第八章燒傷與凍傷第一節(jié)燒傷一、概述：燒傷為平、戰(zhàn)時常見外傷。平時燒傷發(fā)生率約為外科住院病人的3－5％。在現(xiàn)代戰(zhàn)爭條件下，隨著燃燒武器的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，燒傷的發(fā)生率越來越高。在常規(guī)武器的條件下，根據(jù)近幾次戰(zhàn)爭的統(tǒng)計，燒傷的發(fā)生率一般在3～16％。如果發(fā)生核武器戰(zhàn)爭，燒傷的發(fā)生率不但大大增加，而且會在短時間內(nèi)成批發(fā)生。根據(jù)第二次世界大戰(zhàn)期間的統(tǒng)計，美國在日本廣島，長崎投下的兩顆原子彈，每顆原子彈爆炸燒傷約5萬人，燒傷發(fā)和率約60～80％。因此，做好平、戰(zhàn)時燒傷的防治工作是很重要的。燒傷不僅造成皮膚的毀損，而且會引起嚴重的全身性反應(yīng)，尤其是大面積燒傷，全身反應(yīng)甚為劇烈，可出現(xiàn)各系統(tǒng)、器官代謝紊亂，功能失調(diào)，謂之“燒傷病”。為了提高嚴重燒傷的防治效果，目前國內(nèi)外對此進行了廣泛的研究，應(yīng)用現(xiàn)代科學技術(shù)，如引進細胞生物學，分子生物學的理論和實踐技術(shù)，從細胞和分子水平研究燒傷的創(chuàng)面覆蓋和感染防治問題，已取得了一些可喜成果。我國的燒傷防治工作，實行預(yù)防為主的方針，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法進行治療，積累了豐富的經(jīng)驗，取得了顯著的成績。已有燒傷總面積100％，Ⅱ度達96％的燒傷傷員搶救成功的報道，不少基層單位在簡陋條件下也成功地治愈了燒傷面積90％以上的傷員，使我國的燒傷治療效果達到國際先進水平。燒傷的治療，不僅僅是為了挽救病員生命，還要盡可能減輕或避免畸形，恢復(fù)功能和勞動能力。燒傷早期的治療，就應(yīng)考慮到晚期外形容貌和功能恢復(fù)問題，以滿足病人生理、心理、社會的需要。二、致傷原因和傷情判斷（一）致傷原因：燒傷的致傷原因很多，根據(jù)全軍燒傷整形專業(yè)組48978例住院燒傷病人統(tǒng)計，最常見的熱力燒傷，占90％，如沸水，火焰，熱金屬、沸液、蒸汽等；其次為化學燒傷，如強酸、強鹼、磷、鎂等，占7％；再次為電燒傷，占4％；其它還有放射性燒傷，閃光燒傷等。其中生活上的燙傷和火焰燒傷占84％，但隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展，非生活燒傷增多。應(yīng)該指出，平時90％左右的燒（燙）傷是可以避免的。（二）傷情判斷：燒傷嚴重程度的判斷，主要依據(jù)燒傷的面積、深度、部位、年齡、有無合并傷，傷前的體質(zhì)強弱，有無內(nèi)臟器質(zhì)性疾患等因素綜合判斷。1．面積估計：以燒傷區(qū)占全身體表面積的百分率來計算。中國人體表面積的計算常用中國九分法和手掌法、即簡單實用、又便于記憶，兩者常結(jié)合應(yīng)用。（1）中國九分法：即將全身體表面積劃分為若干9％的倍數(shù)來計算（如表1－19）。表1－19人體表面積估計的中國九分法部位體表面積（％）分部位體表面積（％）頭頸9×1頭面6頸部3

上肢9×2手5（2.5×2）前臂6（3×2）

上臂7（3.5×2）

軀干9×3軀干前13軀干后13

會陰1

下肢9×5＋1足7（3.5×2）小腿13（6.5×2）

大腿21（10.5×2）

臀部5（2.5×2）

成人：頭頸9％；雙上肢各占9％；軀干前后（各占13％）及會陰部（1％）占3×9％；臀部及雙下肢占5×9％＋1％（圖1－49）（2）手掌法：五指并攏，手掌面積即占全身體表面積的1％，此法不論年齡大小與性別，均以傷員自已手掌面積的大小來估計（圖1－50）。對小面積的燒傷直接以手掌法來計算，大面積燒傷則以手掌法減去未燒傷的面積，使用更為方便。（3）小兒面積估計：小兒的軀干和上肢所占體表面積的百分率與成人相同，頭大下肢小，并隨著年齡增大而改變，可按下列簡化公式計算：頭面頸部面積％＝9＋（12－年齡）臀部及雙下肢面積％＝46－（12－年齡）2．燒傷深度的識別我國普遍采用三度四分法，即根據(jù)皮膚燒傷的深淺分為淺Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。深達肌肉、骨質(zhì)者仍按Ⅲ度計算。臨床上為表達方便，將Ⅰ度和淺Ⅱ度稱為淺燒傷，將深Ⅱ度和Ⅲ度稱為深燒傷（圖1－51）。（1）Ⅰ度燒傷：稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層――角質(zhì)層、透明層、顆粒層或傷及棘狀層，但發(fā)生層健在。局部發(fā)紅，微腫、灼痛、無水皰。3－5天內(nèi)痊愈、脫細屑、不留瘢痕。（2）Ⅱ度燒傷：又稱水皰性燒傷。淺Ⅱ度：毀及部分生發(fā)層或真皮乳頭層。傷區(qū)紅、腫、劇痛，出現(xiàn)水皰或表皮與真皮分離，內(nèi)含血漿樣黃色液體，水皰去除后創(chuàng)面鮮紅、濕潤、疼痛更劇、滲出多。如無感染8～14天愈合。其上皮再生依靠殘留的生發(fā)層或毛囊上皮細胞，愈合后短期內(nèi)可見痕跡或色素沉著，但不留瘢痕。深Ⅱ度：除表皮、全部真皮乳頭層燒毀外，真皮網(wǎng)狀層部分受累，位于真皮深層的毛囊及汗腺尚有活力。水皰皮破裂或去除腐皮后，創(chuàng)面呈白中透紅，紅白相間或可見細小栓塞的血管網(wǎng)、創(chuàng)面滲出多、水腫明顯，痛覺遲鈍，拔毛試驗微痛圖1－49人體各部位體表面積估計。創(chuàng)面愈合需要經(jīng)過壞死組織清除、脫落或痂皮下愈合的過程。由殘存的毛囊，汗腺水上皮細胞逐步生長使創(chuàng)面上皮化，一般需要18～24天愈合，可遺留瘢痕增生及攣縮畸形。（3）Ⅲ度燒傷：又稱焦痂性燒傷。皮膚表皮及真皮全層被毀，深達皮下組織，甚至肌肉、骨骼亦損傷。創(chuàng)面上形成的一層壞死組織稱為焦痂，呈蒼白色，黃白色、焦黃或焦黑色，干燥堅硬的焦痂可呈皮革樣，焦痂上可見到已栓塞的皮下靜脈網(wǎng)呈樹枝狀，創(chuàng)面痛覺消失，拔毛試驗易拔出而不感疼痛。燙傷的Ⅲ度創(chuàng)面可呈蒼白而潮濕。在傷后2～4周焦痂溶解脫落、形成肉芽創(chuàng)面，面積較大的多需植皮方可愈合，且常遺留瘢痕攣縮畸形。圖1－50手掌法以潮紅、起皰、燒焦來區(qū)分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度燒傷，抓住了燒傷深度識別的主要特點，這樣易懂易記。由于皮膚的厚薄在不同個體與不同部位有較大差異，不同年齡也有差異，深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷在早期有時難以準確區(qū)分?？稍谥委熯^程中加以核實，一般在2－3周后創(chuàng)面屬于深Ⅱ度或Ⅲ度將明朗。小兒皮膚薄，常易把Ⅲ度燒傷誤認為深Ⅱ度燒傷，應(yīng)特別注意。圖1－51燒傷深度的三度四分法組織學示意圖3．燒傷部位：面部、手部和足部是身體的外露部分，為最常見的燒傷部位。所謂特殊部位燒傷是指面、手、足、會陰部的燒傷，呼吸道燒傷及眼球燒傷，因為這些部位重要，直接影響生命或功能的恢復(fù)，在戰(zhàn)時平時燒傷搶救中都必須加以注意。燒傷的輕重，取決于燒傷面積、深度和特殊部位燒傷情況。面積越大、越深，特殊部位燒傷深則病情重；也與傷員的年齡、體質(zhì)強弱、有無全并傷、有無慢性疾病以及救治時是否已發(fā)生休克；在戰(zhàn)場救護時還要注意有無復(fù)合傷或中毒等。因此要從各方面去綜合判斷。4．燒傷嚴重程度的分類：1970年全國燒傷會議提出的標準：輕度燒傷總面積9％以下的Ⅱ度燒傷中度燒傷總面積10－29％，或Ⅲ度燒傷面積10％以下。重度燒傷總面積30－49％，或Ⅲ度面積10－19％；或總面積不足30％，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者。特重燒傷總面積50％以上，Ⅲ度20％以上。三、現(xiàn)場急救與后送（一）現(xiàn)場急救：1．滅“火”：要迅速采取有效措施盡快滅火，消除致傷原因。熱力致傷者，可行“創(chuàng)面冷卻療法”。用清潔水（如自來水、河水、井水等），水溫5－200C，冷敷或浸泡創(chuàng)面，需持續(xù)1／2－1小時，以取出后不痛或稍痛為止。適用于中、小面積燒傷，特別是頭、面、四肢。（1）一般火焰的滅火：保持鎮(zhèn)靜，忌奔跑，跑則風大加重燃燒。迅速脫去燃燒的衣服，或就地臥倒，緩慢打滾壓滅火焰，或跳入附近水池、河溝內(nèi)滅火。他救時，將傷員按倒，同時用就便材料如棉被、雨衣、毯子、雪或砂土壓滅火焰。（2）凝固汽油燃燒的滅火：凝固汽油彈爆炸時，即用雨衣或他物遮蓋身體，待油滴落下后拋掉遮蓋物，離開燃燒區(qū)。滅火時忌直接用手去撲打，可用濕布或砂土覆蓋，或跳入水中，如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護呼吸道。（3）磷燒傷：磷的特點是在空氣中自然，在皮膚上越燒越深。磷可經(jīng)創(chuàng)面吸收，造成肝、腎損害及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀。磷及磷的氧化物接觸皮膚粘膜，均可造成燒傷。處理磷燒傷的創(chuàng)面宜用濕布復(fù)蓋浸入水中，用1％硫酸銅溶液浸洗后移除黑色磷化銅顆粒，并用2－3％碳酸氫鈉液中和磷酸。切忌將創(chuàng)面暴露于空氣中，并忌用油膏包扎（磷溶于油脂類，溶解后被吸收）。