一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：藥物性心肌病課件01前言O(shè)NE前言作為心內(nèi)科工作近十年的護(hù)士，我對“藥物性心肌病”這個(gè)詞始終保持著高度敏感。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師曾指著一份心電圖說：“有些心臟的傷，是我們自己‘喂’出來的?！蹦菚r(shí)我尚不理解，直到后來參與搶救一位因長期服用抗精神病藥物導(dǎo)致心衰的患者——他才32歲，原本是社區(qū)醫(yī)院的藥劑師，卻因治療抑郁癥自行調(diào)整了抗精神病藥劑量，最終出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難，心臟超聲顯示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）僅35%。那一刻我意識到：藥物是把雙刃劍，當(dāng)我們用它對抗疾病時(shí)，也可能在悄然損傷心臟。藥物性心肌?。―rug-inducedCardiomyopathy）是指因使用某些藥物導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能受損，最終出現(xiàn)類似擴(kuò)張型心肌病或心肌炎表現(xiàn)的一組疾病。其致病藥物涉及抗腫瘤藥（如蒽環(huán)類）、抗精神病藥（如氯丙嗪）、抗心律失常藥（如胺碘酮）、免疫抑制劑（如環(huán)孢素）等，其中以蒽環(huán)類藥物（多柔比星、表柔比星）最常見，前言其心臟毒性發(fā)生率與累積劑量呈正相關(guān)（多柔比星累積劑量＞550mg/m2時(shí)，心衰風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%）。這類疾病的隱蔽性極強(qiáng)——患者可能因原發(fā)病癥狀掩蓋心臟不適，或早期僅表現(xiàn)為乏力、活動(dòng)耐力下降，易被忽視，直至出現(xiàn)心衰、惡性心律失常才被確診。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角解析藥物性心肌病的全程管理，希望能讓更多同仁意識到：在臨床工作中，不僅要關(guān)注藥物的治療作用，更要警惕其“心臟代價(jià)”。02病例介紹ONE病例介紹去年8月，我科收治了一位讓我印象深刻的患者——王女士，58歲，退休教師。她的故事要從3年前說起：因“乳腺癌術(shù)后”接受多柔比星（累積劑量480mg/m2）聯(lián)合化療，治療期間曾出現(xiàn)短暫心悸，但未規(guī)律監(jiān)測心臟指標(biāo)。1年前開始間斷出現(xiàn)“爬2層樓即感氣促”，自認(rèn)為是“年紀(jì)大了”未就醫(yī)；2個(gè)月前癥狀加重，夜間需高枕臥位，伴雙下肢水腫，遂來我院就診。入院時(shí)查體：T36.8℃，P102次/分（律齊），R20次/分，BP110/70mmHg；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；肝肋下2cm，雙下肢凹陷性水腫（+）。輔助檢查：NT-proBNP8900pg/mL（正常＜125pg/mL），肌鈣蛋白I0.12ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；心電圖示竇性心動(dòng)過速，ST-T段壓低；心臟超聲：左室擴(kuò)大（LVEDD62mm），LVEF38%，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱。結(jié)合用藥史及檢查結(jié)果，確診為“藥物性心肌?。ǘ嗳岜刃窍嚓P(guān)）、心功能Ⅲ級（NYHA分級）”。病例介紹王女士入院時(shí)情緒很低落，反復(fù)說：“我治好了乳腺癌，怎么心臟又壞了？”她的女兒也紅著眼眶問：“是不是化療藥把心臟‘毒死了’？我們以后還能用這類藥嗎？”這些問題，正是我們后續(xù)護(hù)理中需要解答的關(guān)鍵。03護(hù)理評估ONE護(hù)理評估面對王女士這樣的患者，護(hù)理評估需要“追根溯源”——既要明確當(dāng)前心臟損害程度，也要梳理藥物暴露史，更要關(guān)注患者的心理狀態(tài)。我們從以下三方面展開：健康史評估重點(diǎn)追問“藥物-時(shí)間-癥狀”的關(guān)聯(lián)性：①用藥史：多柔比星總劑量480mg/m2（接近550mg/m2的危險(xiǎn)閾值），化療周期6次，末次用藥時(shí)間為2年前；②癥狀演變：心悸始于化療第3周期，氣促始于停藥后1年，符合蒽環(huán)類藥物“遲發(fā)性心臟毒性”（用藥后數(shù)月至數(shù)年發(fā)?。