健康醫(yī)療服務(wù)合同協(xié)議本合同由以下雙方于______年______月______日在______簽署：甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：_________（以下簡稱“甲方”）法定代表人/授權(quán)代表：_________統(tǒng)一社會信用代碼：_________地址：_________聯(lián)系電話：_________乙方（患者/服務(wù)利用者）：_________（姓名：_________）身份證號/護照號：_________住址：_________聯(lián)系電話：_________（如乙方為限制民事行為能力人/無行為能力人，由其監(jiān)護人/法定代理人作為丙方簽署本協(xié)議：丙方名稱：_________，身份證號：_________，與乙方關(guān)系：_________，聯(lián)系電話：_________）根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，就乙方在甲方處接受健康醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議，以資共同遵守：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方同意為乙方提供以下健康醫(yī)療服務(wù)：（1）門診診療服務(wù)，包括但不限于病史采集、體格檢查、診斷、治療建議等；（2）乙方選擇的特定檢查項目：_________（如：血液檢查、影像學檢查等，請列明具體項目名稱）；（3）乙方選擇的特定治療項目：_________（如：藥物治療、物理治療等，請列明具體項目名稱）；（4）其他雙方約定的服務(wù)：_________。1.2服務(wù)方式為門診服務(wù)/住院服務(wù)/遠程醫(yī)療服務(wù)/其他：_________。1.3服務(wù)期限自______年______月______日起至______年______月______日止/或直至乙方完成約定的治療項目/或其他約定條件滿足時止。第二條服務(wù)費用與支付2.1上述服務(wù)的收費標準如下（或：甲方將根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定及市場價格，向乙方提供詳細的費用清單）：（1）門診診療費：_________元；（2）檢查費：_________元（具體項目費用見附件或另行清單）；（3）治療費：_________元（具體項目費用見附件或另行清單）；（4）藥品費：按實際發(fā)生費用結(jié)算；（5）其他費用：_________。2.2上述費用中，屬于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的部分，由乙方先行支付，后續(xù)憑有效票據(jù)按規(guī)定申請醫(yī)保報銷；屬于商業(yè)保險覆蓋范圍內(nèi)的部分，由乙方根據(jù)保險合同約定處理，甲方負責提供相關(guān)單據(jù)。乙方需支付的自付部分及其他費用，總計約為______元（最終以甲方實際出具的費用結(jié)算單為準）。2.3支付方式：乙方應(yīng)通過現(xiàn)金、銀行卡、微信支付、支付寶支付等方式支付費用。首次就診時預付______元作為押金，其余費用可在______（如：每次就診結(jié)束后/住院期間/出院時）結(jié)算。2.4甲方應(yīng)向乙方提供合法的收費票據(jù)。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)按照約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)；（2）應(yīng)遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，采取有效措施防止醫(yī)療事故的發(fā)生；（3）應(yīng)尊重乙方的隱私權(quán)，對其個人信息和健康資料嚴格保密，未經(jīng)乙方同意不得向無關(guān)第三方泄露；（4）應(yīng)如實告知乙方所接受服務(wù)的相關(guān)信息，包括病情、治療方案、可能的風險和替代方案等，并取得乙方的知情同意（以簽署的知情同意書等文件為準）；（5）應(yīng)按照規(guī)定開具處方、檢查申請單等醫(yī)療文書，并配合乙方辦理相關(guān)醫(yī)療手續(xù)；（6）收費標準應(yīng)合理合規(guī)，不得隨意增加收費項目或提高收費標準；（7）應(yīng)妥善保管乙方的病歷資料和其他醫(yī)療信息。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)獲得甲方提供的約定醫(yī)療服務(wù)；（2）有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、治療方案、預期效果以及可能的風險；（3）應(yīng)如實、全面地告知甲方自己的健康狀況、病史、過敏史、正在使用的藥物、既往治療情況以及其他可能影響醫(yī)療安全的因素；（4）應(yīng)積極配合甲方的檢查、診斷和治療，遵守甲方的診療計劃和醫(yī)療規(guī)章制度；（5）應(yīng)按時、足額支付根據(jù)本合同約定應(yīng)承擔的費用；（6）應(yīng)愛護甲方的公共設(shè)施，遵守醫(yī)院/診所的各項管理規(guī)定，維護正常的醫(yī)療秩序；（7）有權(quán)要求甲方及其工作人員尊重其個人隱私。第四條醫(yī)療風險與免責4.1甲方明確告知乙方，任何醫(yī)療行為均存在一定的風險，包括但不限于治療失敗、病情延誤、并發(fā)癥、不良反應(yīng)等。甲方將盡最大努力保障乙方的醫(yī)療安全，但無法完全排除意外事件的發(fā)生。4.2乙方應(yīng)充分了解并自愿承擔接受醫(yī)療服務(wù)可能伴隨的風險。如因乙方未如實告知病情或個人情況、未遵守醫(yī)囑、自行實施可能影響治療的行為等原因?qū)е碌牟涣己蠊追讲怀袚熑巍?.3如發(fā)生醫(yī)療事故或不良事件，雙方應(yīng)本著公平、合理的原則協(xié)商處理。甲方將根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定，承擔相應(yīng)的責任。具體責任認定和賠償事宜，依據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論和相關(guān)法律法規(guī)處理。第五條隱私保護與保密5.1甲方承諾對乙方的個人信息、健康隱私、病歷資料等嚴格保密。未經(jīng)乙方書面同意，甲方不得以任何形式向任何第三方泄露上述信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或為乙方利益所必需者除外。5.2乙方亦有義務(wù)保護甲方的商業(yè)秘密和醫(yī)療信息，不得泄露或濫用。第六條醫(yī)療糾紛處理6.1雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決因履行本合同可能產(chǎn)生的任何爭議。6.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。管轄法院為______人民法院（例如：甲方所在地/合同履行地/侵權(quán)行為地人民法院）。第七條合同的變更與解除7.1本合同的變更，須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽署書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。7.2發(fā)生下列情況之一時，本合同可解除：（1）經(jīng)雙方協(xié)商一致同意解除；（2）因不可抗力致使本合同無法履行；（3）一方嚴重違反本合同約定，經(jīng)守約方書面催告后仍不糾正，或其違約行為導致合同目的無法實現(xiàn)；（4）法律法規(guī)規(guī)定的其他可以解除合同的情形。7.3合同解除時，雙方應(yīng)就費用結(jié)算、物品交接、資料返還等事宜達成協(xié)議。給對方造成損失的，應(yīng)依法承擔賠償責任。第八條不可抗力8.1若因發(fā)生地震、洪水、戰(zhàn)爭、政府行為等不可抗力事件，導致本合同無法履行或延遲履行，遭遇不可抗力的一方不承擔違約責任，但應(yīng)在事件發(fā)生后及時通知對方，并提供相關(guān)證明。第九條通知9.1雙方在本合同首部載明的地址、電話為有效聯(lián)系方式。任何書面通知按此地址郵寄或按此電話發(fā)送即視為有效送達。第十條完整協(xié)議10.1本合同及其附件構(gòu)成雙方就本合同標的達成的完整協(xié)議，取代此前所有口頭或書面的溝通、約定或協(xié)議。第十一條合同份數(shù)11.1本合同一式______份，甲方執(zhí)______份，乙方執(zhí)______份，______（如：醫(yī)保部門/保險機構(gòu)）執(zhí)______份，具有同等法律效力。第十二條簽署甲方（蓋章）：_________法定代表人/授權(quán)代表（簽字）：_________日期：___