用濕布掩蓋口鼻能防止磷化物吸入呼吸道，如果用過錳酸鉀液浸濕的布效果好。（4）化學燒傷的急救：各種強酸鹼燒及皮膚，應(yīng)立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學劑接觸皮膚的時間。瀝青燒及皮膚時，亦迅速用水沖洗冷卻，然后結(jié)合清創(chuàng)術(shù)用甘油或汽油洗去瀝青。2．保護創(chuàng)面：滅火后除必要時脫去衣服（或順衣縫剪開）外，將傷員安置于擔架或適當?shù)牡胤剑捎酶鞣N現(xiàn)成的敷料作初期包扎或清潔的衣服被單等覆蓋創(chuàng)面，目的是保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷，沒有必要去作其他創(chuàng)面處理。3．止痛：燒傷后疼痛是很劇烈的，必需及時予止痛劑，如口服止痛片或注射杜冷丁。合并呼吸道燒傷或顱腦損傷者忌用嗎啡，以免抑制呼吸。4．補充液體：口服淡鹽水、淡鹽茶或燒傷飲料。如病情嚴重，有條件時應(yīng)及早靜脈輸液（如生理鹽水、右旋醣酐、血漿等）。切忌口服大量無鹽茶水或單純輸入大量5％葡萄糖溶液，以免加重組織水腫。燒傷飲料片：每片含食鹽0．3克，小蘇打0．15克，魯米那0．005，糖適量。溶于100毫升水中即為燒傷飲料。5．其他措施：口服或注射抗菌素，注意合并傷的處理。眼燒傷時應(yīng)沖洗眼睛，涂抗生素眼膏。注射破傷風抗毒素1500單位。天冷時注意保暖。（二）傷員的后送與住院處理：當從現(xiàn)場搶救出大批燒傷傷員時，對中小面積燒傷原則上應(yīng)就近組織搶救，以便及時治療，減輕痛苦。對于大面積燒傷傷員，也應(yīng)就地搶救，有時需考慮轉(zhuǎn)送到條件較好的醫(yī)療單位。轉(zhuǎn)送傷員時，最好在傷后4小時內(nèi)送達目的地。如不能此時間送到，應(yīng)就地抗休克，待休克已基本平穩(wěn)后再送。轉(zhuǎn)送途中必要時應(yīng)設(shè)法輸液，給鎮(zhèn)靜劑，盡量減少顛簸。戰(zhàn)時如不能就地救治休克，必須在休克期轉(zhuǎn)送時，則應(yīng)在中途設(shè)立中轉(zhuǎn)站，進行分段輸液。傷員送到醫(yī)院后處理：面積20％以下者，可口服燒傷飲料，創(chuàng)面清創(chuàng)后包扎或暴露。燒傷面積21－40％者，可口服補液加靜脈輸液，其靜脈補液中以晶體為主，膠體可用右旋醣酐。面積在40％以上者，進行靜脈輸液，并應(yīng)考慮輸血，適量口服液體。對于嚴重大面積燒傷傷員的接診處理：1．了解傷員一般情況，有無休克、呼吸道燒傷及合并傷。估計燒傷面積與深度。2．進行輸液配血。有休克或休克先兆者，輸液愈早愈好，勿延誤時間。同時制訂初步輸液計劃。3．酌情給止痛劑。休克嚴重病員止痛劑應(yīng)自靜脈注射。4．放留置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量，必要時測尿比重。5．中重度呼吸道燒傷，或面頸部深度燒傷后喉頭水腫呼吸困難，應(yīng)作氣管切開。給氧。6．選用抗菌藥物。如未注射過破傷風毒素時應(yīng)予注射。7．病情穩(wěn)定或休克好轉(zhuǎn)后，及早施行肢體環(huán)狀焦痂切開減壓，取暴露或包扎療法。8．做好各項病情觀察（如脈搏、呼吸、血壓、液體出入量等）與詳細記錄。四、燒傷病程及發(fā)病規(guī)律燒傷不僅造成局部組織的損傷，而且引起全身反應(yīng)。全身反應(yīng)的輕重隨燒傷面積的大小和深度的不同而有很大差異。燒傷創(chuàng)面的存在和變化（如體液滲出、感染和組織修復(fù)等）貫穿燒傷治療的全過程。臨床上根據(jù)燒傷創(chuàng)面引起全身病理生理變化的階段性，一般將燒傷病程經(jīng)過分為休克期、急性感染期、修復(fù)期。各期有不同的特點，各期之間緊密聯(lián)系而有重疊，并非截然分開。（一）休克期（體液滲出期）：燒傷后迅速發(fā)生體液滲出，可分為兩個時期。①立即時相：燒傷后立即出現(xiàn)，與組織胺、5－羥色胺、激肽及前列腺素有關(guān)。在微靜脈內(nèi)皮細胞連接處出現(xiàn)裂隙，使血管內(nèi)液漏出。40－60分鐘后消失。②延遲時相：燒傷1－2小時以后出現(xiàn)，持續(xù)時間長。此時微靜脈和毛細血管均受到侵犯，而以毛細血管內(nèi)皮細胞之間裂隙的漏出為主。由于具有半透膜作用的毛細血管壁被毀壞，大量血漿樣液體自血循環(huán)滲到組織間隙形成水腫或自創(chuàng)面丟失，因而喪失了大量的水分，鈉和血漿蛋白，其中蛋白質(zhì)的含量相當于血漿蛋白濃度的50－80％，水腫液所含鈉、鉀離子呈等滲狀態(tài)。在嚴重燒傷，這些變化不僅發(fā)生在局部，而且身體其它未燒傷的部位以及內(nèi)臟等均有滲出。燒傷面積越大、越深、則水腫越重，休克發(fā)生越早。當燒傷面積較大（成人10％或小兒5％以上的Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積），人體不足以代償迅速的體液喪失時，則循環(huán)血量明顯下降，導(dǎo)致血液動力方面的變化，進而發(fā)生低血容量性休克。特重燒傷在傷后2－4小時，重度燒傷在4－8小時即可陷入嚴重休克狀態(tài)。與毛細血管通透性改變的同時，燒傷區(qū)及周圍組織或因熱力的損傷或因水腫壓迫，血管內(nèi)血栓形成等原因組織缺氧，細胞膜功能改變（水、鈉向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，鉀釋出）與代謝障礙，從而加重水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，（低血鈉和代謝性酸中毒）。缺血，缺氧，嚴重者，尚可有大量血管舒張活性物質(zhì)，凝血活酶等釋出，進一步使毛細血管擴張與通透性增加，血流緩慢，淤滯，滲出更多，甚至導(dǎo)致血管內(nèi)凝血，微循環(huán)障礙。腎臟可因血容量減少、腎血管痙攣、溶血及毒素作用等，導(dǎo)致尿少、尿閉、血紅蛋白尿，甚至引起急性腎功能衰竭。因此，防治低血容量休克（包括預(yù)防腎功衰竭）是休克期的主要矛盾。防治休克的根本問題是如何改善毛細血管的能透性，減少滲出，但此問題尚未解決。目前及早進行輸液，迅速恢復(fù)循環(huán)血量是防治燒傷休克的主要措施。燒傷后，體液滲出的速度一般以傷后6－8小時為最快。但滲出持續(xù)的時間一般36－48小時（嚴重燒傷甚至可達72小時），燒傷后24－36小時后水腫開始回收，皮膚發(fā)皺，尿量逐漸增多，臨床上稱之為水腫回收期。（二）急性感染期：燒傷創(chuàng)面的壞死組織和富于蛋白的滲出液都是細菌生長的良好培養(yǎng)基，因此繼休克后或休克的同時，急性感染即已開始，給傷員造成另一嚴重威脅。一般來說燒傷面積越大、深度越深，感染機會也多，越重。創(chuàng)面感染的主要來源為傷后的污染（包括環(huán)境、接觸）及傷員本身呼吸道，消化道細菌的污染等，其中以接觸污染為主，其次是殘留的毛囊、皮脂腺及周圍健康皮膚折皺處的細菌。細菌一經(jīng)在創(chuàng)面立足，即迅速繁殖并向四周及深處蔓延。開始表現(xiàn)為急性蜂窩組織炎，3－5天自行消退。嚴重者感染可繼續(xù)發(fā)展，甚至向深部健康組織侵入，形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥，或細菌進入血液循環(huán)導(dǎo)致敗血癥。傷后3～10天，正值水腫回收期，體液重新分布，加之休克的打擊，內(nèi)臟和防御功能尚未恢復(fù)或建立，尤其是在休克期渡過不平穩(wěn)，并發(fā)癥多的傷員，更易發(fā)生全身性感染。除了上述起源于創(chuàng)面感染發(fā)展成全身性感染――敗血癥以外，還存在腸源性燒傷敗血癥。休克時腸壁缺血缺氧，腸粘膜出現(xiàn)潰瘍，防御屏障嚴重削弱，腸道細菌又過度繁殖，細菌對腸粘膜的穿透力增加，細菌移居至腸系膜淋巴結(jié)、肝、肺，播散于全身形成敗血癥。這與燒傷后機體防御機能下降及肝臟Kupffer細胞功能顯著減退有重要關(guān)系。急性感染在水腫回收期為高潮，以后發(fā)生率有所下降。但傷后14天左右深度創(chuàng)面開始“自溶脫痂”，富于蛋白的溶解組織又是細菌生長的良好條件、故一直延續(xù)至傷后3－4周健康肉芽屏障形成后才逐漸減少。顯然，全身感染的預(yù)防和治療是此期的主要矛盾。（三）修復(fù)期傷后第5～8天開始，直到創(chuàng)面痊愈稱為修復(fù)期。沒有明顯感染的淺Ⅱ度燒傷可在8～14天愈合。深Ⅱ度17～21天痂下愈合。Ⅲ度燒傷，面積很小的（直徑在3～5cm以內(nèi)者）可由四周的上皮長入而愈合，面積較大的需要經(jīng)過植皮方可愈合。明顯感染的深Ⅱ度燒傷的痂皮，或Ⅲ度燒傷的焦痂于2～3周開始與健康組織分離而自溶脫痂。此時大量壞死組織液化，感染或重，脫痂后大片創(chuàng)面外露，體液滲出多，又加重代謝紊亂，仍可發(fā)生焦痂溶解期敗血癥。因此，積極主動地清除壞死組織，及早植皮覆蓋創(chuàng)面，才能從根本上控制感染加速愈合。深二度和三度創(chuàng)面治愈后常遺留疤痕或攣縮畸形，可用彈性繃帶包扎或穿彈性套去預(yù)防，還要逐步練習肢體功能活動，一般需待3－6個月以后才考慮整形修復(fù)以改進功能；重燒傷傷員內(nèi)臟器官亦需要一個恢復(fù)過程，臨床上稱為康復(fù)期。五、燒傷休克（一）特點1．休克興奮期較長而明顯。這是因為燒傷后的體液外滲和有效循環(huán)血量的減少是逐漸發(fā)生的。