家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案范文第一章總則與立法依據(jù)1.1立法與政策依據(jù)（1）《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第三十六條、第五十四條；（2）《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕12號）；（3）《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2021版）》；（4）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》；（5）省級《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核辦法》《醫(yī)保支付細(xì)則》《績效分配辦法》。1.2適用范圍本方案適用于××市××區(qū)所有政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及其執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師。民營機(jī)構(gòu)參與須取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》且年度校驗(yàn)合格，并納入?yún)^(qū)衛(wèi)健委統(tǒng)一考核。1.3目標(biāo)指標(biāo)（2025年12月31日前）（1）常住人口簽約率≥75%，重點(diǎn)人群簽約率≥90%；（2）簽約居民基層就診率≥65%，家庭醫(yī)生首診率≥60%；（3）居民知曉率≥90%，滿意度≥85分；（4）高血壓、2型糖尿病患者規(guī)范管理率≥80%，控制率分別≥55%、≥50%；（5）簽約居民住院人均醫(yī)療費(fèi)用年增幅≤5%，個人自付比例下降≥3個百分點(diǎn)。第二章組織體系與職責(zé)邊界2.1區(qū)級“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理委員會”（簡稱“家簽委”）主任：區(qū)分管副區(qū)長；副主任：區(qū)衛(wèi)健委主任、醫(yī)保局局長；成員：財(cái)政、人社、民政、殘聯(lián)、疾控、婦幼、信息中心。職責(zé)：制定年度計(jì)劃、確定服務(wù)包價格、考核結(jié)果運(yùn)用、爭議仲裁。2.2街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）“家簽辦”設(shè)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，主任由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人兼任，配備2名專職干事。職責(zé)：團(tuán)隊(duì)組建、協(xié)議歸檔、績效分配、投訴處理。2.3家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（Team）（1）人員構(gòu)成：①團(tuán)隊(duì)長1名：執(zhí)業(yè)≥5年、中級及以上職稱；②全科醫(yī)師1—2名；③社區(qū)護(hù)士1—2名；④公共衛(wèi)生醫(yī)師或防疫專干1名；⑤健康管理師或營養(yǎng)師1名（可兼職）；⑥上級醫(yī)院?？漆t(yī)師1名（柔性引進(jìn)，每周固定半天）。（2）服務(wù)半徑：城市≤2公里、農(nóng)村≤5公里，覆蓋人口控制在2000—2500人。（3）職責(zé)清單：①建立更新電子健康檔案；②制定個性化健康管理計(jì)劃；③提供基本醫(yī)療、轉(zhuǎn)診、長處方、延伸處方；④落實(shí)14類國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；⑤開展健康評估、危險因素干預(yù)；⑥24小時接受健康咨詢，急危重癥立即啟動綠色轉(zhuǎn)診通道。第三章服務(wù)包設(shè)計(jì)與價格形成機(jī)制3.1基礎(chǔ)包（免費(fèi)）（1）人群：所有簽約居民；（2）經(jīng)費(fèi)：基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)55元/人/年；（3）內(nèi)容：健康檔案、健康教育、慢病篩查、隨訪評估、轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)、年度健康狀況分析報告。