┑奶攸c(diǎn)；③既往史：無高血壓、糖尿病史，無冠心病家族史，排除其他心肌病可能。身體狀況評估采用“望、觸、叩、聽”結(jié)合量表評估：①生命體征：心率偏快（102次/分）提示代償性心輸出量不足；②癥狀：夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕臥位提示左心衰竭；雙下肢水腫、肝大提示右心衰竭；③心肺體征：雙肺濕啰音是肺淤血的表現(xiàn)，心界擴(kuò)大、心尖雜音與心室擴(kuò)大導(dǎo)致的二尖瓣反流相關(guān)；④6分鐘步行試驗(yàn)：僅完成280米（心功能Ⅲ級），客觀反映活動(dòng)耐力下降。輔助檢查解讀關(guān)鍵指標(biāo)需動(dòng)態(tài)追蹤：①NT-proBNP是心衰的“信號燈”，8900pg/mL提示嚴(yán)重心功能不全；②肌鈣蛋白I升高提示心肌細(xì)胞損傷；③心臟超聲是“金標(biāo)準(zhǔn)”，左室擴(kuò)大（正常＜55mm）、LVEF降低（正常＞50%）直接證實(shí)心肌收縮功能障礙；④必要時(shí)可完善心肌活檢（但屬有創(chuàng)），可見心肌細(xì)胞空泡變性、線粒體腫脹等特征性改變。通過評估，我們明確了王女士的核心問題：多柔比星累積暴露導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，進(jìn)而引發(fā)全心衰竭；同時(shí)，患者因原發(fā)病與繼發(fā)病的雙重打擊，存在明顯的焦慮情緒。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，參照NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下5項(xiàng)主要問題（按優(yōu)先級排序）：心輸出量減少與心肌收縮力下降、心室擴(kuò)大有關(guān)（依據(jù)：LVEF38%，心率增快，NT-proBNP顯著升高）；氣體交換受損與肺淤血、肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加有關(guān)（依據(jù)：雙肺濕啰音，活動(dòng)后氣促）；活動(dòng)無耐力與心輸出量不足、組織缺氧有關(guān)（依據(jù)：6分鐘步行試驗(yàn)280米，日?；顒?dòng)受限）；體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫、肝大，尿量＜1000mL/日）；護(hù)理診斷焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、治療前景不確定有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問“心臟能恢復(fù)嗎？”，睡眠差，易激惹）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——心肌損傷是根源，導(dǎo)致心輸出量減少，進(jìn)而引發(fā)肺淤血（氣體交換受損）、體循環(huán)淤血（體液過多），最終影響活動(dòng)能力；而身體的痛苦又加劇了心理負(fù)擔(dān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期穩(wěn)定病情、長期改善預(yù)后”的目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。（一）心輸出量減少——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)心率降至80-90次/分，3日內(nèi)NT-proBNP下降30%監(jiān)測與記錄：每2小時(shí)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度（維持SpO?≥95%）；每日測量體重（晨起空腹、排尿后），記錄24小時(shí)出入量（尿量目標(biāo)＞1500mL/日）。體位與氧療：取半臥位（抬高床頭30-45），減少回心血量；低流量吸氧（2-3L/min），改善心肌缺氧。用藥護(hù)理：利尿劑（呋塞米20mg靜推bid）：觀察尿量、電解質(zhì)（重點(diǎn)監(jiān)測血鉀，防止低血鉀誘發(fā)心律失常）；護(hù)理目標(biāo)與措施血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI，如卡托普利6.25mgtid）：從小劑量開始，監(jiān)測血壓（避免＜90/60mmHg）、血肌酐（升高＞30%需停藥）；β受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片11.875mgqd）：待心衰穩(wěn)定后加用，緩慢滴定劑量，監(jiān)測心率（靜息心率≥55次/分）；正性肌力藥（必要時(shí)用左西孟旦）：需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察有無室性早搏等不良反應(yīng)。