傷員精神興奮，煩躁不安，脈快而有力，血壓可維持正?；蚱撸@是燒傷休克興奮期的表現(xiàn)，要抓緊治療，切勿被暫時的假象所迷惑而忽略休克的診治。2．休克期長。燒傷休克的發(fā)生時間與嚴重程度與燒傷面積和燒傷深度有密切關(guān)系。燒傷面積越大，深度面積越廣，休克發(fā)生越早越嚴重，持續(xù)時間越長。一般為2－3天。這期間血容量不斷變化，因此必須嚴密觀察病情，及時分析病情，積極堅持抗休克治療。3．有明顯的電解質(zhì)紊亂與血漿滲透壓改變。主要表現(xiàn)為血液濃縮，低鈉血癥，酸中毒或低蛋白血癥。（二）主要表現(xiàn)1．脈搏（心率）增速：這是由于燒傷后兒茶酚胺分泌增多，使心率加快，嚴重時可增至130次／分以上，脈搏細弱，聽診心音遙遠，第一音減弱。2．尿量減少（一般指成人尿量每小時在20毫升以下）：是燒傷休克的重要且較早的表現(xiàn)，如果腎功能未嚴重損害，尿少一般能反映組織血液灌流情況和休克的嚴重程度。尿少的主要原因是血容量不足，腎血流量減少所致。當然尚與抗尿激素和醛固酮增多有關(guān)。如出現(xiàn)無尿，多示收縮壓在10．7kPa以下。3．口渴：為燒傷休克較早的表現(xiàn)。經(jīng)補液治療后，輕度傷員多可解除，而嚴重傷員則難以消失、可持續(xù)到回收期以后。4．煩躁不安：出現(xiàn)較早，是腦細胞因血液灌流不良，缺氧的表現(xiàn)。5．惡心嘔吐：出現(xiàn)也較早，如頻繁嘔吐常示休克較重。其原因也是腦缺氧。6．末稍循環(huán)不良：較早的表現(xiàn)是淺靜脈充盈不良。皮膚發(fā)白肢體發(fā)涼。嚴重時，可出現(xiàn)發(fā)紺和毛細血管充盈不良。7．血壓和脈壓的變化：燒傷早期，由于代償?shù)木壒剩苁湛s，周圍阻力的增加，血壓往往增高，尤其是舒張壓，故脈壓變小是休克較早的表現(xiàn)。以后代償不全，毛細血管床擴大、血液淤滯、有效循環(huán)血量明顯減少，則收縮壓開始下降。因此收縮壓下降不是燒傷休克的早期表現(xiàn)。如已下降則提示休克已較嚴重。在嚴重燒傷傷員。如有條件測中心靜脈壓。8．化驗檢查：一般根據(jù)臨床表現(xiàn)足可作出燒傷休克的診斷。如條件許可。必要的化驗檢查如血漿滲透壓，血細胞壓積，紅細胞計數(shù)，血紅蛋白計數(shù)，血紅蛋白等，有助于燒傷休克的早期診斷，亦可作治療參考。（三）防治燒傷休克的防治原則基本上同一般休克（見第五章）。補液療法為當前防治休克的主要措施。1．輸液治療：主要目的是補充血容量不足和糾正電解質(zhì)紊亂。扶持機體的休償能力使之戰(zhàn)勝休克。在實施輸液治療時，輸進去的液體不能過多，也不能過少。過多則造成組織腫脹，增加機體負擔，增加以后感染機會，甚至造成肺水腫、腦水腫。過少則達不到抗休克的，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。因此需要正確掌握輸液治療，力求平穩(wěn)過渡休克，同時扶持機體抵抗力，為傷員以后的治療打下良好的基礎(chǔ)。（1）輸液計算法：①全國公式（1970年全國燒傷會議推薦）燒傷后第1個24小時輸液量，為每1％燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度），每公斤體重給予膠體和電解質(zhì)溶液1．5ml，另加水份2000ml。膠體和電解質(zhì)溶液的比例，一般為0．5：1．0（2：1），傷情嚴重者為0．75：0．75（1：1）。輸液速度液量的1／2在傷后6～8小時內(nèi)輸入，另1／2在后16小時均勻輸入。燒傷后第2個24小時，電解質(zhì)溶液和膠體液為第1個24小時的一半，水份仍為2000ml。膠體液系血指血漿、全血、右旋糖酐、706代血漿等，后兩者的用量不超過1500ml為限制。電解質(zhì)溶液包括平衡鹽溶液、等滲鹽水、等滲鹼性溶液（1．25％碳酸氫鈉液，1．86％乳酸鈉溶液），電解質(zhì)液與鹼性溶液之比一般為2：1，如有嚴重血紅蛋白尿或酸中毒時，增加鹼性溶液輸入量，其比例可達1：1。水份系指5％或多或10％葡萄糖溶液。一般每日為2000ml。如因暴露療法、室內(nèi)溫度高或炎熱季節(jié)，則需增加水份輸入量，以維持每小時尿量50－60ml，補充經(jīng)皮膚、肺的不顯性失水。舉例燒傷面積50％（Ⅱ0＋Ⅲ0）。體重60kg，第1個24小時輸入量：電解質(zhì)溶液50×60×1．0＝3000ml（其中等滲鹽溶液2000ml，等滲鹼性溶液1000ml）膠體液50×60×0．5＝1500ml基礎(chǔ)水份2000ml輸入總量6500ml傷后8小時輸入電解質(zhì)溶液、脫體、水份均勻為第1個24小時的一半，共3250ml，以后16小時亦輸入剩下的3250ml。第2個24小時輸入量電解質(zhì)溶液1500ml，膠體液750ml，水份2000ml，共4250ml。②簡化公式系上述公式的基礎(chǔ)上加以簡化，計算較方便而省略體重，運用于青壯年，第1個24小時輸入量＝燒傷面積（Ⅱ0＋Ⅲ0）×100＋1000總量中：電解質(zhì)液（總量－2000）×2／3膠體液（總量－2000）×1／3基礎(chǔ)水份2000ml輸液速度及尿量要求同前一公式。第2個24小時電解質(zhì)液及膠體液輸入量為第一個24小時實際輸入量的一半，水份仍為2000ml。③小兒輸液公式燒傷后第1個24小時輸液量1．5～2．0ml／kg．1％Ⅱ、Ⅲ度面積，嬰幼兒為2ml，膠體與電解質(zhì)液比例以1：1較妥（小兒體重小，要盡量滿足其余血或血漿用量）?；A(chǔ)水份，嬰兒100－140ml／kg／d，兒童以70－100ml／kg／d較合適，維持尿量1ml／kg小時。Ⅱ度燒傷面積成人15～20％以下，小兒5～10％以下，無嚴重惡心嘔吐，能口服者，可及早服燒傷飲料。嬰幼兒可吃母奶，大部分不需靜脈輸液。但頭面頸部組織較疏松，燒傷后水腫嚴重，尤其是小兒要警惕發(fā)生休克，故小兒頭面頸部燒傷面積超過5％時，應(yīng)予輸液等抗休克處理，切勿麻痹大意。燒傷總面積在30％以下者，以靜脈輸液加口服來補液，靜脈輸液中以電解質(zhì)液為主，膠體液可用右旋糖酐。燒傷面積大Ⅲ度多者，膠體液以全血、血漿為主，部分代以右旋糖酐，由于血漿價格貴，一般先用全血，但滲出多或血液濃縮時，仍應(yīng)選用血漿。成批收容或在戰(zhàn)時，如不能獲得膠體液，可完全輸注電解質(zhì)溶液或平衡鹽溶液，傷后第1個24小時，每1％燒傷面積，每公斤體重補4ml。（2）調(diào)節(jié)輸液的臨床的指標：按輸液公式計算的液體量與成分，僅提供一個近似值，供實施輸液時有所遵循，但實際執(zhí)行中必須依據(jù)傷員病情特點、年齡、體質(zhì)強弱，開始輸液治療的早晚等，作適當?shù)恼{(diào)整，達到下列臨床監(jiān)測指標。①尿量保持50－60ml／小時，70％以上燒傷患者，尿量應(yīng)維持在80－100ml／小時；②脈搏120次／分以下；③血壓：收縮壓在12kPa以上，脈壓差在2．67kPa以上；④紅細胞5×1012／L以下，血細胞壓積50％以下；⑤血清鈉不高于160mmol／L；⑥病員安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖。在腎功能正常時，尿量是一個很有價值的指標。每小時尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血壓、脈壓差正常，應(yīng)先輸入晶體液或水份。如尿少，血壓低、脈壓差小，表示血容量不足或已有休克，應(yīng)先輸入膠體液。（3）休克期可能遇到一些問題①燒傷后已處于休克狀態(tài)者怎么辦？輸液治療是從燒傷時開始計算24小時的，治療較晚開始輸液時的速度應(yīng)快一些，但不能為完成計算量而在短期內(nèi)輸入過多的液體（可致肺水腫），應(yīng)觀察尿量、脈搏、血壓等臨床指標，每小時調(diào)整輸液量；第二個24小時輸液量也要相應(yīng)調(diào)整。對于治療開始晚傷員已處于休克狀態(tài)時，應(yīng)迅速開始靜脈輸液，特別是膠體液，速度應(yīng)快一些，同時嚴密觀察尿量、血壓、脈搏和呼吸等變化。②少尿與無尿：按前述方法進行輸液治療，在排除導(dǎo)尿管阻塞因素后確實是少尿與無尿時，首先應(yīng)考慮血容量不足，可加快輸液速度。一般在補足血容量后再給以利尿劑（如甘露醇、山梨醇）或解痙劑后，大多數(shù)可以增加尿量。若仍然少尿或無尿而血壓正常時，即診斷為急性腎功能衰竭。這時輸液量應(yīng)嚴格控制，同時進行急性腎功衰竭的其他治療。③血紅蛋白尿：大面積三度燒傷，尤其是肌肉燒傷多者，由于紅血球大量破壞，常見血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。為防沉淀堵塞腎小管，應(yīng)適當增加輸液量，維持尿量80－100ml／小時，輸堿性溶液鹼化尿液，并應(yīng)用甘露醇，使尿量增加，血紅蛋白及排出，對腎臟也可起保護作用。④煩躁不安：往往是燒傷休克期血容量不足、中樞缺氧的表現(xiàn)。在注射止痛劑后仍然煩躁不安，則勿誤認為是疼痛所致，應(yīng)加速輸液，尤其是輸膠體液。如果有呼吸道燒傷或面頸部燒傷后腫脹，有呼吸困難伴煩躁不安時，常為呼吸道梗阻的征象，必須迅速作氣管切開，以防窒息。2．其他綜合治療：輸液是防治燒傷低血容量休克的有效措施，但同時還應(yīng)重視其他抗休克綜合措施，如充分的止痛（可用杜冷丁50－100毫克，或杜冷丁50毫克，每4－6小時肌肉或靜脈滴注一次），減少不必要的搬運，注意保暖，必要時間歇給氧，預(yù)防感染等，這樣才能更好地發(fā)揮輸液的抗休克效果。