3.2初級增值包（個人自付30元/年）（1）內(nèi)容：不限次數(shù)一般診療費(fèi)減免、測血糖8次、測血壓12次、遠(yuǎn)程心電2次、中醫(yī)體質(zhì)辨識1次、健康短信推送。（2）醫(yī)保：個人賬戶可支付。3.3中級增值包（個人自付120元/年）（1）內(nèi)容：初級包全部項(xiàng)目＋血脂、肝功、腎功、糖化血紅蛋白各1次、腹部B超1次、頸動脈彩超1次、專家號源優(yōu)先預(yù)約3次、家庭病床評估建床1次。（2）醫(yī)保：門診統(tǒng)籌報銷50%，封頂80元。3.4個性化包（個人自付200—800元/年）（1）內(nèi)容：中級包＋腫瘤標(biāo)志物篩查、動態(tài)血壓、動態(tài)血糖、遠(yuǎn)程可穿戴設(shè)備租賃、營養(yǎng)師定制食譜、運(yùn)動處方、心理咨詢。（2）定價：由機(jī)構(gòu)與居民雙方議價，報區(qū)醫(yī)保局備案，價格上下浮動≤20%。3.5價格形成流程成本測算→家簽委組織聽證→醫(yī)保局備案→公示7天→納入醫(yī)保支付目錄→系統(tǒng)維護(hù)收費(fèi)編碼。第四章簽約流程與信息系統(tǒng)操作4.1簽約前準(zhǔn)備（1）設(shè)備：身份證讀卡器、社?？ㄗx卡器、電子簽名板、高拍儀、藍(lán)牙血壓計(jì)、血糖儀；（2）系統(tǒng)：登錄“××市家簽云平臺V3.0”，機(jī)構(gòu)端賬號由區(qū)信息中心統(tǒng)一發(fā)放；（3）培訓(xùn)：團(tuán)隊(duì)長參加區(qū)級崗前培訓(xùn)≥8學(xué)時，考試合格方可開通簽約權(quán)限。4.2現(xiàn)場簽約七步法①身份核驗(yàn)：讀取身份證＋社?？ǎ到y(tǒng)自動比對公安庫照片；②健康評估：填寫《健康風(fēng)險篩查表》（PHQ9、GAD7、FRAX骨折風(fēng)險），系統(tǒng)生成紅色、黃色、綠色標(biāo)簽；③選擇服務(wù)包：居民在觸摸屏自主選擇，系統(tǒng)彈出價格與醫(yī)保報銷比例；④知情同意：電子屏顯示《簽約知情同意書》全文，重點(diǎn)條款加粗，居民手寫簽名并拍照；⑤制定計(jì)劃：團(tuán)隊(duì)長根據(jù)評估結(jié)果勾選年度管理目標(biāo)，系統(tǒng)生成《個人健康管理計(jì)劃書》；⑥確認(rèn)提交：居民再次輸入短信驗(yàn)證碼，系統(tǒng)生成唯一“簽約編碼”，同步上傳市級平臺；⑦打印回執(zhí)：熱敏打印機(jī)輸出《簽約回執(zhí)》一式兩份，雙方各執(zhí)一份。4.3線上簽約（微信小程序“健康××”）步驟：人臉識別→電子社?？ㄊ跈?quán)→答題評估→選擇服務(wù)包→微信支付→電子簽名→系統(tǒng)推送成功短信→郵政EMS郵寄紙質(zhì)協(xié)議（到付）。4.4變更與終止（1）變更：居民提出→團(tuán)隊(duì)審核→家簽辦備案→系統(tǒng)內(nèi)更換團(tuán)隊(duì)或升級服務(wù)包；（2）終止：居民死亡、遷出、連續(xù)失聯(lián)12個月、嚴(yán)重違約拒付費(fèi)用，團(tuán)隊(duì)長發(fā)起→家簽辦審批→系統(tǒng)標(biāo)記“終止”，檔案封存。第五章運(yùn)行管理細(xì)則5.1排班制度（1）門診：家庭醫(yī)生每周≥3個半天普通門診、1個半天慢病聯(lián)合門診；（2）巡診：對紅色標(biāo)簽重點(diǎn)人群每月入戶1次，黃色標(biāo)簽每季度1次，綠色標(biāo)簽每半年1次；（3）節(jié)假日：中心每天安排1名家庭醫(yī)生、1名護(hù)士值班，24小時手機(jī)暢通。5.2轉(zhuǎn)診閉環(huán)（1）上轉(zhuǎn)：團(tuán)隊(duì)長填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》（含病情摘要、用藥、既往史），通過“綠色轉(zhuǎn)診平臺”預(yù)約區(qū)醫(yī)院?？疲?0分鐘內(nèi)響應(yīng)；（2）下轉(zhuǎn)：區(qū)醫(yī)院在出院小結(jié)中附《回轉(zhuǎn)單》，24小時內(nèi)系統(tǒng)推送至家庭醫(yī)生，團(tuán)隊(duì)3天內(nèi)完成入戶隨訪；（3）考核：上轉(zhuǎn)率>40%且兩周內(nèi)下轉(zhuǎn)率<70%，扣減團(tuán)隊(duì)當(dāng)月績效5%。