（二）氣體交換受損——目標(biāo)：3日內(nèi)雙肺濕啰音減少，活動(dòng)后氣促評分（mMRC）從3分降至2分呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮，5-10次/組，3組/日），改善肺泡通氣；環(huán)境管理：保持病房濕度50-60%，避免冷空氣刺激；護(hù)理目標(biāo)與措施癥狀觀察：若出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰（急性肺水腫），立即協(xié)助取坐位、雙腿下垂，遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜推、毛花苷丙0.2mg靜推?；顒?dòng)無耐力——目標(biāo)：1周內(nèi)6分鐘步行距離增加至350米分級活動(dòng)計(jì)劃：急性期（1-3日）：臥床休息，可床上被動(dòng)肢體活動(dòng)（家屬協(xié)助四肢按摩，10分鐘/次，3次/日）；亞急性期（4-7日）：床邊靜坐（5分鐘/次，2次/日）→床邊站立（3分鐘/次，2次/日）→室內(nèi)慢走（10米/次，2次/日）；恢復(fù)期（7日后）：根據(jù)耐受情況逐步增加至病房走廊往返（以不出現(xiàn)氣促、心悸為度）?；顒?dòng)監(jiān)測：每次活動(dòng)前評估心率（＜110次/分）、血壓（收縮壓＞90mmHg）；活動(dòng)中觀察有無面色蒼白、出汗、氣促（停止活動(dòng)，休息5分鐘后復(fù)測生命體征）。（四）體液過多——目標(biāo)：3日內(nèi)雙下肢水腫減輕，體重每日下降0.5-1kg（不超過活動(dòng)無耐力——目標(biāo)：1周內(nèi)6分鐘步行距離增加至350米1kg）飲食管理：限鹽（＜3g/日）、限水（前1日尿量+500mL）；避免腌制食品、醬菜；皮膚護(hù)理：水腫部位墊軟枕（如小腿下墊軟枕抬高15），每日檢查有無壓紅（尤其骶尾部、內(nèi)踝），溫水清潔后涂抹保濕乳；利尿劑效果評價(jià)：記錄尿量與體重的動(dòng)態(tài)變化，若尿量＜400mL/日或體重未下降，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量。（五）焦慮——目標(biāo)：3日內(nèi)患者能復(fù)述疾病相關(guān)知識，睡眠質(zhì)量改善（夜間睡眠＞6小時(shí)活動(dòng)無耐力——目標(biāo)：1周內(nèi)6分鐘步行距離增加至350米）認(rèn)知干預(yù)：用“圖示法”解釋藥物性心肌病的發(fā)生機(jī)制（畫心臟結(jié)構(gòu)圖，標(biāo)注多柔比星如何損傷心肌細(xì)胞）；強(qiáng)調(diào)“早期干預(yù)可延緩進(jìn)展”（舉例：類似患者規(guī)范治療后LVEF從30%升至45%）；情緒支持：每日固定時(shí)間（如下午3點(diǎn)）與患者聊天10分鐘，傾聽其對乳腺癌治療的擔(dān)憂（“您當(dāng)時(shí)化療一定很辛苦吧？”），肯定其“戰(zhàn)勝癌癥的勇氣”；環(huán)境調(diào)節(jié)：允許家屬陪伴（限1人），播放輕音樂（如古箏曲《漁舟唱晚》），保持病房光線柔和（避免強(qiáng)光）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理藥物性心肌病的并發(fā)癥往往來勢洶洶，需“眼觀六路、耳聽八方”。結(jié)合王女士的情況，我們重點(diǎn)防范以下3類：急性心力衰竭觀察要點(diǎn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（呼吸＞30次/分）、強(qiáng)迫坐位、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安、大汗淋漓；聽診雙肺滿布濕啰音及哮鳴音；心率＞120次/分，可聞及奔馬律。護(hù)理措施：立即取坐位、雙腿下垂（減少回心血量約300-500mL）；高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶內(nèi)加20-30%酒精（降低肺泡表面張力）；建立兩條靜脈通道（一條用于利尿劑，一條用于血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油）；準(zhǔn)備氣管插管包（必要時(shí)機(jī)械通氣）。