[病例討論]傷員×××男45歲燒傷二、三度面積70％，分布于頭頸軀干四肢，傷后7小時，已輸液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脈搏150次／分，呼吸24次／分。煩動不安，注射杜冷丁100毫克后無好轉(zhuǎn)，再注射非那根50毫克仍躁動不已。會診要求：（1）如何輸液以增加尿量；（2）躁動怎樣解決；（3）四肢燒傷后不能測血壓，病情不明怎么辦。六、燒傷創(chuàng)面處理燒傷創(chuàng)面處理是貫串于整個治療過程中的重要環(huán)節(jié)。一般處理原則為保護創(chuàng)面，減少滲出；預(yù)防和控制創(chuàng)面感染，選用適當?shù)膭?chuàng)面外用抗菌劑；盡快地清除失去活力的組織，并立即用各種方法封閉創(chuàng)面；積極預(yù)防燒傷后期瘢痕攣縮畸形，爭取最大程度地恢復(fù)功能和外貌。（一）清創(chuàng)術(shù)：休克期以抗休克治療為主，在休克得到基本控制，全身情況允許時，及早進行創(chuàng)面的清理。清創(chuàng)要在充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和無菌條件下進行、操作要輕巧，絕不容許過分的洗刷，增加創(chuàng)面損傷因而引起疼痛導(dǎo)致或加重休克。清創(chuàng)的方法與步驟：1．簡單清創(chuàng)法：適用于污染輕者。用1：2000新潔爾滅液或洗必太溶液等清洗創(chuàng)面及周圍皮膚，亦可用生理鹽水清洗創(chuàng)面后，周圍皮膚用75％酒精消毒，必要時剃去創(chuàng)面周圍毛發(fā)。2．污染明顯者：用肥皂水加雙氧水輕輕拭洗創(chuàng)面及周圍皮膚，除去異物與油污，再以大量生理鹽水沖洗，按前述方法進行皮膚消毒。3．水泡：可作低位剪開引流，讓積液排完后，表皮仍可保護創(chuàng)面，剪除已剝脫之表皮，但未剝脫者嚴禁撕去。（二）各種創(chuàng)面處理原則：Ⅰ度燒傷無需特殊處理。淺Ⅱ度燒傷采用包扎療法。水皰皮未破者用75％酒精紗布包扎。水皰皮已破，清創(chuàng)后創(chuàng)面可用凡士林紗布，各類中藥制劑（如地白忍合劑，紫草油，虎杖煎劑等），磺胺嘧啶銀（鈰、鋅）霜劑，糊劑涂布包扎。6－8天首次更換敷料，繼續(xù)包扎數(shù)天，多可愈合。如出現(xiàn)創(chuàng)面感染，及時去除水皰皮，清洗創(chuàng)面，取半暴露或包扎。深Ⅱ燒傷，取暴露療法，外涂5－10％磺胺嘧啶銀洗必太糊劑，每日1－2次，使壞死組織變成干痂，可最大程度地保留皮膚附件上皮，經(jīng)3周左右可獲痂下愈合。深Ⅱ度創(chuàng)面感染，應(yīng)及時去除痂皮，創(chuàng)面取半暴露或包扎。最好用異體皮，異種皮、凍干皮等覆蓋。超過3周或預(yù)計在3周內(nèi)不能自愈的深Ⅱ度燒傷，應(yīng)將創(chuàng)面壞死組織切除或消除，在新的基礎(chǔ)上植皮，以縮短愈合時間和獲得好的功能恢復(fù)。Ⅲ度燒傷，面積較大的需要移植自體皮片才能消滅創(chuàng)面。傷后即取暴露療法，涂磺胺嘧啶銀或3％碘酊，每日3－4次，烤干焦痂使之干透，干燥的焦痂可暫時保護創(chuàng)面，減少滲出，減輕細菌侵入。然后按計劃分期批地切除焦痂（壞死組織），植皮。已分離的壞死組織可剪去，如有殘存的壞死組織，繼續(xù)涂磺胺嘧啶銀；如為肉芽創(chuàng)面，可用生理鹽水、抗菌藥液濕敷，感染一經(jīng)制，即行植皮，消滅創(chuàng)面。（三）包扎、暴露和半暴露療法1．暴露療法：即在清創(chuàng)后置傷員于消毒或清潔的床單紗布墊上，創(chuàng)面暴露在溫暖而干燥的空氣中（室溫250－300為宜）使創(chuàng)面烤干，有利于防治感染。大面積燒傷傷員睡翻身床，每日翻身4次，徹底暴露創(chuàng)面防止受壓是一個良好的辦法。實施暴露療法時，應(yīng)整頓室內(nèi)衛(wèi)生，定時流通空氣。做好床邊接觸隔離。接觸創(chuàng)面時，必須注意無菌操作。創(chuàng)面有滲出物，隨時用消毒棉球或吸干，保持創(chuàng)面干燥。床單或紗布墊如浸濕應(yīng)隨時更換。淺Ⅱ度燒傷可選擇適當中藥制劑外涂，深Ⅱ度及Ⅲ度創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀洗泌太糊劑、磺酊，保持創(chuàng)面干燥。暴露療法適用于頭面部、會陰部及肢體一側(cè)燒傷，嚴重大面積燒傷，污染重的或已感染的燒傷創(chuàng)面，炎夏季節(jié)尤為適用。暴露療法的優(yōu)點是創(chuàng)面干燥不利于細菌生長，便于觀察創(chuàng)面，節(jié)省敷料。缺點是要求消毒隔離環(huán)境；寒冷季節(jié)需要保暖裝備；不適于后送。2．包扎療法：即在清創(chuàng)后用中藥紗布或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，加蓋多層消毒紗布與棉墊，以繃帶加壓包扎，全層敷料應(yīng)有3－5厘米厚，必要時上石膏托固定四肢于功能位。包扎時壓力應(yīng)均勻，患肢遠側(cè)端雖無燒傷亦應(yīng)包扎在內(nèi)，防止腫脹。指（趾）尖應(yīng)露出，以便觀察血循環(huán)改變。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被滲透，應(yīng)及時加蓋消毒敷料包扎。如浸濕較廣泛，則可將外層敷料解除，在無菌操作下重行包扎。對于包扎療法的傷員，注意體溫變化、傷區(qū)有無疼痛加劇、臭味或膿性分泌物等。發(fā)現(xiàn)有感染可疑征象時，及時檢查創(chuàng)面更換敷料。如無感染現(xiàn)象，可延至10天左右更換敷料。包括療法用于四肢或軀干部的燒傷、轉(zhuǎn)運的傷員以及寒冷季節(jié)無條件使用暴露療法者。優(yōu)點是護理方便，對病室環(huán)境要求較低；病員較舒適，肢體便于保持功能位；適于后送，缺點是炎熱季節(jié)或地區(qū)，傷員不易耐受，消耗大量敷料，不適于大批傷員，更換敷料時有一定的痛苦。3．半暴露療法：半暴露是用單層的抗菌藥液紗布或凡士林紗布粘附于創(chuàng)面，任其暴露變干，用以保證去痂后的Ⅱ度創(chuàng)面，固定所植皮片，保護供皮區(qū)，控制創(chuàng)面感染等。實施半暴露療法有與暴露療法相同的優(yōu)點。對去痂后感染不太重，創(chuàng)面較淺的Ⅱ度燒傷，多可獲痂下愈合。如感染加重，出現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，應(yīng)改用浸泡、淋洗、濕敷等方法控制感染，并及時植皮。（四）深度創(chuàng)面的處理方法1．早期切痂Ⅲ度燒傷焦痂（即壞死組織）對機體是一種異物。早期切痂至健康組織立即植皮是對這種異物積極處理的一種方法。對大面積Ⅲ度燒傷，切痂后采取異體篩狀植皮嵌入自體點狀皮片法、微粒皮片移法，與頭皮作供區(qū)多次供皮，大大地發(fā)揮了早期切痂植皮的效果，提高了治愈率，縮短了療程。目前，切痂植皮手術(shù)安全性顯著提高，且已普遍開展，公認療效良好。適應(yīng)證明確的Ⅲ度燒傷創(chuàng)面、四肢環(huán)形燒傷、功能部位燒傷、軀干燒傷等，均可作早期切痂植皮：①Ⅲ度燒傷10％以下，燒傷總面積不大，供皮區(qū)較多者，可在急診入院時或傷后5天左右，一次切除所有Ⅲ度焦痂，立即作自體網(wǎng)狀或植皮；②Ⅲ度燒傷20-29％之間，總面積49％以下，可在傷后5－10天，一次或分次切痂；③Ⅲ度燒傷30％以上，總面積50％以上，可在休克平穩(wěn)后水腫回吸收進展良好時，認真訂好手術(shù)計劃，5－15天分批切痂植皮，每次切痂面積一般以不超過20％較妥。當然具體實施時，隨臨床情況有所變化，應(yīng)仔細考慮，傷員全身情況、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)條件、有無質(zhì)量良好的異體皮或異種皮源，有無充足的血源以及麻醉選擇等，以保護早期切痂的安全和良好效果。早期切痂的方法①切痂部位的選擇很重要，尤其是首次切痂的部位必須十分注意。一般是先切四肢，后切軀干，背臀部皮膚厚可考慮先保痂為主，胸前焦痂影響呼吸時先予切痂。還要結(jié)合創(chuàng)面感染情況去考慮，感染明顯或估計有大片肌肉壞死的部位，盡先切除；感染輕，焦痂干燥者，可稍向后延。②手術(shù)方法：將焦痂連同皮下脂肪一起切除，直達深筋膜淺面。如有肌肉壞死亦予切除。肢體肌肉廣泛壞死者，酌情考慮截肢術(shù)。創(chuàng)面止血要完善。同種異體皮的質(zhì)量一定要好。力爭植皮成活良好。大面積切痂植皮，若移植的異體皮失敗，可能招致嚴重后果。手術(shù)宜分組進行，一或二組切痂，另一組準備異體皮或小片自體皮等，爭取縮短手術(shù)時間。術(shù)中做好創(chuàng)面止血與血容量的補充，可用兩靜脈通道分別輸血輸液，防止發(fā)生休克。估計切痂植皮手術(shù)時間長者，放留置導(dǎo)尿管以便術(shù)中監(jiān)測尿量。2．削痂即在休克期后將深Ⅱ度或深Ⅱ度與Ⅲ度混合區(qū)的壞死組織，用滾軸取皮刀削除，直至健康的真皮創(chuàng)面。在止血帶下削痂者，健康真皮呈白色、致密、有光澤、無血管栓塞，放松止血帶則出血活躍，密布針尖樣出血點。如果組織灰暗無光或灰紅色，有血管栓塞，說明削痂深度不夠，仍有壞死組織殘留。削痂后如出現(xiàn)黃色顆粒，表示已達脂肪層。已削成Ⅲ度的創(chuàng)面應(yīng)覆蓋自體皮。