2025年病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年最新病歷書寫規(guī)范，門急診病歷中“主訴”的核心要求是：A.用患者原話，不超過20字B.概括主要癥狀/體征及持續(xù)時(shí)間C.包含初步診斷D.描述檢查結(jié)果2.住院患者首次病程記錄的完成時(shí)限是：A.入院后6小時(shí)內(nèi)B.入院后8小時(shí)內(nèi)C.入院后12小時(shí)內(nèi)D.入院后24小時(shí)內(nèi)3.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員獨(dú)立書寫的病歷需經(jīng)哪類人員審核簽名后方可生效？A.同科室任意醫(yī)師B.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的帶教醫(yī)師C.科主任D.護(hù)理組長(zhǎng)4.電子病歷歸檔后，如需修改需經(jīng)何種程序？A.經(jīng)患者同意后直接修改B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專門人員，在保留原記錄的前提下標(biāo)注修改時(shí)間、修改人及理由C.主管醫(yī)師直接修改并簽名D.護(hù)理人員協(xié)助修改5.搶救記錄的補(bǔ)記時(shí)限為：A.搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)B.搶救結(jié)束后4小時(shí)內(nèi)C.搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)D.搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)6.手術(shù)同意書中“替代醫(yī)療方案”的書寫要求是：A.僅需列出1種可選方案B.需詳細(xì)說明每種方案的優(yōu)缺點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)C.可省略，因患者無選擇權(quán)D.由護(hù)士口頭告知即可7.門急診病歷中“過敏史”的記錄要求是：A.僅記錄“無過敏史”B.明確記錄過敏藥物名稱、反應(yīng)類型及嚴(yán)重程度C.由患者自行填寫，醫(yī)師無需核對(duì)D.可簡(jiǎn)寫為“藥物過敏”8.死亡記錄的完成時(shí)限是患者死亡后：A.6小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)9.上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，需明確記錄的內(nèi)容不包括：A.查房醫(yī)師的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)B.對(duì)病情的分析C.下一步診療意見D.醫(yī)師個(gè)人生活經(jīng)歷10.電子病歷中“數(shù)字簽名”的有效性需滿足：A.僅需醫(yī)師姓名B.需通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證的數(shù)字簽名系統(tǒng)，確保不可篡改C.由護(hù)士代簽D.手寫簽名掃描上傳即可二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于住院病歷必須包含的內(nèi)容有：A.入院記錄B.體溫單C.護(hù)理記錄D.患者家屬聯(lián)系方式2.知情同意書的核心要素包括：A.醫(yī)療措施的目的、方法B.可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥C.患者/家屬的簽名及時(shí)間D.醫(yī)師的個(gè)人收入信息3.病程記錄中需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容有：A.患者病情變化及分析B.輔助檢查結(jié)果的判讀C.診療措施的調(diào)整及依據(jù)D.醫(yī)師與患者的日常閑聊4.電子病歷的基本要求包括：A.內(nèi)容完整、準(zhǔn)確B.實(shí)時(shí)記錄，避免事后補(bǔ)記C.嚴(yán)格權(quán)限管理，防止篡改D.僅需存儲(chǔ)1年5.門急診病歷書寫中“現(xiàn)病史”需包含：A.起病時(shí)間、誘因B.癥狀的發(fā)展過程及伴隨癥狀C.外院診療經(jīng)過及效果D.患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.實(shí)習(xí)醫(yī)生可單獨(dú)簽署手術(shù)同意書。（）2.急診病歷可在患者離院后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）3.電子病歷修改時(shí)需保留原記錄內(nèi)容，標(biāo)注修改時(shí)間、修改人及理由。（）4.死亡記錄需由經(jīng)治醫(yī)師書寫，無需上級(jí)醫(yī)師審核。（）5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，若查房醫(yī)師為副主任醫(yī)師，需注明“副主任醫(yī)師”職務(wù)。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述門急診病歷書寫的核心要素及時(shí)限要求。