5.3長處方與延伸處方（1）長處方：對高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢病，病情穩(wěn)定者一次可開具12周藥量，系統(tǒng)標(biāo)記“長處方”，醫(yī)保按普通門診支付；（2）延伸處方：使用“××市延伸處方平臺”，家庭醫(yī)生可直接開具區(qū)醫(yī)院目錄內(nèi)藥品，由第三方藥企配送上門，醫(yī)保報銷比例與醫(yī)院一致；（3）監(jiān)管：藥師在線審核，不合理用藥率>2%將暫停團(tuán)隊(duì)延伸處方權(quán)限1個月。5.4藥品目錄家簽團(tuán)隊(duì)配備150種基本藥物＋50種慢病藥物，缺藥時居民可通過“云藥房”下單，48小時內(nèi)送達(dá)；對農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，由郵政冷鏈車每周三、六集中配送。第六章績效考核與費(fèi)用結(jié)算6.1考核維度與權(quán)重（1）服務(wù)質(zhì)量40%：規(guī)范管理率、控制率、滿意度；（2）服務(wù)數(shù)量30%：簽約率、有效履約率、重點(diǎn)人群覆蓋率；（3）費(fèi)用控制15%：簽約居民人均住院費(fèi)用增幅、基層就診率；（4）創(chuàng)新與管理15%：信息化使用、遠(yuǎn)程監(jiān)測、居民自付費(fèi)用回收率。6.2考核流程①系統(tǒng)抓取原始數(shù)據(jù)→②區(qū)疾控、婦幼、醫(yī)保三方復(fù)核→③家簽委組織現(xiàn)場抽查10%檔案→④第三方電話回訪→⑤公示7天→⑥結(jié)果報區(qū)政府常務(wù)會審議。6.3結(jié)果運(yùn)用（1）與經(jīng)費(fèi)掛鉤：考核≥90分，全額撥付；80—89分，每下降1分扣減2%；<80分，限期整改并扣減20%；（2）與職稱晉升掛鉤：連續(xù)兩年≥95分，團(tuán)隊(duì)長申報高級職稱時加3分；（3）與評優(yōu)評先掛鉤：年度前10名團(tuán)隊(duì)授予“五星家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”，頒發(fā)獎金5萬元。6.4醫(yī)保結(jié)算（1）人頭付費(fèi)：醫(yī)保基金按“年度預(yù)付、季度評估、年終清算”方式，基礎(chǔ)包55元、初級包30元、中級包60元、個性化包120元；（2）結(jié)余留用：年度結(jié)余≤15%部分留用，>15%部分收回；（3）超支分擔(dān)：超支≤10%由醫(yī)保承擔(dān)，>10%部分由機(jī)構(gòu)與醫(yī)保各承擔(dān)50%。第七章質(zhì)量控制與風(fēng)險防控7.1醫(yī)療安全（1）建立《家庭醫(yī)生診療常規(guī)（2024版）》，每年更新；（2）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對診斷不明、病情危重者30分鐘內(nèi)上轉(zhuǎn)；（3）建立急救藥品柜（腎上腺素、多巴胺、阿托品等），每月檢查有效期；（4）醫(yī)療糾紛實(shí)行“先賠付后追責(zé)”，由區(qū)醫(yī)療風(fēng)險基金先行墊付，限額30萬元/件。7.2信息安全（1）系統(tǒng)達(dá)到網(wǎng)絡(luò)安全三級等保，數(shù)據(jù)加密采用SM4算法；（2）居民健康檔案查詢實(shí)行“雙因子認(rèn)證”，違規(guī)查詢1次即停崗；（3）與公安、工信部門建立“數(shù)據(jù)泄露24小時通報”機(jī)制。7.3廉潔風(fēng)險（1）嚴(yán)禁“只簽約不服務(wù)”，一經(jīng)查實(shí)，取消團(tuán)隊(duì)當(dāng)年評優(yōu)資格，團(tuán)隊(duì)長記過；（2）嚴(yán)禁虛構(gòu)服務(wù)記錄，系統(tǒng)已啟用AI人臉識別＋GPS定位，造假識別率>99%；（3）建立“紅包”黑名單，醫(yī)務(wù)人員收受禮品禮金價值≥200元即解聘并列入市衛(wèi)健系統(tǒng)黑名單。第八章培訓(xùn)與能力建設(shè)8.1培訓(xùn)體系（1）區(qū)級：每年舉辦“家庭醫(yī)生高級研修班”2期，邀請省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教授授課，學(xué)時40，授予Ⅰ類學(xué)分10分；（2）機(jī)構(gòu)級：每月一次“病例沙龍”，團(tuán)隊(duì)長匯報疑難病例，邀請上級?？