深Ⅱ度創(chuàng)面可覆蓋異體皮，液氮皮、凍干皮或人工皮等。覆蓋物脫落后可能遺留部分創(chuàng)面。由于削痂深度不易準確，常常偏淺偏深，近年來臨床應(yīng)用已較少，僅用于手部、關(guān)節(jié)區(qū)的深Ⅱ度燒傷，削痂后立即自體植皮。3．自然脫痂即在傷后取暴露療法，經(jīng)2－3周，焦痂與健康組織逐漸分離脫落，出現(xiàn)肉芽組織、應(yīng)盡快作自體植皮，做到逐步脫痂逐步植皮，以不使創(chuàng)面過多外露為原則。這種典型的自然脫痂植皮，只適用于未能確定的深Ⅱ度至Ⅲ度燒傷，早期切痂植皮后剩下的散在Ⅲ度燒傷，未作早期切痂的Ⅲ度燒傷或門診病人等。因其創(chuàng)面愈合時間較長，植皮區(qū)遺留瘢痕攣縮與增生的機會較多，在許多情況下已被剝痂植皮法取代。4．剝痂可避免自然脫痂時間長，感染重而采用的一種較積極主動的辦法。即在燒傷12－16天左右，Ⅲ度焦痂開始松動或已有一些肉芽創(chuàng)面，將焦痂從開始分離的平面剪除或切除。有時將殘余壞死組織削除，或甚至將創(chuàng)面自深筋膜淺面切除。術(shù)中多次沖洗創(chuàng)面，制造一個新的感染輕的創(chuàng)基。5．燒傷創(chuàng)面植皮法植皮是消滅創(chuàng)面，從根本上防治創(chuàng)面感染，減少敗血癥的有效措施。大面積Ⅲ度燒傷，應(yīng)有計劃地分期批清除焦痂植皮，爭取在傷后6－7周內(nèi)基本消滅創(chuàng)面。（1）自體篩狀植皮：用鼓式取皮機或徒手切皮刀取大片薄中厚皮片，以手術(shù)刀戳孔呈篩狀，孔的大小約0．5－1．0cm，密度視需要而定。這樣皮片既可擴大面積，又有利于創(chuàng)面分泌物引流，以使皮片成活良好。此法適用于除顏面以外的切痂創(chuàng)面或肉芽創(chuàng)面，可以預(yù)防或減輕燒傷后畸形，遠期效果良好。（2）網(wǎng)狀植皮：將切取的大張薄中厚皮片，在網(wǎng)狀切皮機上切出規(guī)則而密集的網(wǎng)孔，皮片拉開即成網(wǎng)狀，擴大植皮面積。按所用切皮板不同，皮片可擴大1．5、3、6、9倍,可用較小皮片覆蓋較大的創(chuàng)面。該法節(jié)省皮源，縮短手術(shù)時間，適用于深度燒傷切、削痂后的創(chuàng)面或肉芽創(chuàng)面。擴大3倍者為最常用，1．5倍者適用于手部，6倍者用于非功能部位。為了減少網(wǎng)眼處創(chuàng)面暴露，常需用網(wǎng)狀異體皮，異體皮或人工皮作重疊覆蓋。（3）自體小片植皮：將薄皮片剪切成0．3－0．5或1．0cm以下的方形或長方形小塊，散在移植于創(chuàng)面，皮片間距0．5cm左右，又稱點狀植皮。點狀植皮操作簡單，皮片生長條件較低，常用于肉芽創(chuàng)面，可擴大植皮面積，節(jié)省供皮區(qū)。但比較費時且遠期遺留斑狀瘢痕，易造成關(guān)節(jié)部位攣縮，外觀也不能令人滿意，因而最好僅限于非功能部位或隱蔽處。（4）大張篩狀異體（種）皮嵌植點狀自體皮：大面積Ⅲ度燒傷早期切痂后，先移植大張篩狀異體皮，或用特制的打孔機切出許多“門”形孔，2－3天后打開包扎，如異體皮片貼附良好，在孔洞中嵌植0．3－0．5cm大小的自體皮，這樣大張異體皮與點狀自體皮均在創(chuàng)面上存活，自體皮在異體皮下匐行生長，逐漸擴大，取代異體皮而融合成片，使創(chuàng)面愈合。這方法適用于皮源較缺乏的病人。（5）自體及異體（種）皮相間移植：常用新鮮異體（種）皮，液氮儲存皮，剪成寬0．3－0．5cm點狀或條狀，兩者相間移植于切、剝痂或肉芽創(chuàng)面。異體（種）皮與自體皮生長后，創(chuàng)面得到初步覆蓋，隨后出現(xiàn)排異反應(yīng)，由兩側(cè)的自體上皮擴展而愈合。該法也適用于皮源較缺乏的病人，如異體皮質(zhì)量較好，自體皮移植間距合適，生長擴散后可獲得一次性封閉創(chuàng)面的良好效果。（6）微粒皮片移植：將小片薄斷層自體皮剪成微粒，最大不超過1．0mm2，在等滲鹽水中驅(qū)散。傾注于綢布上，在托盤內(nèi)放一均勻布滿小孔的漏小盤，上放綢布、皮片，加生理鹽水達到漏盤的1／3－1／2。雙手提起托盤，緩緩傾斜，使微皮接觸到綢布后，再遇水則源于水面，此時絕大部分微皮的表面向上，使其均勻分散于水面，提起漏盤，鹽水經(jīng)綢布、漏盤孔緩緩流進托盤，則微皮均勻地沉在綢布上，表皮面仍向上，取出綢布，覆蓋在同種皮片的真皮面上，微皮的真皮面向外，除去綢布即可移植到切、削痂后的創(chuàng)面。這樣供皮區(qū)與受皮區(qū)面積之比可達1：18，創(chuàng)面愈合時間5－8周。殘留創(chuàng)面需補充植皮。本法簡便易行，效果良好可保持90％以上的微皮的方向與同種皮一致，易于存活。適用于自體皮源缺少的特大面積燒傷。（7）自體表皮細胞培養(yǎng)與移植：是80年代發(fā)展的新動向。據(jù)報道，取自體表皮基底細胞進行細胞培養(yǎng)，3周左右在培養(yǎng)瓶內(nèi)擴展生長成一張復(fù)層表皮皮片。許多張培養(yǎng)皮片移植于部分燒傷創(chuàng)面，成功地治愈一些危重燒傷病例。移植后8天形成角質(zhì)層，3個月后有10層表皮細胞，基底膜發(fā)育良好，表皮下網(wǎng)織纖維較完整。國內(nèi)許多單位正加緊進行研究。由于表皮細胞培養(yǎng)傳代技術(shù)復(fù)雜，上皮細胞生長中抗感染能力弱，過渡到臨床廣泛應(yīng)用尚需攻克一些難關(guān)，但其發(fā)展前景將使燒傷治療改觀。（8）供皮部題：燒傷傷員的供皮區(qū)必須十分珍惜，應(yīng)做到有計劃合理利用，并盡可能照顧到晚期整復(fù)的需要。應(yīng)用頭皮作供皮區(qū)由于皮膚較厚、毛囊深，血供豐富，抗感染能力強，切取薄皮后能較快愈合，6－7天可以重復(fù)切皮，一般供皮10次以上仍然不影響頭發(fā)生長。四肢軀干的非燒傷區(qū)，淺Ⅱ度及深Ⅱ度愈合區(qū)，亦可在首次供皮后2－3周重復(fù)供皮。廣泛Ⅲ度燒傷傷員皮源不足，或因病情嚴重一時不能取自體皮時，采用異體（種）皮移植是挽救生命的重要措施。能成活2－4周左右，暫時覆蓋創(chuàng)面、預(yù)防感染，減少體液和蛋白質(zhì)的丟失，為救治爭得時間。異體皮主要取自新鮮尸體，特別是死嬰。一般在死后6小時內(nèi)切取，愈早愈好。寒冷季節(jié)在死后12小時內(nèi)仍可采用。因傳染病，腫瘤皮膚病、感染、中毒致死者不可選用。常用的異種皮為小白豬中厚皮片，其效果不如異體皮。此外，各種方法貯存的皮片，如液氮儲存皮為保存著皮膚活力的代用品。冷凍干燥異種皮、凍干軟化戊二醛皮，輻照異種皮等，為沒有活力的代用品。還有其他生物膜、合成代用品、如羊膜、人工皮等，作為代作品，各有其適應(yīng)范圍，臨床應(yīng)用均可取得一定效果。（五）創(chuàng)面用藥：燒傷外用中草藥我國各地應(yīng)用中草藥治療燒傷創(chuàng)面的方劑很多，有用于止痛、消炎、收斂的；有用于化腐、拔毒、促進壞死組織脫落的；有用于生肌、收口、促進上皮生長加速愈合、減少疤痕形成的?？筛鶕?jù)淺二度、深二度、三度創(chuàng)面的情況、暴露或包扎療法，以及藥物就地取材等去選用。下面介紹幾種應(yīng)用于二度創(chuàng)面的制劑。地白忍合劑：地榆、白芨、忍冬藤各一斤，加水8000毫升，熬成4000毫升，過濾靜置。為第一次濾液。藥渣再加水5000毫升，熬至2000毫升，過濾，為第二次濾液。收第一、二液6000毫升，濃縮至1500毫升即成為糊劑。加入適量的凍片、備用。紫草油：紫草、白芷、忍冬藤、地榆各一兩，黃蠟一兩，凍片5分，香油一斤。上藥四味入香油內(nèi)炸枯去渣，再入黃蠟溶化，過濾，待涼后加入冰片，攪勻即可。適用于包扎或暴露療法。燒傷藥粉：酸棗樹皮4份，地榆三分，黃柏三份，甘草少量，分別加工成細粉，過110目篩，混勻，裝瓶高壓滅菌后備用?；⒄燃鍎夯⒄?0克、黃連2．5克、金銀花6克。將虎杖洗凈切碎，加水三份大火煮沸，后改文火煎制隨時攪拌，半小時后加入他藥煮兩小時以上，得100毫升煎液?；⒄群齽?，虎杖粉100克、白芨粉1．5克、地榆粉15克、黃連粉20克高壓滅菌，用時以濃茶水調(diào)成糊狀，并加冰片少許。其他抗菌藥物：（1）磺胺嘧啶銀（AgSD）：對綠膿桿菌有良好的抗菌作用。主要是銀離子被細胞攝入，與菌體中的DAN結(jié)合，改變其結(jié)構(gòu)，從而抑制了細菌的繁殖。用法：常用1：2000洗泌太溶液加入磺胺嘧啶銀，臨用時調(diào)配成5－10%磺胺嘧定銀洗必太糊劑，外涂Ⅱ度或Ⅲ度創(chuàng)面，每日1－2次，用于暴露療法。配成1％磺胺嘧啶銀溶液，浸濕單層紗布外敷創(chuàng)面，用于Ⅱ度創(chuàng)面的包扎療法?；前粪奏ゃy需用銀為原料，價格較貴，國內(nèi)已報道用鈰，鋅制成磺胺嘧啶鈰、磺胺嘧啶鋅、并已初步應(yīng)用于臨床，可供選用。（2）磺胺米隆：常用其醋酸鹽，抗菌作用不受對氨苯甲酸的影響，能滲入燒焦痂，對化膿和有壞死組織的創(chuàng)傷感染也有作用，抗菌譜較廣，可用于綠膿桿菌的創(chuàng)面感染。用法：臨用時配成10％水溶液或冷霜軟膏，外用。七、燒傷感染全身侵襲性感染即創(chuàng)面膿毒癥和敗血癥的防治，往往是嚴重燒傷搶救成功與否的關(guān)鍵。近30年來燒傷感染一直占燒傷死亡原因的首位。常見細菌為金葡菌，綠膿桿菌，弗氏枸櫞酸桿菌，硝酸鹽陰性桿菌以及其它腸道陰性桿菌。嚴重燒傷還可能出現(xiàn)毒菌感染、厭氧菌和病毒感染。