燒傷患者鎮(zhèn)靜高循環(huán)動(dòng)力處理策略演講人2025-12-18燒傷患者鎮(zhèn)靜高循環(huán)動(dòng)力處理策略01引言：燒傷患者鎮(zhèn)靜與循環(huán)管理的臨床挑戰(zhàn)與意義02引言：燒傷患者鎮(zhèn)靜與循環(huán)管理的臨床挑戰(zhàn)與意義作為一名長(zhǎng)期工作在燒傷重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的臨床醫(yī)師，我深刻體會(huì)到燒傷患者救治的復(fù)雜性——尤其是大面積燒傷（≥30%總體表面積，TBSA）患者，往往在休克期、感染期及修復(fù)期等多個(gè)階段，同時(shí)面臨“高代謝狀態(tài)”與“高循環(huán)動(dòng)力反應(yīng)”的雙重挑戰(zhàn)。這類患者因皮膚屏障破壞、大量炎癥介質(zhì)釋放、疼痛應(yīng)激及容量負(fù)荷變化等，常表現(xiàn)為心率增快（>120次/分）、心輸出量（CO）顯著升高（>5L/min）、外周血管阻力（SVR）降低，甚至形成“高排低阻”的循環(huán)模式。而與此同時(shí)，創(chuàng)面疼痛、焦慮、躁動(dòng)及機(jī)械通氣等因素，又對(duì)鎮(zhèn)靜提出了更高要求：既要確?；颊呤孢m、減少氧耗，又要避免鎮(zhèn)靜過(guò)深導(dǎo)致循環(huán)抑制、呼吸抑制或譫妄等并發(fā)癥。引言：燒傷患者鎮(zhèn)靜與循環(huán)管理的臨床挑戰(zhàn)與意義這種“鎮(zhèn)靜”與“循環(huán)”之間的動(dòng)態(tài)平衡，是燒傷重癥管理的核心難點(diǎn)之一。鎮(zhèn)靜不足，患者可因劇烈疼痛、焦慮導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，進(jìn)一步升高心率、增加心肌氧耗，甚至誘發(fā)心律失?；蛐募∪毖?；鎮(zhèn)靜過(guò)度，則可能抑制心血管代償機(jī)制，降低血壓，影響器官灌注，尤其對(duì)于合并心肌損傷或老年患者，風(fēng)險(xiǎn)更為顯著。因此，建立一套基于病理生理、個(gè)體化評(píng)估、多維度監(jiān)測(cè)的鎮(zhèn)靜高循環(huán)動(dòng)力處理策略，對(duì)改善燒傷患者預(yù)后、降低病死率具有不可替代的臨床價(jià)值。本文將結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從機(jī)制解析、評(píng)估方法、目標(biāo)設(shè)定、藥物選擇、循環(huán)管理到多學(xué)科協(xié)作，系統(tǒng)闡述這一策略的構(gòu)建與應(yīng)用。病理生理機(jī)制：高循環(huán)動(dòng)力與鎮(zhèn)靜需求的交互影響03燒傷后高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)的核心機(jī)制燒傷后高循環(huán)動(dòng)力反應(yīng)是“瀑布式炎癥反應(yīng)-神經(jīng)內(nèi)分泌激活-循環(huán)代償”共同作用的結(jié)果，其發(fā)生發(fā)展與燒傷分期密切相關(guān)：1.休克期（傷后24-72小時(shí)）：早期因大量血漿滲出（傷后6-8小時(shí)內(nèi)滲出量可達(dá)體重的30%-50%），有效循環(huán)血量急劇減少，機(jī)體通過(guò)交感神經(jīng)興奮（釋放兒茶酚胺）、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活等機(jī)制代償，表現(xiàn)為心率增快、SVR升高、CO相對(duì)維持（若補(bǔ)液不足，CO可下降）。但隨著液體復(fù)蘇的推進(jìn)，若補(bǔ)液過(guò)量或血管通透性持續(xù)增高，可進(jìn)入“復(fù)蘇后高動(dòng)力狀態(tài)”——此時(shí)炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-1β、IL-6）大量釋放，誘導(dǎo)一氧化氮（NO）合成增加，導(dǎo)致血管平滑肌舒張、SVR下降，而CO因交感興奮和心肌抑制因子（MDF）的“雙相作用”（早期興奮、晚期抑制）呈現(xiàn)“先升高后波動(dòng)”的特點(diǎn)。燒傷后高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)的核心機(jī)制感染期（傷后3-10天或更長(zhǎng)）創(chuàng)面壞死組織、深部組織感染或膿毒癥是此期高循環(huán)動(dòng)力的主要驅(qū)動(dòng)因素。