時理解資源管理物資：使用1套人工關(guān)節(jié)（患者20床），批號XXX；設(shè)備：2床監(jiān)護(hù)儀電池故障，已報修

環(huán)境：晨間護(hù)理后，病房開窗通風(fēng)30分鐘交接總結(jié)夜班注意：3床每2小時翻身，8床監(jiān)測尿量；今日亮點(diǎn)：新入院患者宣教無遺漏；待辦：明日9:00護(hù)理查房（主題：壓瘡預(yù)防）三、日志管理的延伸價值工作日志不僅是“工作記錄”，更是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)源：通過分析“輸液外滲”“跌倒”等不良事件的發(fā)生頻率，優(yōu)化護(hù)理操作流程；統(tǒng)計“