用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄工作制度用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄工作由經(jīng)醫(yī)院培訓(xùn)考核合格、具備獨(dú)立執(zhí)行醫(yī)囑資格的注冊護(hù)士負(fù)責(zé)，非授權(quán)人員不得從事轉(zhuǎn)抄操作。轉(zhuǎn)抄前需確認(rèn)醫(yī)院電子醫(yī)囑系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，紙質(zhì)醫(yī)囑單打印清晰、無缺頁或模糊，確保原始醫(yī)囑信息完整可追溯。轉(zhuǎn)抄人員登錄系統(tǒng)時需使用個人專屬賬號，禁止借用或共用賬號，登錄后首先核對系統(tǒng)時間與實(shí)際時間是否一致，避免因時間誤差導(dǎo)致用藥時間偏差。接收電子醫(yī)囑后，轉(zhuǎn)抄人員需逐項核對患者基本信息（姓名、住院號、床號、年齡、診斷）與原始病歷是否一致，重點(diǎn)核查同名同姓患者的身份標(biāo)識，必要時結(jié)合患者照片或腕帶信息確認(rèn)。醫(yī)囑內(nèi)容核對包括藥品通用名稱（禁止使用商品名或縮寫）、劑量（需明確單位，如mg、g、ml）、給藥途徑（口服、靜脈注射、皮下注射等需規(guī)范表述）、頻次（qd、bid、q8h等需轉(zhuǎn)換為具體執(zhí)行時間，如“q8h”應(yīng)標(biāo)注“08:00、16:00、24:00”）、用藥時間（起始與停止時間精確到分鐘）、溶媒選擇（如生理鹽水或5%葡萄糖注射液需注明濃度）、配伍禁忌（高濃度鉀、鈣制劑需單獨(dú)輸注，抗生素與維生素類藥物避免同瓶輸注）及特殊要求（如皮試結(jié)果陰性后使用、用藥前測量血壓/心率、避光輸注等）。轉(zhuǎn)抄過程中需使用藍(lán)黑或黑色簽字筆，保持字跡工整，禁止涂改；若需修改，需在錯誤內(nèi)容上劃單橫線，在旁邊填寫正確內(nèi)容并簽名標(biāo)注修改時間。電子轉(zhuǎn)抄時需同步勾選“已轉(zhuǎn)抄”標(biāo)識，系統(tǒng)自動生成轉(zhuǎn)抄時間戳與轉(zhuǎn)抄者工號。轉(zhuǎn)抄完成后，需由另一名具備資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行雙人核對，核對內(nèi)容包括患者信息、藥品信息、劑量、途徑、時間及特殊要求，核對無誤后雙人分別在紙質(zhì)醫(yī)囑單“轉(zhuǎn)抄者”“核對者”欄簽名并標(biāo)注時間，簽名需清晰可辨，禁止代簽或漏簽。遇緊急口頭醫(yī)囑時，轉(zhuǎn)抄人員需完整復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容（包括藥品名稱、劑量、途徑、時間），經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)“正確”后方可轉(zhuǎn)抄，轉(zhuǎn)抄后需在60分鐘內(nèi)督促醫(yī)生補(bǔ)錄電子醫(yī)囑并簽名；未補(bǔ)錄前，口頭醫(yī)囑執(zhí)行單需單獨(dú)存放并標(biāo)注“口頭醫(yī)囑待補(bǔ)錄”，補(bǔ)錄完成后與電子醫(yī)囑核對一致方可歸檔。對于兒童、孕婦、肝腎功能不全等特殊患者的醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄時需特別標(biāo)注患者生理狀態(tài)（如“兒童，體重15kg”“腎功能不全，肌酐清除率30ml/min”），并核對劑量是否符合藥品說明書或臨床指南要求（如萬古霉素需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量）。轉(zhuǎn)抄后的執(zhí)行單需按科室統(tǒng)一規(guī)范分類放置（如口服藥單、注射單、靜脈輸液單），并標(biāo)注執(zhí)行優(yōu)先級（如“立即執(zhí)行”“餐前30分鐘”“睡前”）。執(zhí)行護(hù)士領(lǐng)取執(zhí)行單時需與轉(zhuǎn)抄核對記錄交叉驗證，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行；執(zhí)行過程中若發(fā)現(xiàn)藥品規(guī)格不符（如醫(yī)囑為100mg，實(shí)際藥品為50mg/支）、給藥途徑矛盾（如醫(yī)囑“靜脈注射”但藥品僅可口服）或患者狀態(tài)變化（如患者已出院、出現(xiàn)過敏反應(yīng)），需立即停止執(zhí)行并聯(lián)系轉(zhuǎn)抄護(hù)士，由轉(zhuǎn)抄護(hù)士與開單醫(yī)生確認(rèn)后重新轉(zhuǎn)抄修正醫(yī)囑，原錯誤執(zhí)行單需標(biāo)注“作廢”并與修正單一起歸檔。電子醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄記錄需每日備份至醫(yī)院專用服務(wù)器，備份數(shù)據(jù)保留至少5年；紙質(zhì)醫(yī)囑單按住院號順序歸檔，保存期限為患者出院后3年，歸檔前需檢查簽名、時間、修改記錄是否完整，缺失或不規(guī)范的記錄需退回補(bǔ)正?？剖屹|(zhì)量控制小組每月隨機(jī)抽查10%的轉(zhuǎn)抄記錄，重點(diǎn)檢查雙人核對率、關(guān)鍵信息（劑量、