(2025年)臨床藥物治療學(xué)習(xí)題(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，68歲，診斷為社區(qū)獲得性肺炎（CAP），既往有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）史10年，近3個(gè)月無住院史。痰培養(yǎng)提示肺炎鏈球菌（對(duì)青霉素中介）。根據(jù)2023年《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療首選方案為：A.阿莫西林克拉維酸鉀B.頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素C.左氧氟沙星單藥D.萬古霉素聯(lián)合利奈唑胺答案：C解析：CAP患者合并COPD屬于有基礎(chǔ)疾病的中危人群，青霉素中介的肺炎鏈球菌感染需選擇呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星）或三代頭孢聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。但患者近3個(gè)月無住院史，無銅綠假單胞菌高危因素，呼吸喹諾酮單藥可覆蓋典型與非典型病原體，且對(duì)青霉素中介的肺炎鏈球菌有效，故首選C。2.女性患者，45歲，2型糖尿病病史8年，近期因血糖控制不佳（空腹血糖8.9mmol/L，HbA1c8.2%）就診。查體：BMI28.5kg/m2，血壓145/95mmHg，尿微量白蛋白35mg/g。首選的降糖藥物是：A.二甲雙胍B.達(dá)格列凈C.格列齊特D.胰島素答案：B解析：患者合并高血壓及微量白蛋白尿（提示早期糖尿病腎?。?，且BMI≥24（超重）。根據(jù)2023年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》，對(duì)于合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素、慢性腎臟?。–KD）的患者，優(yōu)先選擇具有心血管或腎臟獲益證據(jù)的GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈）?；颊哐獕浩?、存在微量蛋白尿，SGLT-2抑制劑可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)并延緩腎病進(jìn)展，故首選B。3.男性患者，72歲，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），急診行PCI術(shù)后，需長(zhǎng)期抗血小板治療?；颊呒韧形笣儾∈?，近1年未復(fù)發(fā)。推薦的抗血小板方案為：A.阿司匹林+氯吡格雷B.阿司匹林+替格瑞洛C.替格瑞洛單藥D.阿司匹林+西洛他唑答案：A解析：STEMI患者PCI術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）至少12個(gè)月。患者有胃潰瘍病史（出血高危），替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)略高于氯吡格雷，故優(yōu)先選擇氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林。若患者無高缺血風(fēng)險(xiǎn)，可考慮縮短DAPT療程，但本例為STEMI，需足療程。因此選A。4.女性患者，30歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）活動(dòng)期，表現(xiàn)為大量蛋白尿（尿蛋白4.2g/d）、低白蛋白血癥（28g/L），腎活檢提示IV型狼瘡性腎炎。誘導(dǎo)緩解期首選治療方案是：A.羥氯喹+甲潑尼龍B.甲潑尼龍沖擊+環(huán)磷酰胺C.嗎替麥考酚酯單藥D.貝利尤單抗+來氟米特答案：B解析：IV型狼瘡性腎炎（彌漫增生型）屬于重癥狼瘡，誘導(dǎo)緩解需糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑。2023年EULAR指南推薦甲潑尼龍沖擊治療（0.5-1g/d×3天）后口服潑尼松，聯(lián)合環(huán)磷酰胺（每月靜脈滴注或口服）或嗎替麥考酚酯（MMF）。但本例尿蛋白＞4g/d，屬于高活動(dòng)度，環(huán)磷酰胺在誘導(dǎo)緩解中證據(jù)更充分，故首選B。5.男性患者，56歲，診斷為帕金森?。≒D）3年，現(xiàn)主要癥狀為靜止性震顫（右側(cè)明顯）、肌強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)遲緩加重，既往使用多巴絲肼（美多芭）125mgtid，療效減退，出現(xiàn)“劑末現(xiàn)象”。優(yōu)化治療應(yīng)首選：A.增加多巴絲肼劑量至250mgtidB.加用普拉克索（多巴胺受體激動(dòng)劑）C.加用司來吉蘭（MAO-B抑制劑）D.