（一）燒傷創(chuàng)面膿毒癥：細菌在燒傷創(chuàng)面壞死組織上繁殖生長，迅速擴大并向深部侵入，創(chuàng)面感染嚴重、潮濕、滲液，出現(xiàn)出血點或壞死斑，進而細胞侵襲至焦痂下健康組織，集中在血管周圍，甚至侵入血管內(nèi)，每克組織的細菌量超過105，此時全身感染癥狀顯著，而血培養(yǎng)可為陰性，即為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。處理原則與敗血癥同（見下文）。強調(diào)預(yù)防為主，嚴重的深度大面積燒傷爭取平穩(wěn)渡過休克期甚為重要。在創(chuàng)面滲出高峰期前應(yīng)用對燒傷創(chuàng)面細菌有針對性的抗生素，使其在痂下細胞外液中形成抗生素保護屏障也是并鍵。積極處理創(chuàng)面，盡早以手術(shù)或非手術(shù)的方法去除感染創(chuàng)面的焦痂或痂皮，用植皮的方法覆蓋和封閉創(chuàng)面。（二）燒傷敗血癥：根據(jù)一組5506例傷員統(tǒng)計發(fā)生敗血癥501例，發(fā)生率9．1％死亡177例，敗血癥死亡率35．3％（全組死亡313例,敗血癥死亡占總死亡數(shù)的56．6％，居死亡首位）。因此，敗血癥的防治，必須認真對待，做到早預(yù)防，早診斷、早處理。燒傷敗血癥發(fā)生時機，多集中在傷后3周內(nèi)。傷后3－7天（水腫回吸收期）為第一個高峰；脫痂時（10－20天）為第二個高峰。燒傷面積越大，深度燒傷越多，敗血癥發(fā)生率也越高。感染入侵途徑：深二度與三度創(chuàng)面感染后，常為敗血癥的主要來源，尤其是潮濕受壓感染的創(chuàng)面，細菌更容易侵入血流。其次是靜脈切開或靜脈穿刺輸液感染成靜脈炎時，亦可成為敗血癥發(fā)生的途徑。有些嚴重病例腸道內(nèi)源性感染亦有可能，就予以注意。燒傷創(chuàng)面感染與細菌的侵入血流只是引起敗血癥的重要條件，而燒傷敗血癥的發(fā)生與否，決定因素在于機體的抵抗力。例如傷員休克期渡過不平穩(wěn)、早期創(chuàng)面處理不完善、焦痂溶解期創(chuàng)面處理有缺欠，大面積切痂或創(chuàng)面雖小而合并有慢性病等，都可以降低機體抵抗力，導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生，應(yīng)予警惕。（三）燒傷敗血癥的主要表現(xiàn)及診斷主要依靠臨床癥狀作出早期診斷。因此必須密切觀察臨床癥狀的變化，分析其變化的原因，抓住下述早期癥狀變化：①體溫驟升39．5－400C或反常的下降；②心率加快達140次／分以上，呼吸增加，不能以其他原因解釋者；③精神癥狀如譫語，煩躁。幼覺等；④食欲減退，腹脹或腹瀉；⑤創(chuàng)面惡化，焦痂變潮濕或其深Ⅱ度痂皮見針尖大小的溢液點或出血點，數(shù)目在不斷增加或漸趨擴大，或肉芽創(chuàng)面灰暗，高低不平，有暗紅色的點狀壞死；或已成活的皮片呈蠶蝕狀被侵襲，不見擴大反而縮??；⑥白細胞增高或不斷下降，中毒顆粒增多。可根據(jù)這2－3個癥狀或體征作出早期臨床敗血癥的診斷，先按敗血癥治療，不秘等待血液細菌培養(yǎng)結(jié)果。另外，敗血癥發(fā)生前24－48小時，已有中性粒細胞吞噬功能、殺菌活力和趨化性降低，巨噬細胞也類似改變。T抑制細胞在敗血癥時數(shù)量增加，纖維連結(jié)蛋白和丙種球蛋白減少。當然敗血癥的確診應(yīng)該是除臨床癥狀外，還必須有血培養(yǎng)陽性結(jié)果為依據(jù)。如果出現(xiàn)明顯腹脹或腸麻痹，神志恍惚，創(chuàng)面壞死，淤血、潮濕、糜爛或已生長之皮片脫落，血壓下降，呼吸困難，已屬敗血癥晚期癥狀。金黃色葡萄球菌敗血癥人，往往以高熱、白細胞顯著增加、狂躁譫語、精神淡漠，腸麻痹及中毒性休克為多見。這種癥狀體征上的差異，可結(jié)合創(chuàng)面菌種變化去分析判斷，供選擇抗菌藥物時參考，但應(yīng)注意到燒傷敗血癥可能非單一菌種，常有混合感染。為了進一步明確菌種計數(shù)，對診斷亦很有幫助。臨床上也見到死于敗血癥的燒傷病人,死后心血培養(yǎng)仍未生長細菌，這與大劑量的抗生素應(yīng)用有關(guān)，也與創(chuàng)面或胃腸道粘膜屏障受損，被吸收到血循環(huán)的細菌內(nèi)毒素的重要致死作用有關(guān)。（四）燒傷敗血癥的防治1．堅持嚴格的消毒隔離制度：做好床邊隔離，減少或防止細菌的入侵，尤其是綠膿桿菌和耐藥性金黃色葡萄糖球菌的交叉感染。在靜脈輸液時，嚴格無菌操作，及時防治靜脈炎。為防導(dǎo)管敗血癥，禁止在大隱靜脈近端切開，插管至髂外靜脈、下腔靜脈。靜脈切開插管或穿刺應(yīng)由四肢遠側(cè)開始，盡量遠離創(chuàng)面和避免通過創(chuàng)面作靜脈切開。如急診抗休克輸液已做了通過創(chuàng)面的踝部靜脈切開，要妥善保護，及時更換滲顯敷料，插管超過3天即拔管。如靜脈通道附近有紅腫疼痛反應(yīng)，輸液不夠通暢，或由近端擠壓出膿性分泌物時，應(yīng)立即拔管，創(chuàng)面敞開?？傊瑢?dǎo)管敗血癥應(yīng)十分警惕，并注意預(yù)防。2．營養(yǎng)與支持療法這是防治感染的基礎(chǔ)。大面積燒傷每天需補充熱量16720KJ（4000kcal）以上蛋白質(zhì)100－150g。熱量與氮的攝入以100：1較合適。營養(yǎng)補充以口服為主，口服不足加靜脈補充。根據(jù)病人飲食習慣改進烹調(diào)技術(shù)和內(nèi)容，進高熱量蛋白飲食，脂肪控制在5－10％，同時放硅膠胃管，滴注要素飲食（可在夜間），其濃度和量均宜逐漸增加，以病人能耐受不引起腹瀉為度。外周靜脈內(nèi)可以滴注25％葡萄糖能量合劑，前兩者需用雙頭輸液器同時滴注，避免使用深靜插管帶來的感染危險，注意補充全血，血漿及人體白蛋白，維持Hb100g／L以上，血漿白蛋白30g／L以上，肌注丙種球蛋白，皮下注射轉(zhuǎn)移因子。針對綠膿桿菌感染輸以綠膿桿菌免疫血漿，增強抗感染能力。維持水電解質(zhì)平衡，糾正脫水、低血鉀、酸中毒。補充各種維生素及微量元素等。3．正確處理創(chuàng)面是防治全身感染關(guān)鍵之一。燒傷休克較穩(wěn)定后及早清創(chuàng)，外用AgSD，盡早暴露創(chuàng)面。抗體休克期間隨時更換潮濕的敷料及床墊。48小時后及早翻身，處理并烤干創(chuàng)面，有利于預(yù)防感染。對大面積Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮，是預(yù)防敗血癥的積極措施。對于尚未切痂的創(chuàng)面保持干燥，經(jīng)常檢查有無痂下積膿，及時引流。已發(fā)生敗血癥的情況下施行切痂手術(shù)應(yīng)慎重考慮。衡量病人對手術(shù)的耐受性，不但要找準創(chuàng)面感染病灶，還要顧及肺部感染情況，把挽救生命放在第一位。若迫不得已需要手術(shù)，應(yīng)力求簡單有效，時間短，僅作搶救性病灶切除，然垢用異體（種）皮覆蓋。廣泛深Ⅱ度燒傷痂皮溶解發(fā)生敗血癥者，需盡量清除痂皮，清洗、引流，濕敷與半暴露相結(jié)合，外用抗菌藥物。感染的肉芽創(chuàng)面應(yīng)防止過長時間的受壓，覆蓋的異體皮、異種皮、凍干皮等，在敗血癥時需每天檢查并及時更換。4．合理使用抗菌藥物抗生素是防治感染的重要武器，但必須通過機體才能發(fā)揮作用。由于耐藥菌桿的增加，臨床常用的一些抗生素，治療燒傷全身感染逐漸失去應(yīng)用價值，而需要新一代的抗菌藥。如G－桿菌屬感染，綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷白桿菌、硝堿鹽陰性桿菌、枸櫞酸桿菌等，可先用丁胺卡那毒素、先鋒必、新型青毒素Ⅱ等。乙型溶血性健球菌感染仍選用青毒素G。羧芐青毒素對綠膿桿菌的作用降低，氧哌嗪青毒素對綠膿桿菌、糞鏈球菌、奇異變形桿菌有良好的抗菌活性，唯此兩種藥物用量宜大。在用藥方法上，臨術(shù)未明確細菌學診斷和藥敏結(jié)果前，可參照創(chuàng)面上分離到的菌種和藥敏結(jié)果選擇抗生素。要用很早，用量足，稀釋在100ml葡萄糖液或等滲鹽水內(nèi)靜滴，每種抗生素間獨給予。2－3種抗生素交替滴入，聯(lián)合用藥。使用抗生素針對性強者，常常在24－36小時可以看到初步效果。敗血癥癥狀控制后及時停藥。另外，在切除有細菌集落的焦痂時，敗血癥的發(fā)生率較高，手術(shù)前、手術(shù)操作過程中和手術(shù)后均要靜滴抗生素，直到術(shù)后3－4天全身情況較穩(wěn)定。八、特殊原因燒傷及特殊部位燒傷（一）電燒傷電流通過人體引起的局部損傷稱電燒傷。臨床表現(xiàn)有入口與出口，常呈橢圓形，一般限于導(dǎo)電體接觸的部位，但實際破壞較深，可達肌肉，骨骼或內(nèi)臟，以入口處更嚴重。外觀局部黃褐或焦黃，嚴重者組織完全炭化、凝固，邊緣整齊，干燥，早期疼痛較輕，水腫不明顯但在24－48小時后，周圍組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和明顯水腫。電燒傷的周圍皮膚常因電火花或衣服著火燒傷，一般也多為深度燒傷。由于電流穿過皮膚后，迅速沿體液及血管運動（血液含電解質(zhì)，易于導(dǎo)電），使鄰近組織和血管壁損傷，發(fā)生變性及血栓形成。傷后一周左右開始出現(xiàn)進行性組織壞死，傷口擴大加深，嚴重者往往有成群肌肉壞疽；或因血管破裂發(fā)生大出血。局部以采用暴露療法為好。四肢環(huán)狀電燒傷應(yīng)作筋膜切開減壓。壞死組織盡早切除，切除范圍可稍大些，包括壞死的肌肉甚至骨骼，肢體壞死者予截肢。