細(xì)菌內(nèi)毒素（LPS）及炎癥介質(zhì)通過(guò)Toll樣受體（TLR）通路激活單核-巨噬細(xì)胞，進(jìn)一步釋放IL-6、IL-8、前列腺素（PGE?）等，導(dǎo)致全身性血管擴(kuò)張、SVR持續(xù)降低；同時(shí)，膿毒癥相關(guān)性心肌抑制（心肌細(xì)胞凋亡、線粒體功能障礙）可導(dǎo)致CO下降，但機(jī)體代償性心率加快仍可能維持“高排低阻”的假象，此時(shí)組織灌注已嚴(yán)重不足（乳酸升高、ScvO?降低）。燒傷后高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)的核心機(jī)制修復(fù)期（傷后10天以上）隨著創(chuàng)面愈合、炎癥反應(yīng)逐漸消退，多數(shù)患者循環(huán)動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定。但若合并嚴(yán)重感染、營(yíng)養(yǎng)不良或多器官功能障礙綜合征（MODS），仍可能出現(xiàn)持續(xù)性高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)，其機(jī)制與慢性炎癥、貧血及高代謝狀態(tài)相關(guān)。鎮(zhèn)靜需求對(duì)循環(huán)動(dòng)力的影響燒傷患者的鎮(zhèn)靜需求源于多重因素：創(chuàng)面疼痛（尤其是換藥、手術(shù)時(shí)）、焦慮與躁動(dòng)（ICU環(huán)境陌生、氣管插管等）、機(jī)械通氣人機(jī)對(duì)抗等。而鎮(zhèn)靜藥物通過(guò)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，不僅產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮效果，還會(huì)通過(guò)神經(jīng)-體液途徑影響循環(huán)功能：-對(duì)心血管系統(tǒng)的直接作用：多數(shù)鎮(zhèn)靜藥物（如丙泊酚、苯二氮?類）對(duì)心肌有直接抑制作用，可降低心肌收縮力、減慢心率；同時(shí)，血管擴(kuò)張作用導(dǎo)致SVR下降，可能引發(fā)或加重低血壓。例如，丙泊酚通過(guò)抑制鈣離子內(nèi)流，降低心肌細(xì)胞興奮性，大劑量使用時(shí)（>4mg/kgh）可顯著降低CO；苯二氮?類（如咪達(dá)唑侖）雖對(duì)心肌抑制較輕，但可能通過(guò)降低交感張力，導(dǎo)致部分患者血壓下降。鎮(zhèn)靜需求對(duì)循環(huán)動(dòng)力的影響-對(duì)交感神經(jīng)的間接調(diào)節(jié)：理想鎮(zhèn)靜應(yīng)降低“過(guò)度交感興奮”，避免兒茶酚胺持續(xù)升高導(dǎo)致的心肌氧耗增加、心律失常風(fēng)險(xiǎn)。例如，α?受體激動(dòng)劑（右美托咪定）通過(guò)激動(dòng)中樞藍(lán)斑核α?受體，抑制交感神經(jīng)傳出，降低心率和血壓，同時(shí)保留呼吸功能，尤其適合高循環(huán)動(dòng)力患者。-對(duì)代謝與氧耗的影響：燒傷患者靜息能量消耗（REE）較正常升高50%-100%，鎮(zhèn)靜可降低氧耗（約20%-30%），但對(duì)高循環(huán)動(dòng)力患者需警惕“氧供依賴”——若鎮(zhèn)靜過(guò)深導(dǎo)致CO下降，即使氧耗降低，組織氧供（DO?=CO×CaO?）仍可能不足，引發(fā)乳酸酸中毒。鎮(zhèn)靜前評(píng)估：個(gè)體化策略的基礎(chǔ)04鎮(zhèn)靜前評(píng)估：個(gè)體化策略的基礎(chǔ)在制定鎮(zhèn)靜方案前，全面、動(dòng)態(tài)的評(píng)估是確?！鞍踩行А钡那疤帷齻颊叩逆?zhèn)靜評(píng)估需結(jié)合燒傷特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病、治療階段及器官功能，形成“多維度評(píng)估體系”。燒傷相關(guān)評(píng)估1.燒傷面積與深度：-面積：TBSA>40%的嚴(yán)重?zé)齻颊撸菘似诟哐h(huán)動(dòng)力反應(yīng)更顯著，且易合并心肌缺血；而TBSA<20%的患者，循環(huán)動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜需求以“鎮(zhèn)痛為主”。-深度：Ⅲ度燒傷（全層皮膚壞死）因組織損傷重，炎癥介質(zhì)釋放更多，高循環(huán)動(dòng)力持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)；合并電擊傷或化學(xué)燒傷者，可能因深部組織損傷（如肌肉壞死）導(dǎo)致“隱匿性高代謝”，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。