換用卡比多巴-左旋多巴控釋片答案：B解析：PD患者出現(xiàn)“劑末現(xiàn)象”（療效減退、癥狀波動(dòng)），提示左旋多巴劑量不足或半衰期短。優(yōu)化方案包括增加左旋多巴劑量、換用控釋片、加用增效劑（如多巴胺受體激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑）。對(duì)于中晚期患者，加用多巴胺受體激動(dòng)劑（如普拉克索）可延長(zhǎng)左旋多巴作用時(shí)間，減少波動(dòng)，且能改善震顫癥狀，故首選B。6.女性患者，25歲，妊娠期32周，因“發(fā)熱、咳嗽3天”就診，體溫38.5℃，血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，胸片提示右下肺斑片狀陰影。診斷為妊娠期CAP，抗感染治療應(yīng)避免使用：A.阿莫西林B.頭孢呋辛C.阿奇霉素D.左氧氟沙星答案：D解析：妊娠期CAP需選擇對(duì)胎兒安全的藥物。β-內(nèi)酰胺類（青霉素、頭孢）、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）屬于B類或C類（但阿奇霉素在妊娠期相對(duì)安全），而喹諾酮類（如左氧氟沙星）可影響胎兒軟骨發(fā)育，妊娠期禁用，故選D。7.男性患者，60歲，慢性乙型肝炎（CHB）病史15年，HBVDNA5.2×10?IU/mL，ALT120U/L，診斷為HBeAg陽性慢性肝炎?？共《局委熓走x藥物是：A.拉米夫定B.阿德福韋酯C.恩替卡韋D.替比夫定答案：C解析：CHB抗病毒治療首選強(qiáng)效低耐藥的核苷（酸）類似物，包括恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）、丙酚替諾福韋（TAF）。拉米夫定、替比夫定耐藥率高，阿德福韋酯抗病毒效力弱，故首選C。8.女性患者，40歲，診斷為抑郁癥，首次發(fā)作，使用舍曲林50mg/d治療4周，抑郁癥狀無明顯改善（HAMD評(píng)分22分）。下一步治療應(yīng)：A.換用文拉法辛B.加用阿立哌唑C.增加舍曲林至100mg/dD.聯(lián)合米氮平答案：C解析：SSRIs類藥物（如舍曲林）起效時(shí)間通常為2-4周，4周未達(dá)有效劑量（舍曲林治療劑量50-200mg/d）時(shí)，首先考慮增加至有效劑量（100mg/d），而非立即換藥或聯(lián)合用藥。若劑量足量（如100mg/d）6-8周仍無效，再考慮換藥或聯(lián)合，故首選C。9.男性患者，5歲，因“高熱、抽搐2次”就診，體溫39.8℃，診斷為熱性驚厥。止驚治療首選：A.地西泮靜脈注射B.苯巴比妥肌內(nèi)注射C.水合氯醛灌腸D.丙戊酸鈉口服答案：A解析：熱性驚厥急性期止驚首選地西泮（0.3-0.5mg/kg，靜脈注射，最大劑量10mg），起效快（1-3分鐘）。水合氯醛灌腸（0.5ml/kg）可作為無法靜脈給藥時(shí)的替代。苯巴比妥起效較慢（20-30分鐘），多用于預(yù)防。丙戊酸鈉口服不用于急性期，故首選A。10.女性患者，75歲，股骨頸骨折術(shù)后長(zhǎng)期臥床，突發(fā)胸痛、呼吸困難，血?dú)夥治觯篜aO?65mmHg，D-二聚體8.2μg/mL（正常＜0.5），CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）提示右肺動(dòng)脈分支栓塞。初始抗凝治療首選：A.華法林B.低分子肝素C.達(dá)比加群酯D.利伐沙班答案：B解析：急性肺栓塞（PE）初始抗凝需快速起效，低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）為首選，可迅速達(dá)到抗凝效果。新型口服抗凝藥（如利伐沙班）可用于非高危PE的直接口服，但本例為術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者，可能存在腎功能減退（需評(píng)估），且LMWH更適合急性期橋接。華法林起效慢（需3-5天），需與肝素重疊使用，故首選B。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.關(guān)于抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征，正確的是：A.單一抗菌藥物不能控制的混合感染（如腹腔膿腫）B.需長(zhǎng)療程治療但病原菌易產(chǎn)生耐藥性（如結(jié)核病）C.降低毒性反應(yīng)（如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合）D.病原體未明的嚴(yán)重感染（如膿毒癥）答案：ABCD解析：聯(lián)合應(yīng)用指征包括：①混合感染；②單一藥物無法控制的重癥感染（如感染性心內(nèi)膜炎）；③需延緩耐藥性產(chǎn)生（如結(jié)核、HIV）；④降低毒性（如兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶減少前者劑量）；⑤病原體未明的嚴(yán)重感染（經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合覆蓋可能病原體）。2.