有時需要進行皮瓣移植（帶蒂或游離），有利于未切除干凈的間生態(tài)組織的活存，達到一期愈合；范圍大者可用異體皮覆蓋，2－3天后，啟視創(chuàng)面，如有壞死組織，可進一步清創(chuàng)（有時需反復(fù)2－3次）待創(chuàng)面干凈后，再進行游離植皮。（二）強酸燒傷常見的是硫酸，硝酸，鹽酸燒傷。它們的特點是使組織脫水，組織蛋白沉淀凝固，故少有水皰，迅速成痂。一般來說，燒傷越深，韌度越硬，顏色越深（棕黃，黃褐），但由于痂色的掩蓋，深度常不易判斷。早期感染較輕。深度酸燒傷脫痂較遲，愈合較慢。（三）強堿燒傷常見者為苛性堿，氨，石灰等。堿可使組織細胞脫水與皂化脂肪，堿離子與蛋白結(jié)合形成堿性蛋白，可穿透到深部組織。因此，如果早期處理不及時，創(chuàng)面可繼續(xù)擴大或加深，并引起疼痛，苛性鹼燒傷創(chuàng)面，早期潮紅或有小水皰，一般均較深。焦痂或壞死組織脫落后創(chuàng)面凹陷，邊緣潛行，往往經(jīng)久不愈。強鹼燒傷后急救時用清水沖洗的時間要求長一些，一般不用中和劑。（四）磷燒傷磷與空氣接觸后迅即燃燒。附著于皮膚的磷粒仍繼續(xù)燃燒，使創(chuàng)面不斷加深。磷燃燒產(chǎn)物五氧化二磷對細胞有脫水和奪氧作用，遇水成磷酸后，還可進一步對組織產(chǎn)生損害。故磷燒傷是熱力與化學復(fù)合傷，一般均較深，嚴重者可達肌肉與骨骼。創(chuàng)面呈棕褐色，有時甚至肌肉，骨骼均為黑色。磷顆粒和五氧化二磷煙霧吸入后可引起嚴重呼吸道燒傷和肺水腫；至創(chuàng)面和粘膜吸收后可引起全身中毒，嚴重者可導(dǎo)至肝、腎功能衰竭，迅速死亡。（五）氫氟酸燒傷除同一般酸類燒傷外，尚有溶解脂肪和脫鈣的作用。燒傷皮膚呈現(xiàn)紅斑或皮革樣焦痂，隨即發(fā)生壞死，并繼續(xù)向四周和深部侵蝕，有時可深至骨骼使之壞死，形成難以治愈的潰瘍，疼痛較劇。關(guān)鍵在于早期處理，用大量水沖洗或侵泡，或用飽和氯化鈣或25％硫酸鎂溶液浸泡，使表面殘存的氫氟酸沉淀為氟化鈣，氟化鎂。用鈣離了透入治療創(chuàng)面效果更好。（六）凝固汽油燒傷凝固汽油是一種粘稠物質(zhì)，裝填于燃燒武器內(nèi)的燃燒劑，燃燒時間長，溫度高（可達30000C）粘著于物體及皮膚上易移除，燃燒時可產(chǎn)生大量一氧化碳。除可造成深度燒傷外并中引起呼吸道燒傷，一氧化碳中毒和窒息等。有時凝固汽油中含有磷作為點火劑，故有磷燒傷的可能。處理同磷燒傷及一般燒傷。（七）手部燒傷手是人的勞動器官，結(jié)構(gòu)精細，深度燒傷如果處理不當常遺留畸形和功能障礙。為了盡可能地保存手的功能，凡深度燒傷，在傷員全身情況充許下，均應(yīng)早期切（削）痂，并植以大張中厚自體皮，如因故未能早期切痂，應(yīng)及早剝（脫）痂，然后植大張中厚皮，術(shù)后及早加強功能鍛煉。（八）呼吸道燒傷多見于頭面部傷傷員，大多數(shù)為吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體所致，呼吸道燒傷可分為三類：①輕度燒傷在咽喉以上，表現(xiàn)為口、鼻、咽粘膜發(fā)白或脫落，充血水腫，分泌物增多，鼻毛燒焦并有刺激性咳嗽，吞咽困難或疼痛等。②中度：燒傷在支氣管以上，出現(xiàn)聲嘶和呼吸困難，早期痰液較稀薄，往往包含黑色炭粒，肺部偶有哮嗚或干羅音。經(jīng)氣管切開后嚴重呼吸困難往往可改善。③重度：燒傷深及小支氣管，呼吸困難發(fā)生較早而且嚴重，往往不能因氣管切開而改善，肺水腫出現(xiàn)亦較早，肺部呼吸音減低并有干濕羅音。根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，呼吸道燒傷診斷并不困難。輕度者也無需特別處理，中、重度呼吸道燒傷應(yīng)密切觀察。如有呼吸困難，應(yīng)早行氣管切開給氧；控制輸液量，防止脫水腫；必要時可用利尿劑。如有哮嗚音，用異丙腎上腺素霧化吸入以解痙。選用有效的抗生素，加強氣管切開后的護理。常見的并發(fā)癥有窒息、肺水腫、肺炎、呼吸道出血、肺纖維性變及支氣管狹窄等。（九）面部燒傷面部燒傷的特點：①面部血液循環(huán)豐富，組織疏松，水腫較劇，發(fā)生休克機會增多；②由于面部焦痂，水腫易轉(zhuǎn)向頸部軟組織，致呼吸困難，或壓迫頸靜脈誘發(fā)腦水腫；③常合并呼吸道燒傷；④五官分泌增多，創(chuàng)面易感染。處理：采用暴露療法；并及時處理呼吸道燒傷及角膜燒傷；一般不行早期切痂，可在傷后2－3周，清除焦痂，作顏面部分區(qū)大片植皮術(shù)。（十）會陰燒傷創(chuàng)面易被大小便污染，溶易感染，加這部位特殊，處理時應(yīng)注意：①宜采用暴露療法，雙下肢分開，會陰充分暴露；②大小便后應(yīng)予沖洗，應(yīng)保持干燥；③一般不行早期切痂；④防止臀溝兩側(cè)粘連愈合；⑤深度燒傷脫痂后盡早作會陰分區(qū)植皮。（徐明達）

第二節(jié)凍傷一、概述凍傷是在一定條件下由于寒冷作用于人體，引起局部的乃至全身的損傷。損傷程度與寒冷的強度、風速、濕度、受凍時間以及局部和全身的狀態(tài)有直接關(guān)系。在寒冷地區(qū)不論平時戰(zhàn)時均可發(fā)生凍傷，尤其在戰(zhàn)時，由于饑餓、疲勞、野外作業(yè)，或戰(zhàn)斗持續(xù)時間較久，以及夜間長途行軍，御寒設(shè)備不足或鞋襪不適等。凍傷往往急劇增多，甚至成批發(fā)生，造成非戰(zhàn)斗減員，對部隊戰(zhàn)斗力影響很大。據(jù)不完全統(tǒng)計，第一次世界大戰(zhàn)期間（1914－1918）法軍凍傷約12萬人，英軍凍傷8萬4千人，意軍凍傷近30萬人，德軍凍傷1萬3千人。第二次世界大戰(zhàn)期間，德軍凍傷11萬2千人，美軍凍傷9萬人。朝鮮戰(zhàn)爭中，美國侵略軍后送的5萬名傷員中約一半是凍傷。我志愿軍在抗美援朝期間，據(jù)東北軍區(qū)抗美援朝統(tǒng)計資料：1951年凍傷傷員占全部收容數(shù)的15．2％（其中下肢凍傷占90．8％，上肢占9．2％），根據(jù)在入朝參戰(zhàn)的第二次戰(zhàn)役中（1950年11月25日－12月24日），三個軍發(fā)生的4萬4千余名傷員中，凍傷占近3萬名（68％）。依損傷的性質(zhì)凍傷可分為凍結(jié)性損傷與非凍結(jié)性損傷兩類。凍結(jié)性與非凍結(jié)性的損傷的區(qū)別，主要在于受損傷時環(huán)境的溫度是否達到組織冰點以下和局部組織有無凍結(jié)史而定。在實際遇到的傷員中，以局部凍傷最為常見，臨床上通常所說的凍傷，即指此類損傷。有時輕微的局部凍傷與凍瘡?fù)灰讌^(qū)別。此外，也有以損傷進行分類的，即分為全身性損傷（包括凍僵與凍亡）和局部性損傷（包括凍傷，凍瘡，占壕足，浸泡足（手）等）。局部性損傷多發(fā)生于身體暴露部位，如足，手，耳和顏面等。其中以足部尤為多見，據(jù)統(tǒng)計約占凍傷總數(shù)的半數(shù)以上。例如抗美援朝期間我志愿軍某部統(tǒng)計的后送凍傷傷員中，下肢凍傷占97．3％，上肢占2．7％，但平時與戰(zhàn)時也略有不同，據(jù)某寒區(qū)部隊近年凍傷的統(tǒng)計，足占52．8％，手占36．5％顏面占11．7％（耳鼻）。二、凍結(jié)性損傷（一）凍傷（局部凍傷）[病理生理變化]可分三個階段：1．生理調(diào)節(jié)階段：凍傷之初，人體為了調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱之間的動態(tài)平衡，主要表現(xiàn)為產(chǎn)熱增加和散熱減少。產(chǎn)熱增加的主要表現(xiàn)為肌肉緊張度增加，隨之出現(xiàn)寒戰(zhàn)，使代謝增高。如寒冷繼續(xù)增加，肝臟代謝活動也增強。散熱減少的主要表現(xiàn)為皮膚血管收縮，使血流減少，皮膚溫度降低，以減少散熱。如果寒冷持續(xù)時間較長，皮膚血管往往出現(xiàn)短暫的擴張，使局部血流增快，皮溫回升，循環(huán)暫時得以改善。但人體為了避免熱量散失，血管又隨之收縮。此種血管的收縮與擴張，均為人體抵御寒冷的保持反應(yīng)。當然，最后人體為了保持中心體溫，皮膚和肢端血管持續(xù)收縮?？傊?，在受凍之初，各項生理功能均趨亢進，如代謝增加，心跳加快，血管的舒縮交替等。如寒冷持續(xù)過久，勢必出現(xiàn)抑制，從而代謝降低，心跳減慢，導(dǎo)致中心體溫降低。此后皮膚及肢端血管出現(xiàn)持續(xù)性收縮，皮膚和肢體末端組織就可能發(fā)生凍結(jié)。2．組織凍結(jié)階段：當組織溫度降至冰點（皮膚凍結(jié)溫度為－50速凍：如接觸溫度很低的金屬（如寒區(qū)置于戶外的武器金屬部分）或液體（如液氮）等，可以立即造成接觸部位的皮膚凍結(jié)。如未能及時脫離接觸，凍結(jié)組織可以迅速加深,嚴重者可將皮膚凍結(jié)在寒冷的固體上，強行脫離，可造成撕脫傷。緩凍：常見的凍傷發(fā)病過程均屬于緩凍時，首先使細胞外液的水份形成晶體（冰核），隨著時間的延長，冰晶體逐漸增大。（速凍時不僅細胞外液凍結(jié)，同時細胞內(nèi)液也凍結(jié)，但形成的冰晶體一般較緩凍時為小）。因此，緩凍對組織損傷過程主要與細胞外的滲透壓改變有關(guān)。當外界溫度低于組織冰點時，細胞外液中的水分形成冰晶體，電解質(zhì)濃度（主要是鈉離子）和滲透壓升高，細胞內(nèi)分向細胞外大量滲出（有人研究，細胞失水達78％時，即可造成細胞的損傷，而在凍傷時，失水程度可達85－90％），使組織脫水，蛋白質(zhì)變性，酶活性降低，細胞發(fā)生皺縮，造成細胞內(nèi)能量代謝物質(zhì)的耗竭和丟失，從而使細胞線粒體的呼吸率下降，造成大量中間產(chǎn)物的堆積。