2.燒傷分期與治療階段：-休克期（24-72小時(shí)）：以容量復(fù)蘇為核心，鎮(zhèn)靜需兼顧“鎮(zhèn)痛”與“循環(huán)穩(wěn)定”，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜掩蓋低血容量表現(xiàn)（如心率加快、尿量減少）。燒傷相關(guān)評(píng)估-感染期（創(chuàng)面溶痂期、肉芽生長(zhǎng)期）：創(chuàng)面處理（手術(shù)、換藥）疼痛劇烈，且易并發(fā)膿毒癥，鎮(zhèn)靜目標(biāo)需調(diào)整為“深度鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛”，但需警惕感染性休克對(duì)循環(huán)的影響。-修復(fù)期：創(chuàng)面逐漸愈合，鎮(zhèn)靜需求可逐步減量，重點(diǎn)預(yù)防譫妄（ICU譫妄發(fā)生率高達(dá)50%-70%）及焦慮相關(guān)循環(huán)波動(dòng)?；A(chǔ)疾病與器官功能評(píng)估1.心血管功能：-既往高血壓、冠心病、心力衰竭史：此類患者對(duì)循環(huán)波動(dòng)耐受性差，鎮(zhèn)靜藥物需選擇對(duì)心肌抑制輕的藥物（如右美托咪定），避免使用大劑量丙泊酚；若合并射血分?jǐn)?shù)（EF）降低，需監(jiān)測(cè)CO及混合靜脈血氧飽和度（SvO?），避免鎮(zhèn)靜過(guò)度導(dǎo)致DO?下降。-心律失常：高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)下（如心率>140次/分），β受體阻滯劑需謹(jǐn)慎使用，可能因負(fù)性頻率作用導(dǎo)致心輸出量驟降；可選用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）控制心率?；A(chǔ)疾病與器官功能評(píng)估2.呼吸功能：-合并吸入性損傷（發(fā)生率20%-30%）：此類患者易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），鎮(zhèn)靜需兼顧“人機(jī)協(xié)調(diào)”，避免使用抑制呼吸的藥物（如大劑量苯二氮?類）；優(yōu)先選擇對(duì)呼吸影響小的藥物（如右美托咪定），必要時(shí)聯(lián)合小劑量阿片類藥物（如瑞芬太尼）。-機(jī)械通氣模式：壓力控制通氣（PCV）模式下，過(guò)度鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)增加；容量控制通氣（VCV）模式下，需監(jiān)測(cè)氣道平臺(tái)壓，避免鎮(zhèn)靜后胸廓順應(yīng)性下降導(dǎo)致氣壓傷?；A(chǔ)疾病與器官功能評(píng)估3.肝腎功能：-肝功能受損（燒傷后肝功能異常發(fā)生率30%-50%）：藥物代謝減慢，需調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量（如咪達(dá)唑侖的清除率下降50%，需減量30%-50%）；腎功能不全者，避免使用經(jīng)腎排泄的藥物（如勞拉西泮），優(yōu)先選擇肝代謝藥物（如右美托咪定）。鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)評(píng)估工具1.躁動(dòng)評(píng)估：-Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表（RASS）：最常用的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具，評(píng)分-5至+4分（-5：昏迷；+4：有攻擊性躁動(dòng)），目標(biāo)值根據(jù)病情調(diào)整（休克期-2至0分，感染期-3至-1分）。-燒burn躁動(dòng)評(píng)估量表（BAS）：專為燒傷患者設(shè)計(jì)，包含“面部表情、上肢活動(dòng)、呼吸配合、對(duì)指令反應(yīng)”4項(xiàng)，評(píng)分0-12分，≥7分需加強(qiáng)鎮(zhèn)靜。2.疼痛評(píng)估：-視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：適用于意識(shí)清醒患者，0-10分（0：無(wú)痛；10：劇痛），目標(biāo)<3分。-數(shù)字評(píng)分量表（NRS）：同VAS，但用0-10數(shù)字表示疼痛程度。鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)評(píng)估工具-對(duì)于氣管插管或意識(shí)障礙患者，采用“疼痛行為量表（BPS）”，包含“面部表情、上肢活動(dòng)、肌緊張”3項(xiàng)，評(píng)分3-12分，目標(biāo)<5分。鎮(zhèn)靜目標(biāo)設(shè)定：階段化與個(gè)體化平衡05鎮(zhèn)靜目標(biāo)設(shè)定：階段化與個(gè)體化平衡鎮(zhèn)靜目標(biāo)并非“越深越好”，而是根據(jù)患者病理生理狀態(tài)、治療需求及器官功能，設(shè)定“階段化、個(gè)體化”的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)“最小有效鎮(zhèn)靜”。休克期：以“鎮(zhèn)痛+輕度鎮(zhèn)靜”為核心休克期患者以“容量不足+高代謝”為主要矛盾，鎮(zhèn)靜目標(biāo)需滿足：-有效控制疼痛（尤其是換藥、靜脈穿刺時(shí)），減少兒茶酚胺釋放，降低心肌氧耗；-避免過(guò)度鎮(zhèn)靜掩蓋低血容量表現(xiàn)（如尿量減少、中心靜脈壓CVP下降）；-維持交感神經(jīng)適度興奮，保證重要器官（心、腦、腎）灌注。目標(biāo)設(shè)定：RASS-2至0分（輕度鎮(zhèn)靜至嗜睡），BPS3-5分（輕度疼痛），心率控制在100-120次/分，MAP≥65mmHg（合并高血壓者≥80mmHg）。感染期：以“深度鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛”為核心感染期患者因創(chuàng)面感染、膿毒癥及手術(shù)刺激，疼痛、焦慮及躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，鎮(zhèn)靜目標(biāo)需滿足：-抑制應(yīng)激反應(yīng)，降低氧耗（燒傷患者氧耗可較正常升高2-3倍）；-減少人機(jī)對(duì)抗，降低呼吸功，改善氧合；-預(yù)防譫妄，避免躁動(dòng)導(dǎo)致創(chuàng)面裂開(kāi)、出血或?qū)Ч苊撀?。目?biāo)設(shè)定：RASS-3至-1分（中度鎮(zhèn)靜至安靜合作），BPS3-4分（輕度疼痛），心率控制在110-130次/分（避免過(guò)快加重心肌缺血），SVR維持在800-1200dynscm??（避免過(guò)低導(dǎo)致組織灌注不足）。修復(fù)期：以“舒適鎮(zhèn)靜+預(yù)防譫妄”為核心修復(fù)期患者創(chuàng)面逐漸愈合，循環(huán)動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，但長(zhǎng)期ICU停留易出現(xiàn)焦慮、抑郁及譫妄，鎮(zhèn)靜目標(biāo)需滿足：-維日間覺(jué)醒（RASS0分）、夜間睡眠（RASS-1至-2分），符合“睡眠-覺(jué)醒周期”；-預(yù)防ICU譫妄（CAM-ICU評(píng)估陰性）；-減少藥物依賴，為脫機(jī)、拔管創(chuàng)造條件。目標(biāo)設(shè)定：RASS-1至0分（清醒安靜），BPS<3分，心率80-100次/分，SVR1000-1500dynscm??。鎮(zhèn)靜藥物選擇：基于循證與個(gè)體化考量06鎮(zhèn)靜藥物選擇：基于循證與個(gè)體化考量理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備“起效快、可控性好、對(duì)循環(huán)影響小、無(wú)蓄積”等特點(diǎn)，燒傷患者的藥物選擇需結(jié)合病理生理階段、器官功能及藥物相互作用。鎮(zhèn)痛藥物：阿片類藥物為主，兼顧個(gè)體化阿片類藥物是燒傷鎮(zhèn)痛的基石，通過(guò)激動(dòng)μ受體，有效緩解中重度疼痛，同時(shí)降低交感興奮。常用藥物包括：1.芬太尼：脂溶性高，起效快（1-2分鐘），作用時(shí)間短（30-60分鐘），適合休克期短時(shí)鎮(zhèn)痛（如換藥、手術(shù)）。但大劑量使用可導(dǎo)致“胸壁僵硬”，影響呼吸，且蓄積風(fēng)險(xiǎn)（尤其肝腎功能不全者），需持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、SpO?。2.瑞芬太尼：超短效阿片類，經(jīng)血漿酯酶代謝，不受肝腎功能影響，半衰期3-6分鐘，適合感染期持續(xù)鎮(zhèn)痛（如機(jī)械通氣患者）。但需注意“急性耐受”（使用>24小時(shí)后療效下降），需聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物（如丙泊酚）。3.