惡性心律失常觀察要點(diǎn)：心悸突然加重、頭暈、黑矇；心電圖示室性心動(dòng)過速（＞100次/分，QRS波寬大畸形）、心室顫動(dòng)（無規(guī)則波形）。護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（設(shè)置報(bào)警閾值：心率＜50次/分或＞130次/分）；床旁備除顫儀（電極片提前貼好）、急救藥品（胺碘酮、利多卡因）；若發(fā)生室顫，立即非同步電除顫（200J起始），并啟動(dòng)CPR。血栓栓塞觀察要點(diǎn)：左室擴(kuò)大、心功能不全患者易形成附壁血栓，脫落可致腦栓塞（突發(fā)言語不清、肢體偏癱）、腎栓塞（腰痛、血尿）、下肢動(dòng)脈栓塞（下肢劇痛、皮膚蒼白）。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者避免長時(shí)間臥床（每2小時(shí)翻身1次）；按摩下肢（從遠(yuǎn)心端向近心端，5分鐘/次，3次/日）；監(jiān)測D-二聚體（＞0.5mg/L提示高凝狀態(tài)）；遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射qd（注意觀察注射部位有無瘀斑）。王女士住院期間曾出現(xiàn)1次室性早搏（二聯(lián)律），我們通過調(diào)整美托洛爾劑量（從11.875mg增至23.75mg），并安撫其情緒（“早搏就像心臟偶爾‘打個(gè)嗝’，我們已經(jīng)用藥控制了”），最終未進(jìn)展為惡性心律失常。12307健康教育ONE健康教育出院前1天，王女士拉著我的手說：“護(hù)士，我以后是不是要和所有藥‘絕交’？”這反映出患者對藥物的恐懼，也提示健康教育需“去妖魔化”，重點(diǎn)是“科學(xué)用藥、警惕風(fēng)險(xiǎn)”。我們從4方面展開：藥物知識——“不是不用藥，而是會(huì)用藥”21強(qiáng)調(diào)“原發(fā)病治療不能?！保ㄈ缤跖啃枥^續(xù)內(nèi)分泌治療），但需與心內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生“多科聯(lián)動(dòng)”，定期評估心臟功能（每3個(gè)月查心臟超聲、NT-proBNP）；若因其他疾病需用藥（如抗生素、抗抑郁藥），就診時(shí)主動(dòng)告知“藥物性心肌病”病史，提醒醫(yī)生選擇心臟毒性小的藥物。避免自行服用“偏方”（如某些中藥含烏頭堿，可致心律失常）、非甾體抗炎藥（如布洛芬，可加重水鈉潴留）；3癥狀識別——“身體報(bào)警要重視”教會(huì)患者及家屬“三看”：①看呼吸：靜息狀態(tài)下呼吸＞20次/分，或夜間需坐起呼吸；②看水腫：晨起眼瞼水腫、雙下肢按之凹陷（按壓5秒后恢復(fù)＞2秒）；③看尿量：24小時(shí)尿量＜1000mL（或比平時(shí)減少1/3）。出現(xiàn)任一情況，立即就診。生活方式——“心臟需要‘輕負(fù)荷’”運(yùn)動(dòng)：選擇“低強(qiáng)度、長時(shí)間”項(xiàng)目（如慢走30分鐘/日，每周5次），避免爬山、快走；運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶“急救卡”（注明姓名、診斷、家屬電話）；飲食：低鹽（＜3g/日）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（燕麥、芹菜）；可少量飲用綠茶（含茶多酚護(hù)心），避免咖啡、濃茶（咖啡因興奮心臟）；作息：保證夜間睡眠7-8小時(shí)，午睡30分鐘（避免過長）；睡前不看刺激視頻，可溫水泡腳（水溫＜40℃）。010203隨訪計(jì)劃——“定期復(fù)查是‘保心符’”制定個(gè)性化隨訪表：①出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門診復(fù)查（心臟超聲、NT-proBNP、心電圖）；②若LVEF穩(wěn)定＞40%，可每6個(gè)月復(fù)查；③出現(xiàn)新發(fā)癥狀（如持續(xù)乏力、食欲減退），隨時(shí)就診。王女士出院時(shí)，我們給了她一本“心臟日記”，讓她記錄每日血壓、心率、尿量、活動(dòng)量。她笑著說：“我現(xiàn)在也是‘心臟管理員’了！”08總結(jié)ONE總結(jié)1回顧王女士的治療護(hù)理過程，我深刻體會(huì)到：藥物性心肌病是“可防、可早識、可干預(yù)”的。