這是受凍組織死亡的主要原因。此外，以往還認為，由于細胞外液冰晶體的不斷增大，對組織細胞產(chǎn)生機械作用，使細胞間橋斷裂或細胞膜破裂，細胞內(nèi)容物外溢，也是造成細胞死亡的重要原因。由于損傷系在組織凍結(jié)時造成，通常稱為原發(fā)性的損傷。3．復(fù)溫融化階段在復(fù)溫后，如系表淺的皮膚凍結(jié)，局部只呈現(xiàn)一般炎性反應(yīng)，而無嚴重組織壞死，一般在1－2周后痊愈。如系深部組織發(fā)生凍結(jié)，不僅電解質(zhì)紊亂和代謝障礙依然存在，而且出現(xiàn)局部微循環(huán)障礙。這是由于復(fù)溫后凍區(qū)的血流暫時恢復(fù)，血管擴張，而凍結(jié)階段血管壁已被損傷（內(nèi)皮細胞對寒冷極為敏感）甚致破裂，故毛細胞管通透性和滲出增加，局部出現(xiàn)水腫和水皰，繼而出現(xiàn)血流減慢和血液瘀滯，血液有形成分堆積，以至血栓形成。此種復(fù)溫后的改變稱為凍溶性損傷或繼發(fā)性損傷。根據(jù)實驗觀察，組織復(fù)溫融化后10分鐘，就可出現(xiàn)微循環(huán)的閉塞現(xiàn)象。24小時在小動脈、小靜脈內(nèi)有明顯的血栓，3－4天發(fā)展成成彌散性血栓形成，導(dǎo)致組織壞死。故有人認為，在一定條件下，凍傷組織的40％是原發(fā)性損傷，60％是由于循環(huán)恢復(fù)后繼發(fā)的損傷，因此復(fù)溫的方法對減少組織損傷有重要關(guān)系。[臨床表現(xiàn)]局部凍傷的臨床表現(xiàn)可分為反應(yīng)前期（前驅(qū)期），反應(yīng)期（炎癥期）和反應(yīng)后期（恢復(fù)期）。1．反應(yīng)前期系指凍傷后至復(fù)溫融化前的一個階段，其主要臨床表現(xiàn)有受凍部位冰涼，蒼白、堅硬、感覺麻木或喪失。由于局部處于凍結(jié)狀態(tài)，其損傷范圍和程度往往難以判定。2．反應(yīng)期包括復(fù)溫融化和復(fù)溫融化后的階段。凍傷損傷范圍和程度，隨復(fù)溫后逐漸明顯。我國自70年代起將凍傷的嚴重程度，統(tǒng)一改為三度分類法。其臨床表現(xiàn)如下：一度損傷在表皮層。局部皮膚發(fā)紅，腫脹，主要癥狀是刺痛、灼痛，一般能在短期內(nèi)（約1周）痊愈。有時在數(shù)周或數(shù)月仍有局部出汗過多和冷感等后遺癥狀。一度凍傷與凍瘡的損傷機理雖有所不同，便臨床表現(xiàn)和治療基本相同。二度損傷達真皮層。有局部充血和水腫，復(fù)溫后12－24小時出現(xiàn)漿液性水皰形成。皰液多為澄黃色，透明，皰底呈鮮紅色，局部疼痛較劇，但感覺遲鈍，對針刺，冷、熱感覺消失。如無并發(fā)感染，4－5天后水腫減輕，水皰逐漸干燥，形成痂皮，2－3周后開始脫痂痊愈。三度損傷達皮膚全層，皮下組織甚至肌肉，骨骼。有顯著的水腫和水皰，皰液多屬血性，為鮮紅色或咖啡色，皰底呈灰白色或污穢色。皮膚為青紫色、灰白色、蒼白色甚至紫黑色，指（趾）甲床呈灰黑色。如無繼發(fā)感染，局部變干、縮小，呈干性壞死，繼發(fā)感染，則壞死組織產(chǎn)生惡臭分泌物，呈濕性壞死。干性壞死出現(xiàn)分界線的時間，一般需要1－2個月.從壞死組織的完全脫落，健康肉芽的出現(xiàn)和上皮形成，往往需要2－3個月以上的時間。表1－20二、三度凍傷復(fù)溫后鑒別鑒別內(nèi)容二度三度皮膚顏色水皰紅或紫紅多為澄黃色，漿液性表紫，蒼白，或紫黑多為紅色或咖啡色皰底鮮紅色灰白或污穢色滲出物較少較多感覺痛覺過敏，深感覺存在深淺感覺遲鈍或喪失皮溫增高或正常降低3．反應(yīng)后期系指一、二度凍傷愈合后，和三度凍傷壞死組織脫落后，肉芽創(chuàng)面形成的階段。此期可出現(xiàn)：①漿傷皮膚局部發(fā)冷，感覺減退或敏感；②對冷敏感，寒冷季節(jié)皮膚出現(xiàn)蒼白或青紫；③痛覺敏感，肢體不能持重等。這些表現(xiàn)系由于交感神經(jīng)或周圍神經(jīng)損傷后功能紊亂所引起。[急救與冶療]1．急救和治療原則：①迅速脫離寒冷環(huán)境，防止繼續(xù)受凍；②抓緊時間盡早快速復(fù)溫；③局部涂敷凍傷膏；④改善局部微循環(huán)；⑤抗休克，抗感染和保暖；⑥應(yīng)用內(nèi)服活血化瘀等類藥物；⑦二、三度凍傷未能分清者按三度凍傷治療；⑧凍傷的手術(shù)處理，應(yīng)盡量減少傷殘，最大限度的保留尚有存活能力的肢體功能。2．快速復(fù)溫：盡快使傷員脫離寒冷環(huán)境后，如有條件，應(yīng)立即進行溫水快速復(fù)溫，復(fù)溫后在充分保暖的條件下后送。如無快速復(fù)溫條件，應(yīng)盡早后送，后送途中應(yīng)注意保暖，防止外傷。到達醫(yī)療單位后應(yīng)立即進行溫水快速復(fù)溫。特別對于救治仍處于凍結(jié)狀態(tài)的二、三、度燒傷，快速復(fù)溫是效果總顯著而關(guān)鍵的措施。具體方法：將凍肢浸泡于420C（不宜過高）溫水中，至凍區(qū)皮膚轉(zhuǎn)紅，尤其是指（趾）甲床潮紅，組織變軟為止，時間不宜過長。對于顏面凍傷，可用救治時嚴禁火烤、雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。3．改善局部微循環(huán)三度凍傷初期可應(yīng)用低分子（分子量40，000以下）右旋醣酐，靜脈點滴，逐日給藥500～1000亳升，維持7～10天，以降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。必要時也可采用抗凝劑（如肝素）或血管擴張劑（罌粟鹼、芐胺唑啉等）。4．局部處理（1）局部用藥：復(fù)溫后局部立即涂敷凍傷外用藥膏，可適當涂厚些，指（趾）間均需涂敷，并以無菌敷料包扎，每日換藥1～2次，面積小的一、二度凍傷，可不包扎，但注意保暖?？晒┦褂玫膬鰝嘤羞秽髁炙獎哼秽髁帧⒖嫉厮伤獎哼秽髁?、右旋醣酐霜劑等，其配方與配制方法如下：表1－21名稱每100克霜劑成分及含量治療對象呋喃西林其它藥物呋喃西林霜劑1克一、二度凍傷呋喃西林

考地松霜劑1克氫化考地松0.05克一、二度凍傷呋喃西林

右旋糖酐霜劑1克低分子或小分子

右旋糖酐5克三度凍傷公薄英復(fù)方霜劑1克薄公英提取液2毫升三度凍傷*薄公英提取液1毫升相當生藥4克基質(zhì)配方完全相同油相基質(zhì)：硬脂酸17克，液體石臘25克，羊毛脂2克。水相基質(zhì)：三乙醇胺2克，甘油（藥用）5克，尼泊金甲酯0．1克，蒸餾水48～49毫升。配制方法：交呋喃西林置于乳缽中研成細粉，加入甘油磨成糊狀，再加2～3毫升蒸餾水，研勻備用。將油相在水浴中加熱至全部溶化，繼續(xù)加熱至750C。將水相在水浴中加熱溶化至750（2）水皰的處理應(yīng)在無菌條件下抽出水皰液，如果水皰較大，也可低位切口引流。（3）感染創(chuàng)面和壞死痂皮的處理，感染創(chuàng)面應(yīng)及時引流，防止痂下積膿，對壞死痂皮應(yīng)及時蠶食脫痂。（4）及時清除壞死痂皮的處理，肉芽創(chuàng)面新鮮后盡早植皮，消滅創(chuàng)面。早期皮膚壞死形成干痂后，對于深部組織生活能力情況，往往不易判斷，有時看來肢端已經(jīng)壞死，但脫痂后露出肉芽創(chuàng)面（表明深部組織未壞死），經(jīng)植皮后痊愈。因此，對凍傷后截肢應(yīng)取慎重態(tài)度，一般認其自行分離脫落，盡量保留有活力的組織，必要時可進行動脈造影，以了解肢端血液循環(huán)情況。5中醫(yī)中藥治療：應(yīng)著重溫經(jīng)通絡(luò)，活血化瘀。方劑：乳香9克沒藥9克桃仁9克丹參30克當歸6克毛冬青30克黃芩15克大黃4．5克甘草6克黃芪15克雙花15克連翹15克共煎為一劑，一日服二次，連服7～14劑，亦可根據(jù)病人情況隨證加減。6．預(yù)防感染嚴重凍傷應(yīng)口服或注射抗菌素：常規(guī)進行破傷風預(yù)防注射。（二）凍僵（全身凍傷）[發(fā)病因素]凍僵亦稱全身凍傷，是身體長時間暴露于寒冷環(huán)境中引起，致全身新陳代謝機能降低，熱量大量喪失，體溫無法維持，最后意識昏迷，全身凍僵。人體受寒之初，一方面用增強代謝產(chǎn)生熱量，故肌肉收縮，心跳加快，血壓上升、呼吸次數(shù)增加；另方面外周血管收縮，減少散熱。如繼續(xù)受凍，散熱超過產(chǎn)熱，體溫即開始下降，至320C以下，寒戰(zhàn)不再發(fā)生，代謝逐漸降低，血壓，脈搏、呼吸也開始下降；致300C以下，進入昏迷狀態(tài)全身木僵。若不及時搶救，終將導(dǎo)致死亡。凍僵常發(fā)生于突然降溫或遭遇暴風雪時，尤其是衣著單薄，饑餓，疲勞，迷路，醉酒等意外情況下容易發(fā)生，平時少見。但我國國土遼闊，在高山雪地作業(yè)的勘探隊員或偵察員，于寒帶地區(qū)遇險的飛行員，在海洋中遭受暴風雪的意外襲擊的水兵、漁民等均可能發(fā)生凍僵。[病理生理]機體對寒冷反應(yīng)的病理過程分為機能代償和機能衰竭兩方面，主要表現(xiàn)如下：1．神經(jīng)系統(tǒng)：體溫在340C時可出現(xiàn)健忘癥，低于320C時觸覺，痛覺喪失，而后意識喪失，瞳孔擴大或縮小。2．循環(huán)系統(tǒng)：體溫下降后，血液內(nèi)的水分由血管內(nèi)移至組織間隙，血液濃縮，粘度增加，200C時半數(shù)以上的外圍小血管血流停止，肺循環(huán)及外周圍阻力加大；190C時冠狀動脈血流量為正常的25％，心輸出量減少，心率減慢，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，可發(fā)生心室纖維性顫動。