中醫(yī)診斷學核心知識筆記一、學科定位與價值中醫(yī)診斷學是連接基礎理論與臨床實踐的橋梁學科，以“四診（望、聞、問、切）”為手段收集臨床資料，通過“辨證”（八綱、臟腑、氣血津液等體系）揭示疾病的病因、病位、病性、病勢，最終為“論治”提供精準依據(jù)。其核心價值在于“辨證求因，審因論治”——脫離精準診斷，療效便成無源之水。二、四診：診斷的基石（察外知內的實踐體系）（一）望診：從外在征象探知內在病機望診以“神、色、形、態(tài)、舌象”為核心，是“司外揣內”的直觀體現(xiàn)：望神：神是生命活動的外在顯現(xiàn)。得神（神志清晰、面色榮潤、目光明亮）提示正氣充足；失神（神志萎靡、目無光彩）提示病重；假神（垂危者突然“精神轉佳”、面紅如妝）為“回光返照”，需警惕。望色：面部色澤反映臟腑氣血。青色主寒、痛、瘀、驚風（如小兒驚風面青）；赤色主熱（實熱面紅如妝，虛熱兩顴潮紅）；黃色主脾虛、濕盛（萎黃為脾虛血少，黃疸為濕蘊）；白色主虛、寒、失血（晄白為陽虛，蒼白為寒盛）；黑色主腎虛、水飲、瘀血（眼眶黑為腎虛水飲，肌膚黧黑為瘀血）。望形與望態(tài)：體型肥胖多痰濕，消瘦多陰虛/氣虛；動態(tài)上，半身不遂屬中風，抽搐震顫多肝風內動，蜷臥喜暖為寒證，端坐呼吸為肺實。望舌：舌診是望診核心，分舌質（辨氣血陰陽）與舌苔（辨病邪性質）。如舌質淡白為氣血不足，舌紅絳為熱盛；苔白膩為寒濕，苔黃燥為里熱傷津。（二）聞診：聽嗅之間辨病性聞診分“聽聲音”與“嗅氣味”：聽聲音：語聲高亢有力為實證，低微無力為虛證；呼吸氣粗為實熱，氣短聲低為氣虛；咳嗽聲重為外感，干咳無痰為陰虛/燥邪。嗅氣味：口氣臭穢為胃熱，口氣酸腐為食積；痰涕腥臭為肺癰；小便臊臭為濕熱，大便酸臭為食滯。（三）問診：直面病機的關鍵追問問診需全面細致，張景岳“十問歌”為經典指引：“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗?！焙疅幔簮汉l(fā)熱同時為表證；但寒不熱為里寒，但熱不寒為里熱（壯熱、潮熱、低熱），寒熱往來為半表半里。汗：無汗多表寒/津虧，自汗（醒時汗出）為氣虛陽虛，盜汗（睡時汗出）為陰虛。飲食：食欲減退為脾虛/濕盛，消谷善饑為胃熱，饑不欲食為胃陰不足。二便：便秘分實秘（熱、氣、冷、燥）與虛秘（氣血陰津不足）；泄瀉有寒濕、濕熱、脾虛、腎虛之分。（四）切診：觸摸間的病機洞察切診含“脈診”與“按診”：脈診：寸口脈分“寸、關、尺”三部（左寸心、左關肝、左尺腎；右寸肺、右關脾、右尺腎）。常見脈象及主病：浮脈（輕取即得）：主表證，或虛陽浮越；沉脈（重按始得）：主里證；遲脈（一息不足四至）：主寒證；數(shù)脈（一息五至以上）：主熱證；滑脈（往來流利如珠）：主痰飲、食滯、實熱，亦見于孕婦；弦脈（如按琴弦）：主肝膽病、痰飲、痛證。按診：觸摸肌膚（灼熱為熱、涼為寒）、脘腹（硬滿拒按為實、柔軟喜按為虛）、腫塊（固定質硬為瘀血、質軟無痛為痰飲）。三、辨證：揭示病機的核心思維（從癥狀到本質的推導）辨證是將四診資料“去粗取精、去偽存真”，明確疾病本質的過程。中醫(yī)有多種辨證體系，核心為八綱辨證，輔以臟腑、氣血津液等辨證。（一）八綱辨證：辨證的總綱八綱（陰陽、表里、寒熱、虛實）是辨證的“總開關”，其中陰陽為總綱（表、熱、實屬陽；里、寒、虛屬陰）：表里：辨病位深淺。