2025年放射診療和放射防護管理制度范例第一章總則與法律依據(jù)1.1制度定位本制度是××省××市××醫(yī)院（以下簡稱“本院”）放射診療與放射防護工作的最高管理文件，適用于本院放射科、介入中心、核醫(yī)學(xué)科、放療中心、口腔CT室、碎石中心及所有使用Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類放射源的臨床、科研與教學(xué)場景。1.2上位法與標(biāo)準(zhǔn)清單（1）《中華人民共和國放射性污染防治法》（2023修訂）（2）《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》（國務(wù)院令第449號，2022修訂）（3）《放射診療管理規(guī)定》（國家衛(wèi)健委令第6號，2021版）（4）GBZ1302020《醫(yī)用X射線診斷放射防護要求》（5）GBZ982020《放射工作人員健康要求》（6）GBZ1282019《醫(yī)用電子加速器放射防護標(biāo)準(zhǔn)》（7）HJ11882021《核醫(yī)學(xué)輻射防護與安全要求》（8）WS/T6232022《放射診療設(shè)備質(zhì)量控制檢測規(guī)范》1.3管理目標(biāo)2025年度實現(xiàn)“三零一降”：零超劑量照射、零放射源丟失、零輻射環(huán)境污染；放射工作人員年均有效劑量較2024年下降10%。第二章組織與職責(zé)2.1放射防護委員會（RPC）主任委員：主管副院長（A角）副主任委員：放射科主任、醫(yī)學(xué)工程部主任常設(shè)辦公室：設(shè)在放射科，配備專職防護秘書1名（具備中級以上職稱+注冊核安全工程師資格）職責(zé)：年度防護計劃審批、重大事件決策、違規(guī)問責(zé)。2.2三級責(zé)任網(wǎng)格（1）院級：RPC——制度、預(yù)算、演練、考核（2）科級：科室放射安全員（RSA）——日常檢查、培訓(xùn)、臺賬（3）個人級：放射工作人員——持證、佩戴、自查、報告2.3外部協(xié)作與××市生態(tài)環(huán)境局簽訂《輻射安全聯(lián)防聯(lián)控協(xié)議》；與××省職業(yè)病防治院建立劑量盲樣比對通道；與××公安反恐支隊建立放射源丟失30分鐘快速響應(yīng)機制。第三章放射工作人員管理3.1準(zhǔn)入（1）必備證件：①《放射工作人員證》②《輻射安全與防護培訓(xùn)合格證》③《職業(yè)健康體檢報告》（≤90天）④《個人劑量監(jiān)測檔案》（≤30天）（2）技能考核：本院“三基”題庫≥90分方可獨立上崗；介入方向增加“穿鉛衣穿刺模型”30s內(nèi)完成率≥95%。3.2培訓(xùn)再教育學(xué)時要求：初訓(xùn)≥16學(xué)時，年度再培訓(xùn)≥8學(xué)時；新增設(shè)備、新技術(shù)上線前追加≥4學(xué)時。培訓(xùn)形式：①PPT+視頻+VR仿真②現(xiàn)場抽考③閉卷機考④應(yīng)急盲演記錄保存：電子簽到+人臉識別截圖，保存≥5年。3.3健康監(jiān)護體檢項目：外周血淋巴細胞微核試驗、晶狀體裂隙燈檢查、甲狀腺功能、皮膚黏膜檢查；介入人員加做手背皮膚劑量估算。異常處理：年有效劑量≥5mSv立即調(diào)崗；≥20mSv啟動職業(yè)病診斷程序；懷孕女職工即時調(diào)離放射崗位并書面告知工會。第四章設(shè)備與場所管理4.1設(shè)備全生命周期檔案“一機一檔”含：采購論證、環(huán)評批復(fù)、安裝驗收、性能檢測、穩(wěn)定性檢測、狀態(tài)檢測、報廢去污、去向證明。