氫嗎啡酮：代謝產(chǎn)物無(wú)活性，對(duì)μ受體選擇性更高，呼吸抑制較芬太尼輕，適合老年鎮(zhèn)痛藥物：阿片類藥物為主，兼顧個(gè)體化或合并呼吸功能不全者。注意事項(xiàng)：-單獨(dú)使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛不足時(shí)，需聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥（如對(duì)乙酰氨基酚，避免肝損傷；NSAIDs，注意腎功能）；-高循環(huán)動(dòng)力患者避免使用大劑量阿片類（>5μg/kgh瑞芬太尼），可能因組胺釋放導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血壓下降。鎮(zhèn)靜藥物：苯二氮?類、丙泊酚與右美托咪定的合理應(yīng)用1.苯二氮?類：-咪達(dá)唑侖：水溶性苯二氮?類，起效快（1-3分鐘），抗焦慮、鎮(zhèn)靜效果好，適合感染期深度鎮(zhèn)靜。但大劑量使用可導(dǎo)致“苯二氮?類依賴”（停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀），且抑制呼吸（尤其合用阿片類時(shí)），需監(jiān)測(cè)呼吸頻率、潮氣量。-勞拉西泮：脂溶性高，作用時(shí)間較長(zhǎng)（4-8小時(shí)），適合修復(fù)期夜間鎮(zhèn)靜。但經(jīng)肝代謝，肝功能不全者需減量（減量50%）。2.丙泊酚：-起效快（30-60秒），作用時(shí)間短（5-10分鐘），可控性好，適合休克期短時(shí)鎮(zhèn)靜或感染期機(jī)械通氣患者。但大劑量使用（>4mg/kgh）可導(dǎo)致“丙泊酚輸注綜合征”（PRIS：代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、急性腎衰竭），尤其對(duì)于兒童、燒傷面積>50%TBSA患者，需限制劑量（≤3mg/kgh），監(jiān)測(cè)血乳酸、肌酸激酶。鎮(zhèn)靜藥物：苯二氮?類、丙泊酚與右美托咪定的合理應(yīng)用3.右美托咪定：-α?受體激動(dòng)劑，通過(guò)激動(dòng)中樞藍(lán)斑核α?受體，產(chǎn)生“清醒鎮(zhèn)靜”（喚醒后可配合指令），同時(shí)降低交感張力，減少兒茶酚胺釋放，改善高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)。其優(yōu)勢(shì)包括：無(wú)呼吸抑制、減少譫妄發(fā)生率（較苯二氮?類降低30%-50%）、降低心肌氧耗。適合休克期（需維持循環(huán)穩(wěn)定）、感染期（需深度鎮(zhèn)靜但避免呼吸抑制）及老年患者。-注意事項(xiàng)：負(fù)荷劑量>1μg/kg可導(dǎo)致血壓短暫升高（α?受體激動(dòng)作用），需緩慢輸注（>10分鐘）；維持劑量0.2-0.7μg/kgh，超過(guò)1μg/kgh可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩（尤其合用β受體阻滯劑者）。鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合策略：平衡療效與安全性單一藥物往往難以滿足復(fù)雜燒傷患者的鎮(zhèn)靜需求，需聯(lián)合用藥以減少單藥劑量、降低不良反應(yīng)：-“阿片類+右美托咪定”：瑞芬太尼（0.1-0.3μg/kgh）+右美托咪定（0.2-0.5μg/kgh），適合感染期機(jī)械通氣患者，既能有效鎮(zhèn)痛，又能降低交感興奮，避免大劑量阿片類導(dǎo)致的呼吸抑制。-“丙泊酚+小劑量咪達(dá)唑侖”：丙泊酚（1-2mg/kgh）+咪達(dá)唑侖（0.02-0.1mg/kgh），適合感染期深度鎮(zhèn)靜，減少丙泊酚用量，降低PRIS風(fēng)險(xiǎn)。-“右美托咪定+對(duì)乙酰氨基酚”：修復(fù)期患者，右美托咪定（0.3-0.5μg/kgh）+對(duì)乙酰氨基酚（1gq6h），既能維持日間覺(jué)醒、夜間鎮(zhèn)靜，又能減少阿片類用量，預(yù)防譫妄。高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)的監(jiān)測(cè)與管理：目標(biāo)導(dǎo)向與動(dòng)態(tài)調(diào)整07高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)的監(jiān)測(cè)與管理：目標(biāo)導(dǎo)向與動(dòng)態(tài)調(diào)整高循環(huán)動(dòng)力管理的核心是“優(yōu)化氧供（DO?）與氧耗（VO?）平衡”，避免“高排低阻”導(dǎo)致的組織灌注不足。