糖尿病患者使用胰島素治療時(shí)，發(fā)生低血糖的高危因素包括：A.胰島素劑量過大B.未按時(shí)進(jìn)餐或進(jìn)食量減少C.肝腎功能不全D.合用β受體阻滯劑答案：ABCD解析：低血糖高危因素包括：胰島素或促泌劑過量；進(jìn)食減少或運(yùn)動(dòng)增加；肝腎功能不全（影響藥物代謝）；合用β受體阻滯劑（掩蓋心悸等低血糖癥狀）；老年人感知能力下降等。3.關(guān)于高血壓合并慢性腎臟?。–KD）患者的降壓目標(biāo)及藥物選擇，正確的是：A.尿蛋白＜1g/d時(shí)，血壓目標(biāo)＜140/90mmHgB.尿蛋白≥1g/d時(shí)，血壓目標(biāo)＜130/80mmHgC.首選ACEI或ARBD.血肌酐＞265μmol/L（3mg/dL）時(shí)仍可使用ACEI答案：ABC解析：CKD患者降壓目標(biāo)：尿蛋白≥1g/d時(shí)＜130/80mmHg，＜1g/d時(shí)＜140/90mmHg。ACEI/ARB可減少尿蛋白、延緩腎病進(jìn)展，為首選。但血肌酐＞265μmol/L（3mg/dL）時(shí)需謹(jǐn)慎，可能加重腎功能損傷，需監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀。4.關(guān)于腫瘤化療藥物的不良反應(yīng)，正確的是：A.多柔比星可導(dǎo)致心臟毒性（累積劑量＞550mg/m2）B.順鉑可引起腎毒性（需水化利尿）C.紫杉醇可導(dǎo)致過敏反應(yīng)（需預(yù)處理）D.5-氟尿嘧啶可引起手足綜合征答案：ABC解析：多柔比星心臟毒性與累積劑量相關(guān)（＞550mg/m2風(fēng)險(xiǎn)顯著增加）；順鉑腎毒性需通過水化（每日輸液3000ml）和利尿預(yù)防；紫杉醇過敏反應(yīng)常見，需預(yù)處理（地塞米松、苯海拉明、西咪替丁）；手足綜合征多見于卡培他濱，而非5-氟尿嘧啶。5.關(guān)于癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療，正確的是：A.首選地西泮靜脈注射（成人10-20mg，每分鐘2-5mg）B.地西泮無效時(shí)，可選用丙戊酸鈉靜脈注射C.控制后需長(zhǎng)期口服抗癲癇藥D.需保持氣道通暢，維持生命體征答案：ABCD解析：癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）的處理：①初始治療：地西泮或勞拉西泮靜脈注射；②二線治療：丙戊酸鈉、苯妥英鈉或左乙拉西坦；③控制后需過渡到口服抗癲癇藥；④支持治療（氣道、呼吸、循環(huán)）是基礎(chǔ)。三、案例分析題（共65分）（一）案例1（20分）患者男性，58歲，因“反復(fù)胸悶、氣促2年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖7-8mmol/L）。查體：BP150/95mmHg，R22次/分，P98次/分，雙肺底可聞及濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率98次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝肋下2cm，雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：NT-proBNP8500pg/mL（正常＜300），心電圖：竇性心律，左心室高電壓；心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，左室舒張末期內(nèi)徑65mm，二尖瓣反流（中度）。問題1：該患者的臨床診斷是什么？（5分）答案：①慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ級(jí)）；②高血壓病3級(jí)（很高危）；③2型糖尿病。問題2：急性期治療的關(guān)鍵藥物有哪些？請(qǐng)說明作用機(jī)制及注意事項(xiàng)。（10分）答案：急性期治療關(guān)鍵藥物包括：（1）利尿劑：呋塞米（靜脈注射），通過抑制髓袢升支粗段Na?-K?-2Cl?共轉(zhuǎn)運(yùn)子，促進(jìn)水鈉排泄，減輕容量負(fù)荷。注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其低鉀），避免低血容量。（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：如沙庫(kù)巴曲纈沙坦，抑制RAAS系統(tǒng)，降低心臟前后負(fù)荷，改善心室重構(gòu)。需從小劑量開始（如沙庫(kù)巴曲纈沙坦24/26mgbid），監(jiān)測(cè)血壓、血肌酐（升高＞30%需停藥）及血鉀。（3）β受體阻滯劑：如美托洛爾緩釋片，抑制交感神經(jīng)活性，降低心肌耗氧，改善預(yù)后。需在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后（無液體潴留、體重穩(wěn)定）從小劑量起始（如23.75mgqd），緩慢滴定。