2.試述住院病歷中“首次病程記錄”的主要內(nèi)容及書寫規(guī)范。3.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷在修改規(guī)范上的主要區(qū)別是什么？4.搶救記錄需包含哪些關(guān)鍵信息？補(bǔ)記時(shí)需注意什么？5.知情同意書在病歷中的法律意義是什么？書寫時(shí)需避免哪些常見問題？五、案例分析題（共15分）案例：患者王某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診就診。實(shí)習(xí)醫(yī)師張某接診，未詢問患者既往高血壓病史及藥物過敏史，僅記錄“胸痛2小時(shí)”，開具心電圖檢查后交上級(jí)醫(yī)師李某審核。李某未仔細(xì)核對(duì)病歷內(nèi)容，直接簽名。患者檢查期間突發(fā)過敏性休克（因既往對(duì)青霉素過敏，而張某未記錄），經(jīng)搶救后脫險(xiǎn)。家屬以“病歷記錄不完整”為由投訴。問題：1.分析該案例中病歷書寫存在的違規(guī)點(diǎn)；2.提出具體的糾正措施及預(yù)防建議。答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.B4.B5.C6.B7.B8.C9.D10.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABC3.ABC4.ABC5.ABC三、判斷題1.×2.×3.√4.×5.√四、簡(jiǎn)答題1.核心要素：主訴（癥狀+時(shí)間）、現(xiàn)病史（起病情況、發(fā)展過程、診療經(jīng)過）、陽性體征及陰性鑒別體征、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理措施（用藥/檢查/轉(zhuǎn)診等）、醫(yī)師簽名及記錄時(shí)間。時(shí)限要求：急診病歷應(yīng)即時(shí)書寫，門急診病歷原則上接診后30分鐘內(nèi)完成；搶救患者需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間及補(bǔ)記人。2.主要內(nèi)容：病例特點(diǎn)（病史、體征、輔助檢查）、擬診討論（初步診斷及依據(jù)、鑒別診斷）、診療計(jì)劃（檢查、治療、護(hù)理措施）。書寫規(guī)范：由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；需體現(xiàn)邏輯分析，避免簡(jiǎn)單羅列；上級(jí)醫(yī)師需在24小時(shí)內(nèi)審核簽名；使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免主觀臆斷。3.主要區(qū)別：紙質(zhì)病歷修改需用雙線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容，保留原記錄可辨，注明修改時(shí)間并簽名；電子病歷修改需通過系統(tǒng)留痕，保留原記錄內(nèi)容，標(biāo)注修改時(shí)間、修改人及修改理由，不可直接覆蓋；電子病歷需通過數(shù)字簽名確保真實(shí)性，紙質(zhì)病歷為手寫簽名。4.關(guān)鍵信息：搶救時(shí)間（具體到分鐘）、參與搶救人員（姓名及職務(wù)）、搶救措施（用藥、操作、儀器使用）、患者生命體征變化（血壓、心率、血氧等）、搶救效果（是否恢復(fù)自主呼吸/心跳）、向家屬告知的情況。補(bǔ)記注意：需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，記錄“補(bǔ)記于XX時(shí)間”，并由參與搶救的醫(yī)師簽名確認(rèn)。5.法律意義：體現(xiàn)患者的知情同意權(quán)，是醫(yī)療行為合法性的依據(jù)；明確醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)，減少醫(yī)療糾紛；作為醫(yī)療訴訟中的關(guān)鍵證據(jù)。常見問題：遺漏風(fēng)險(xiǎn)告知（如“可能出現(xiàn)并發(fā)癥”未具體說明）、替代方案描述不清、患者簽名非本人簽署（無授權(quán)委托）、未記錄告知時(shí)間及醫(yī)師簽名。五、案例分析題1.違規(guī)點(diǎn)：①實(shí)習(xí)醫(yī)師張某未在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下完整采集病史（遺漏既往高血壓史、藥物過敏史）；②上級(jí)醫(yī)師李某未履行審核職責(zé)，未核對(duì)病歷內(nèi)容即簽名；③急診病歷記錄不完整（缺少關(guān)鍵既往史及過敏史），違反“門急診病歷需記錄全部陽性及重要陰性病史”的規(guī)范；④未及時(shí)識(shí)別過敏風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致診療錯(cuò)誤。2.糾正措施：①立即補(bǔ)記患者既往高血壓病史及青霉素過敏史，注明“補(bǔ)記于XX時(shí)間，補(bǔ)記人張某”，并由上級(jí)醫(yī)師李某重新審核簽名；②將補(bǔ)記內(nèi)容同步至電子病歷系統(tǒng)，確保記錄完整性；③向患者及家屬書面說明病歷補(bǔ)記情況，取