需結(jié)合監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整容量、血管活性藥物及鎮(zhèn)靜深度。循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：從“宏觀”到“微觀”1.無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)：-心電監(jiān)護(hù)：心率、心律、ST段變化（提示心肌缺血）；-無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）：每15-30分鐘測(cè)量，維持MAP≥65mmHg（合并高血壓者≥80mmHg）；-脈搏血氧飽和度（SpO?）：≥96%，避免低氧導(dǎo)致肺血管收縮、增加右心后負(fù)荷。2.有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：-動(dòng)脈壓（ABP）：持續(xù)監(jiān)測(cè)，適合休克期、感染期血壓波動(dòng)大的患者，可實(shí)時(shí)反映血壓變化；循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：從“宏觀”到“微觀”1-中心靜脈壓（CVP）：反映前負(fù)荷，正常值5-12cmH?O，但燒傷患者因血管通透性增加，CVP價(jià)值有限，需結(jié)合動(dòng)態(tài)變化（如補(bǔ)液后CVP升高>2cmH?O而血壓不升，提示容量過(guò)負(fù)荷）；2-PiCCO監(jiān)測(cè)：通過(guò)脈搏輪廓心輸出量（PCCO）和經(jīng)肺熱稀釋法，可監(jiān)測(cè)CO、SVR、全心舒張末期容積（GEDV）等指標(biāo)，指導(dǎo)容量管理（GEDI680-800mL/m2為前負(fù)荷充足）；3-混合靜脈血氧飽和度（SvO?）：反映全身氧供平衡，正常值65%-75%，<60%提示DO?不足，需增加CO或Hb；4-血乳酸：組織低灌注的敏感指標(biāo)，正常<2mmol/L，>3mmol/L需優(yōu)化循環(huán)，若持續(xù)>4mmol/L提示組織缺氧嚴(yán)重。容量管理：平衡“復(fù)蘇不足”與“過(guò)負(fù)荷”燒傷休克期容量復(fù)蘇是基礎(chǔ)，但感染期需警惕“容量過(guò)負(fù)荷”——燒傷患者血管通透性增高（傷后48-72小時(shí)逐漸恢復(fù)），過(guò)度補(bǔ)液可導(dǎo)致肺水腫、腹內(nèi)高壓（IAH）及循環(huán)淤滯。1.復(fù)蘇液體選擇：-膠體液：羥乙基淀粉（HES，130/0.4）或白蛋白，休克期膠體液與晶體液比例1:1，可減少滲出，避免單純晶體液導(dǎo)致的肺水腫；-晶體液：乳酸林格液，避免大量生理鹽水導(dǎo)致的高氯性酸中毒。2.容量反應(yīng)性評(píng)估：-快速補(bǔ)液試驗(yàn)（500mL晶體液/膠體液，15分鐘輸注），觀察CO或SV變化（SV增加≥10%提示有容量反應(yīng)性）；-被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）：無(wú)創(chuàng)評(píng)估容量反應(yīng)性，適合血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。容量管理：平衡“復(fù)蘇不足”與“過(guò)負(fù)荷”3.容量控制目標(biāo)：-休克期：尿量0.5-1.0mL/kgh（成人），CVP8-12cmH?O，MAP≥65mmHg；-感染期：尿量≥1mL/kgh，GEDV680-800mL/m2，避免CVP>15cmH?O（預(yù)防肺水腫）。血管活性藥物：針對(duì)性改善循環(huán)參數(shù)高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)下的血管活性藥物選擇需以“改善組織灌注”為目標(biāo)，而非單純追求“升高血壓”：1.去甲腎上腺素（NE）：-α受體激動(dòng)劑，收縮血管、升高SVR，是感染性休克“高排低阻”的首選藥物，起始劑量0.05-0.1μg/kgmin，目標(biāo)MAP≥65mmHg，最大劑量<2μg/kgmin（避免腎血管收縮導(dǎo)致急性腎損傷）。-注意事項(xiàng)：避免與β受體阻滯劑聯(lián)用（可能掩蓋心動(dòng)過(guò)緩），需監(jiān)測(cè)尿量、乳酸。血管活性藥物：針對(duì)性改善循環(huán)參數(shù)2.多巴酚丁胺：-β?受體激動(dòng)劑，增強(qiáng)心肌收縮力、增加CO，適合CO降低（<3.5L/min）、SVR降低（<800dynscm??）的患者，起始劑量2-5μg/kgmin，最大劑量≤20μg/kgmin（增加心率<120次/分）。