（4）醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯，抑制醛固酮作用，減少水鈉潴留，延緩心肌纖維化。注意高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)（尤其與ACEI聯(lián)用時(shí)），監(jiān)測(cè)血鉀。問題3：患者住院期間出現(xiàn)腹脹、乏力，查血鉀2.9mmol/L，可能的原因是什么？如何處理？（5分）答案：低鉀原因：①利尿劑（呋塞米）導(dǎo)致尿鉀排出增加；②飲食攝入不足（心衰患者可能食欲減退）。處理：①停用排鉀利尿劑（或換用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯）；②口服補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片1-2gtid），嚴(yán)重時(shí)靜脈補(bǔ)鉀（濃度≤0.3%，速度≤1.5g/h）；③監(jiān)測(cè)血鉀（每2-4小時(shí)1次）直至正常；④糾正誘因（如調(diào)整利尿劑劑量，鼓勵(lì)高鉀飲食）。（二）案例2（25分）患者女性，42歲，因“間斷發(fā)熱、皮疹3個(gè)月，加重伴關(guān)節(jié)痛1周”就診。3個(gè)月前無誘因出現(xiàn)低熱（37.5-38.0℃），面部紅斑（日曬后加重），未診治。1周前出現(xiàn)雙腕、掌指關(guān)節(jié)腫痛，伴脫發(fā)、口腔潰瘍。查體：T37.8℃，面部蝶形紅斑，口腔黏膜可見2處潰瘍（直徑約0.5cm），雙腕關(guān)節(jié)腫脹、壓痛（+），無畸形。輔助檢查：血常規(guī)：Hb90g/L，WBC3.2×10?/L，PLT85×10?/L；尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞15-20/HP；抗核抗體（ANA）1:1000（均質(zhì)型），抗ds-DNA抗體（+），補(bǔ)體C30.4g/L（正常0.8-1.5g/L）。問題1：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（8分）答案：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。診斷依據(jù)：①臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、蝶形紅斑、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)；②實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血、白細(xì)胞及血小板減少（血液系統(tǒng)受累）；蛋白尿、血尿（腎臟受累）；ANA（+）、抗ds-DNA（+）、低補(bǔ)體C3。符合2019年ACR/EULARSLE分類標(biāo)準(zhǔn)（總分≥10分：臨床標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱（2）、皮疹（3）、口腔潰瘍（2）、關(guān)節(jié)炎（2）、腎臟受累（4）；免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：ANA（+）（3）、抗ds-DNA（+）（6），總分≥10）。問題2：需進(jìn)一步完善哪些檢查以評(píng)估病情活動(dòng)度及器官受累？（7分）答案：①24小時(shí)尿蛋白定量（評(píng)估腎損傷程度）；②腎活檢（明確狼瘡性腎炎病理分型）；③血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）（反映炎癥活動(dòng)）；④抗磷脂抗體（排除抗磷脂綜合征）；⑤肝腎功能、電解質(zhì)（評(píng)估全身受累）；⑥胸部CT（排除肺間質(zhì)病變）；⑦心臟超聲（評(píng)估心包、心肌受累）。問題3：初始治療方案是什么？請(qǐng)說明藥物選擇的理由。（10分）答案：初始治療方案：（1）糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍0.5-1mg/kg/d（如40mgqd），控制全身炎癥反應(yīng)。SLE活動(dòng)期需足量激素誘導(dǎo)緩解，劑量根據(jù)受累器官嚴(yán)重程度調(diào)整（本例有腎臟、血液系統(tǒng)受累，屬中重度活動(dòng)）。（2）免疫抑制劑：首選嗎替麥考酚酯（MMF）1-2g/d或環(huán)磷酰胺（CTX）0.5-1g/m2每月靜脈滴注。MMF對(duì)狼瘡性腎炎（尤其是Ⅲ、Ⅳ型）療效確切，且副作用較CTX少（如脫發(fā)、性腺抑制），更適合育齡期女性。（3）羥氯喹：0.2gbid，作為SLE基礎(chǔ)治療，可減輕皮疹、關(guān)節(jié)痛，降低疾病活動(dòng)度，減少激素用量。（4）支持治療：補(bǔ)充鈣劑（預(yù)防骨質(zhì)疏松）、維生素D；監(jiān)測(cè)血壓、血糖（激素可能誘發(fā)）；避免日曬（減少光敏感）。（三）案例3（20分）患