4.2驗收與檢測時限新裝設(shè)備：投入使用前7日內(nèi)完成驗收檢測；狀態(tài)檢測：診斷類≤12個月，治療類≤6個月；穩(wěn)定性檢測：診斷類≤3個月，治療類≤1個月；應(yīng)急檢測：維修、更換球管、升級軟件后24h內(nèi)完成。4.3場所分級與屏蔽核算機房分類：CT≥4mmPb、DR≥2.5mmPb、DSA≥3mmPb、直線加速器主屏蔽≥230cm混凝土+12mmPb。核算方法：采用NCRP147報告算法，劑量率≤2.5μSv/h（公眾區(qū)域）；若超過，立即追加1.5倍安全系數(shù)鉛板。4.4門禁與指示燈聯(lián)鎖門機聯(lián)鎖：門未閉合高壓無法上電；曝光聲光報警：音量≥75dB，紅綠雙色LED可視距離≥30m；緊急止動：機房內(nèi)≥2個、操作臺1個、設(shè)備面板1個，按下后≤0.3s切斷高壓。第五章放射源與放射性藥物管理5.1放射源“五雙”制度雙人收貨、雙人臺賬、雙人保管、雙人領(lǐng)用、雙人歸還；保險柜：雙人雙鎖+機械密碼+指紋+攝像頭；臺賬要素：核素、活度、標(biāo)號、日期、經(jīng)手人簽字、用途、歸還活度測量值。5.2放射性藥物“日清月結(jié)”當(dāng)日使用剩余量≤5%方可直接衰變；>5%填寫《多余藥物處置單》，送衰變池存放≥10個半衰期，經(jīng)檢測≤0.1Bq/g方可排廢。5.3源運輸院內(nèi)轉(zhuǎn)運：使用鉛罐+鉛屏+手推車，路線固定，電梯專控，提前10分鐘清場；院外運輸：委托有資質(zhì)單位，押運員2名，GPS+北斗雙定位，數(shù)據(jù)回傳≤30s。第六章個人劑量監(jiān)測與評價6.1監(jiān)測設(shè)備熱釋光劑量計（TLD）+電子個人劑量計（EPD）雙軌并行；EPD報警閾值：瞬時劑量率≥50μSv/h，累計劑量≥2mSv/日。6.2佩戴規(guī)范診斷人員：左胸前+鉛衣內(nèi)；介入人員：左胸前+鉛衣內(nèi)+手腕+晶狀體（頭帶）；核醫(yī)學(xué)：左胸前+甲狀腺處。6.3劑量調(diào)查月劑量≥1.2mSv啟動一級調(diào)查：科室RSA48h內(nèi)提交書面說明；年劑量≥5mSv啟動二級調(diào)查：RPC組織現(xiàn)場核查、模擬復(fù)測；年劑量≥20mSv啟動三級調(diào)查：報告市衛(wèi)健委、省職防院，暫停該人員放射作業(yè)。第七章放射診療質(zhì)量保證（QA）7.1QA組織科主任任QA組長，物理師、技師、工程師、護士各1名組成QA小組；每季度召開QA例會，形成《QA會議紀要》附原始記錄。7.2設(shè)備QA項目CT：水模CT值（0±4HU）、噪聲≤0.35%、層厚偏差≤0.5mm；DSA：空間分辨率≥2.5LP/mm，對比度分辨率≤2mm0.5%；直線加速器：劑量輸出偏差≤±2%，平坦度≤±3%，對稱性≤±2%。7.3影像QA每日“三圖一表”：空氣校準(zhǔn)圖、水模圖、體模圖、QC表；每月隨機抽取10%病例復(fù)評，影像質(zhì)量甲級率≥90%。7.4治療QA放療計劃二次計算獨立驗證，靶區(qū)劑量偏差≤±3%；首次治療前“兩人四眼”核對：醫(yī)師、物理師雙簽字；治療中CBCT配準(zhǔn)誤差>2mm暫停出束。第八章輻射事故應(yīng)急預(yù)案8.1事故分級Ⅰ級（特別重大）：源丟失>10GBq或公眾劑量>10mSv；Ⅱ級（重大）：源丟失1–10GBq或工作人員劑量>5mSv；Ⅲ級（較大）：設(shè)備誤照>50mSv或局部污染>10Bq/cm2；Ⅳ級（一般）：EPD報警但實測<限值。