-注意事項(xiàng)：合用NE時(shí)，多巴酚丁胺劑量可減半（避免過(guò)度增加心肌氧耗）。3.血管加壓素（VP）：-V1受體激動(dòng)劑，收縮內(nèi)臟血管，減少NE用量（當(dāng)NE>1μg/kgminMAP仍不達(dá)標(biāo)時(shí)），起始劑量0.01-0.03U/min，最大劑量0.04U/min。-注意事項(xiàng)：避免長(zhǎng)期使用（可能導(dǎo)致冠脈收縮、心肌缺血），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（低鈉血癥時(shí)慎用）。鎮(zhèn)靜深度與循環(huán)的動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)鎮(zhèn)靜深度需根據(jù)循環(huán)參數(shù)實(shí)時(shí)調(diào)整：-若MAP<65mmHg、心率>140次/分、SvO?<60%，提示循環(huán)不穩(wěn)定，需降低鎮(zhèn)靜深度（RASS上調(diào)1-2分），評(píng)估容量狀態(tài)，調(diào)整血管活性藥物；-若MAP>90mmHg、心率<60次/分、SpO?<90%，提示鎮(zhèn)靜過(guò)深或藥物不良反應(yīng)（如右美托咪定導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩），需減量或暫停鎮(zhèn)靜藥物，給予阿托品（心動(dòng)過(guò)緩時(shí)）；-若血乳酸持續(xù)升高（>4mmol/L）、DO?下降，需優(yōu)化鎮(zhèn)靜方案（如換用右美托咪定降低氧耗），同時(shí)增加CO（多巴酚丁胺）或Hb（輸血）。多學(xué)科協(xié)作：優(yōu)化鎮(zhèn)靜與循環(huán)管理的全程模式08多學(xué)科協(xié)作：優(yōu)化鎮(zhèn)靜與循環(huán)管理的全程模式燒傷患者的鎮(zhèn)靜高循環(huán)動(dòng)力管理絕非單一科室（如燒傷科或ICU）能獨(dú)立完成，需建立“燒傷科-ICU-麻醉科-藥學(xué)部-營(yíng)養(yǎng)科-康復(fù)科”的多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，實(shí)現(xiàn)“從入院到出院”的全程管理。MDT團(tuán)隊(duì)的職責(zé)分工11.燒傷科：負(fù)責(zé)創(chuàng)面處理（手術(shù)、換藥時(shí)機(jī)）、抗感染治療（抗生素選擇）、營(yíng)養(yǎng)支持（早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)），這些因素直接影響炎癥反應(yīng)及循環(huán)狀態(tài)。22.ICU：負(fù)責(zé)循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、鎮(zhèn)靜方案制定、器官功能支持（機(jī)械通氣、CRRT），是核心協(xié)調(diào)者。33.麻醉科：參與復(fù)雜手術(shù)的術(shù)中鎮(zhèn)靜與循環(huán)管理，指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜藥物的選擇與調(diào)整（如術(shù)后過(guò)渡期鎮(zhèn)靜）。44.藥學(xué)部：監(jiān)測(cè)藥物相互作用（如阿片類+苯二氮?類呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)）、藥物不良反應(yīng)（如PRIS），提供個(gè)體化用藥建議。55.營(yíng)養(yǎng)科：制定高蛋白、高熱量飲食（燒傷患者REE較正常升高50%-100%），改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低高代謝對(duì)循環(huán)的影響。MDT團(tuán)隊(duì)的職責(zé)分工6.康復(fù)科：早期康復(fù)訓(xùn)練（如床上活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練），減少長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的循環(huán)淤滯、肌肉萎縮，促進(jìn)功能恢復(fù)。MDT的實(shí)施流程1.入院時(shí)（24小時(shí)內(nèi)）：MDT團(tuán)隊(duì)共同評(píng)估患者燒傷面積、深度、合并癥及器官功能，制定初步“鎮(zhèn)靜-循環(huán)”管理方案（如休克期容量復(fù)蘇+右美托咪定鎮(zhèn)靜）。