表證起病急、癥狀輕（惡寒發(fā)熱、苔薄白、脈?。焕镒C起病緩、癥狀重（臟腑癥狀為主，苔厚、脈沉）。寒熱：辨病性屬寒/熱。寒證畏寒喜暖、口淡不渴、苔白、脈遲；熱證發(fā)熱喜涼、口渴飲冷、苔黃、脈數(shù)。虛實：辨邪正盛衰。實證邪氣盛（高熱、腹痛拒按、脈實）；虛證正氣虛（神疲、自汗、脈虛）。（二）臟腑辨證：定位臟腑病機以五臟六腑的生理病理為基礎，結合四診判斷病位與病性（示例）：心：心氣虛（心悸、氣短、舌淡、脈弱），心火亢盛（口舌生瘡、尿赤、脈數(shù)）；肺：肺氣虛（咳嗽無力、自汗、脈弱），風熱犯肺（咳嗽、痰黃、脈浮數(shù)）；脾：脾氣虛（食少、腹脹、便溏、舌淡），濕熱蘊脾（腹脹、便溏、苔黃膩）；肝：肝氣郁結（胸脅脹痛、善太息、脈弦），肝陽上亢（頭痛眩暈、急躁、脈弦數(shù)）；腎：腎陽虛（畏寒、腰酸、陽痿、舌淡胖），腎陰虛（潮熱、腰酸、遺精、舌紅少苔）。（三）氣血津液辨證：辨治精微物質病變氣?。簹馓摚ㄉ衿?、乏力、脈弱），氣滯（脹痛、走竄、脈弦），氣逆（咳喘、嘔惡、頭痛）；血?。貉摚姘?、頭暈、舌淡、脈細），血瘀（痛如針刺、腫塊、舌紫暗）；津液?。航蛞翰蛔悖诳省⒛蛏?、便干、舌干），痰飲（眩暈、痞滿、苔膩），水濕（水腫、腹脹、苔白膩）。（四）特殊辨證：針對外感與溫病六經辨證：將傷寒病分為太陽（表證）、陽明（里熱實證）、少陽（半表半里）等，指導外感病辨治；衛(wèi)氣營血辨證：溫病（急性熱?。┑谋孀C體系，衛(wèi)分證（表熱，發(fā)熱微惡風）→氣分證（里熱，高熱口渴）→營分證（熱入營血，身熱夜甚）→血分證（熱盛動血，出血神昏）；三焦辨證：溫病的另一種思路，上焦（肺與心包，發(fā)熱咳嗽）→中焦（脾胃，高熱腹脹）→下焦（肝腎，低熱抽搐）。四、診斷思維與病歷書寫（從實踐到規(guī)范的落地）（一）診斷思維：邏輯推導的藝術1.資料收集：四診合參，避免單一診法局限（如舌診需結合脈象、癥狀）；2.分析歸納：辨別癥狀主次、真假（如“至虛有盛候”——虛證見實象，需結合舌脈辨本質）、因果（咳嗽是果，痰飲/肺熱是因）；3.辨證定機：明確病因（風、寒、痰、瘀等）、病位（表/里、某臟腑）、病性（寒/熱、虛/實）、病勢（進展/轉歸）；4.確立證型：如“肝郁脾虛證”（胸脅脹痛+食少便溏+脈弦細），需癥狀與病機對應。（二）病歷書寫：經驗傳承的載體中醫(yī)病歷需包含主訴、現(xiàn)病史、四診摘要、辨證分析、治法方藥、醫(yī)囑等：主訴：精煉（如“咳嗽咯痰一周”）；四診摘要：客觀記錄（如“舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)”）；辨證分析：緊扣病機（如“痰熱蘊肺，肺失宣降”）；治法方藥：理法方藥一致（如“清熱化痰，宣肺止咳——清氣化痰丸加減”）。五、實用要點與易錯辨析（臨床進階的避坑指南）（一）四診合參的關鍵舌診與脈診常需互參：舌紅苔黃脈數(shù)→實熱；舌紅苔少脈細數(shù)→虛熱。問診需結合體質（肥胖者多痰，需留意痰飲癥狀）。（二）辨證的常見誤區(qū)真假癥狀混淆：“大實有羸狀”（實證見虛象，如陽明腑實致神昏），需結合舌脈判斷本質；臟腑關聯(lián)忽視：肝木乘土（肝氣郁結致脾虛），治療需兼顧肝脾。（三）脈診的實踐