8.2應(yīng)急指揮體系總指揮：院長副總指揮：主管副院長、市生態(tài)環(huán)境局輻射科長現(xiàn)場指揮：放射科主任8.3應(yīng)急響應(yīng)流程（T0為事發(fā)時刻）T0+2min：現(xiàn)場人員按下急停，撤離并清點人數(shù)；T0+5min：電話報告總值班及RPC，啟動Ⅳ級響應(yīng)；T0+15min：應(yīng)急小組到場，劃定控制區(qū)、監(jiān)督區(qū)，設(shè)置警戒線；T0+30min：監(jiān)測組攜帶γ劑量率儀巡測，確定污染范圍；T0+60min：市生態(tài)環(huán)境、公安、衛(wèi)健三方到場，升級Ⅲ級以上響應(yīng)；T0+120min：完成污染源封控、傷員分類救治、信息初報；24h內(nèi)：形成《輻射事故初步調(diào)查報告》上報省廳；72h內(nèi)：完成去污、源回收、劑量估算、輿情發(fā)布。8.4物資清單便攜式γ譜儀2臺、α/β表面污染儀4臺、鉛防護服20套、碘化鉀片3000片、PrussianBlue膠囊200瓶、應(yīng)急車輛2輛、衛(wèi)星電話2部。第九章放射性廢物管理9.1分類固體：廢針筒、棉簽、手套、藥杯；液體：剩余顯像劑、沖洗液；氣體：131I病房呼出氣。9.2暫存固體：專用塑料袋（黃色、厚度≥0.2mm）+鉛桶，暫存間屏蔽≥15mmPb，暫存≤180天；液體：專用衰變槽，不銹鋼316L，三級防滲，槽體≥50mmPb當(dāng)量；氣體：活性炭+HEPA雙濾，排放口131I濃度≤7.5×10??Bq/cm3。9.3清潔解控固體：經(jīng)檢測≤0.1Bq/g，填寫《解控證明》，轉(zhuǎn)入醫(yī)療廢物；液體：≥10個半衰期且≤排放限值，由生態(tài)環(huán)境部門簽字后方可排入污水管網(wǎng)；臺賬保存：≥5年，可追溯至原始核素、活度、日期、責(zé)任人。第十章信息化與數(shù)據(jù)管理10.1放射防護信息管理系統(tǒng)（RPIS）模塊：人員、設(shè)備、劑量、培訓(xùn)、檢測、應(yīng)急、廢物、法規(guī)庫；接口：與省監(jiān)管平臺、國家“放管在線”系統(tǒng)對接，自動推送數(shù)據(jù)；權(quán)限：分級管理，操作員、審核員、管理員三級，采用CA證書+動態(tài)口令。10.2數(shù)據(jù)保留個人劑量數(shù)據(jù)≥50年；設(shè)備檢測圖像≥設(shè)備報廢后10年；應(yīng)急演練視頻≥5年；備份策略：本地雙機熱備+異地云備份，RPO≤15min。第十一章監(jiān)督、考核與問責(zé)11.1內(nèi)部監(jiān)督每月“飛行檢查”：由RPC隨機抽取2個科室，現(xiàn)場打分，滿分100，<80分限期整改；每季度“雙隨機”：檢查+檢測，結(jié)果院內(nèi)OA公示。11.2外部監(jiān)督生態(tài)環(huán)境部門年度抽查、衛(wèi)健執(zhí)法局專項檢查、第三方技術(shù)審查；對發(fā)現(xiàn)問題實行“紅黃牌”制度：一次黃牌扣科室績效5%，兩次紅牌凍結(jié)設(shè)備使用權(quán)限。11.3考核指標(biāo)（1）培訓(xùn)完成率100%（2）設(shè)備檢測及時率100%（3）個人劑量監(jiān)測率100%（4）應(yīng)急演練參與率100%（5）輻射事故0起11.4問責(zé)細則未佩戴劑量計：責(zé)任人罰款500元+科室通報；放射源臺賬差錯：直接責(zé)任人罰款1000元+暫停放射作業(yè)30天；造成Ⅳ級以上事故：科主任免職，直接責(zé)任人按《刑法》第291條之一移送司法。第十二章2025年度實施時間表1月：制度全員宣貫、責(zé)任書簽訂、RPIS升級；2月：完成所有設(shè)備狀態(tài)檢測、個人劑量計換發(fā)；3月：開展Ⅲ級應(yīng)急演練、春訓(xùn)考核；4–6月：新建介入中心屏蔽改造、環(huán)評驗收；7月：半衰期池清淤、第三方廢物檢測；8月：直線加速器升級、QA比對；9月：放射源盤庫、保險柜密碼更新；10月：輻射安全許可證5年換證現(xiàn)場審查；11月：年度內(nèi)