3.特殊事件處理：如手術(shù)、膿毒癥發(fā)作、循環(huán)驟停等，MDT團(tuán)隊(duì)緊急會(huì)診，制定臨時(shí)處理策略（如手術(shù)中瑞芬太尼+丙泊酚鎮(zhèn)靜，感染性休克時(shí)NE+多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用）。2.每日查房：ICU醫(yī)師匯報(bào)患者循環(huán)參數(shù)（CO、SVR、乳酸）、鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS、BPS），燒傷科醫(yī)師匯報(bào)創(chuàng)面情況，麻醉科醫(yī)師評(píng)估藥物療效，團(tuán)隊(duì)共同調(diào)整方案。4.出院前評(píng)估：評(píng)估患者鎮(zhèn)靜藥物減量情況、循環(huán)穩(wěn)定性，康復(fù)科制定出院后康復(fù)計(jì)劃，營(yíng)養(yǎng)科指導(dǎo)長(zhǎng)期飲食，預(yù)防遠(yuǎn)期循環(huán)并發(fā)癥（如慢性心功能不全）。2341特殊人群的鎮(zhèn)靜高循環(huán)動(dòng)力管理09老年燒傷患者-特點(diǎn)：器官功能減退（肝、腎、心）、合并癥多（高血壓、冠心病、糖尿?。?，藥物敏感性高，易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)深（低血壓）或不足（躁動(dòng)）。-策略：-鎮(zhèn)靜藥物選擇：優(yōu)先右美托咪定（0.2-0.4μg/kgh），避免大劑量丙泊酚（PRIS風(fēng)險(xiǎn)）；-循環(huán)管理：MAP目標(biāo)≥80mmHg（冠心病患者≥90mmHg），心率控制在80-100次/分（避免過(guò)快加重心肌缺血）；-鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS-1至0分（避免過(guò)度鎮(zhèn)靜），BPS<4分。兒童燒傷患者-特點(diǎn)：體表面積/體重比例大、血管通透性更高、藥物代謝快（肝腎功能未發(fā)育完全），易出現(xiàn)容量過(guò)負(fù)荷或循環(huán)波動(dòng)。-策略：-鎮(zhèn)靜藥物：芬太尼（1-2μg/kg）短時(shí)鎮(zhèn)痛，瑞芬太尼（0.1-0.3μg/kgh）持續(xù)鎮(zhèn)痛，避免苯二氮?類（易出現(xiàn)呼吸抑制）；-循環(huán)管理：容量復(fù)蘇按“4-2-1”公式（體重<10kg：4mL/kgh；10-20kg：2mL/kgh；>20kg：1mL/kgh），目標(biāo)MAP≥65mmHg（兒童），尿量1-2mL/kgh；-鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS-2至0分，BPS<5分。合并吸入性損傷患者-特點(diǎn)：氣道黏膜水腫、易并發(fā)ARDS，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜需兼顧“人機(jī)協(xié)調(diào)”與“循環(huán)穩(wěn)定”。-策略：-鎮(zhèn)靜藥物：右美托咪定（0.3-0.6μg/kgh）+瑞芬太尼（0.05-0.2μg/kgh），避免大劑量苯二氮?類（抑制呼吸驅(qū)動(dòng)）；-循環(huán)管理：SVR維持在1000-1500dynscm??（避免過(guò)低導(dǎo)致肺內(nèi)分流），DO?>600mL/minm2（ARDS患者氧供依賴）；-鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS-3至-1分（深度鎮(zhèn)靜以適應(yīng)機(jī)械通氣），BPS<4分。并發(fā)癥的預(yù)防與處理10鎮(zhèn)靜相關(guān)并發(fā)癥1.呼吸抑制：-預(yù)防：避免大劑量阿片類+苯二氮?類聯(lián)合使用，優(yōu)先選擇右美托咪定；-處理：立即停用鎮(zhèn)靜藥物，給予納洛酮（0.1-0.2mgiv），監(jiān)測(cè)呼吸頻率、SpO?，必要時(shí)氣管插管。2.低血壓：-預(yù)防：右美托咪定負(fù)荷劑量緩慢輸注（>10分鐘），丙泊酚從小劑量開(kāi)始（1mg/kgh）；-處理：快速補(bǔ)液（250mL晶體液），調(diào)整血管活性藥物（NE劑量增加0.05μg/kgmin），若MAP仍<60mmHg，給予多巴胺（5-10μg/kgmin）。鎮(zhèn)靜相關(guān)并發(fā)癥3.譫妄：-預(yù)防：避免苯二氮?類（尤其老年患者），優(yōu)先右美托咪定，保證夜間睡眠（減少噪音、光線刺激）；-處理：氟