漆t(yī)師點(diǎn)評；（3）線上：依托“××醫(yī)學(xué)教育云”，提供500學(xué)時微課，涵蓋慢病管理、心理危機(jī)干預(yù)、營養(yǎng)運(yùn)動處方。8.2實(shí)訓(xùn)基地區(qū)醫(yī)院設(shè)立“社區(qū)實(shí)訓(xùn)中心”，配備智能模擬人、AR眼鏡，每年對家庭醫(yī)生開展心肺復(fù)蘇、氣管插管、穿脫防護(hù)服等技能考核，不合格者暫停獨(dú)立執(zhí)業(yè)3個月。8.3學(xué)歷提升與××醫(yī)科大學(xué)合作開設(shè)“在職碩士班”，學(xué)費(fèi)由區(qū)財(cái)政補(bǔ)助50%，畢業(yè)后須在區(qū)內(nèi)服務(wù)≥5年，違約退還補(bǔ)助并按2倍賠償。第九章信息化支撐與數(shù)據(jù)應(yīng)用9.1系統(tǒng)架構(gòu)采用“1+3+N”模式：1個區(qū)級數(shù)據(jù)中心，3大平臺（簽約、診療、公衛(wèi)），N個應(yīng)用（遠(yuǎn)程心電、AI語音隨訪、智能穿戴、藥品配送）。9.2數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行《WS/T4822016健康檔案共享文檔規(guī)范》《WS4452014電子病歷基本數(shù)據(jù)集》，確保與市級平臺互聯(lián)互通。9.3智能應(yīng)用（1）AI隨訪機(jī)器人：對高血壓居民每周自動外呼，詢問頭暈、服藥情況，識別“不適”關(guān)鍵詞立即轉(zhuǎn)人工；（2）大數(shù)據(jù)預(yù)警：系統(tǒng)每日凌晨跑批，對連續(xù)3天血糖>13.9mmol/L居民自動短信提醒并推送至家庭醫(yī)生手機(jī)；（3）區(qū)塊鏈存證：簽約協(xié)議、知情同意書哈希值寫入?yún)^(qū)塊鏈，防篡改。第十章監(jiān)督考核與爭議處理10.1監(jiān)督渠道（1）電話：區(qū)監(jiān)督熱線051212320轉(zhuǎn)3；（2）微信小程序“隨手拍”，上傳照片、視頻，24小時內(nèi)答復(fù)；（3）人大代表、政協(xié)委員每季度視察一次，結(jié)果向媒體通報。10.2爭議處理流程居民投訴→家簽辦受理（2小時內(nèi)）→調(diào)查核實(shí)（48小時內(nèi)）→專家合議→出具處理意見→送達(dá)雙方→不服可申請區(qū)衛(wèi)健委行政復(fù)議→仍不服可提起行政訴訟。10.3問責(zé)情形（1）年度內(nèi)有效投訴>3例且屬實(shí)，團(tuán)隊(duì)長誡勉談話；（2）出現(xiàn)醫(yī)療事故且負(fù)主要責(zé)任，暫停執(zhí)業(yè)6個月；（3）造成醫(yī)?；饟p失，按《社會保險法》第八十七條追償并處以2倍罰款。第十一章宣傳與動員11.1宣傳載體（1）線下：電梯海報、公交車身、菜市場LED屏、農(nóng)村大喇叭；（2）線上：抖音號“××家醫(yī)”、今日頭條、微信視頻號，每周推送2條短視頻；（3）活動：每年5月“家庭醫(yī)生宣傳月”，舉辦“家庭醫(yī)生進(jìn)社區(qū)”大型義診，現(xiàn)場簽約贈送健康禮包（限前500名）。11.2宣傳內(nèi)容“五個一”口號：一份承諾、一生守護(hù)、一條綠色通道、一張長處方、一家健康顧問。11.3效果評估通過問卷星對宣傳受眾抽樣調(diào)查，知曉率每提高1個百分點(diǎn)，獎勵宣傳經(jīng)費(fèi)1萬元。第十二章預(yù)算與資金來源12.1資金來源（1）基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)：55元/人/年；（2）醫(yī)保基金：人頭付費(fèi)＋門診統(tǒng)籌＋延伸處方報銷；（3）財(cái)政配套：區(qū)財(cái)政按人均15元補(bǔ)貼，用于信息化、培訓(xùn)、宣傳；（4）居民自付：增值包收入；（5）社會捐贈：企業(yè)、慈善總會定向捐贈，設(shè)立“家庭醫(yī)生發(fā)展基金”。12.22025年度預(yù)算（常住人口80萬）收入：基本公衛(wèi)4400萬元＋醫(yī)保人頭3200萬元＋財(cái)政1200萬元＋居民自付1800萬元＋捐贈200萬元=10800萬元；支出：人員績效5600萬元＋信息化1800萬元＋藥品配送1200萬元＋培訓(xùn)宣傳800萬元＋風(fēng)險基金200萬元＋管理費(fèi)用200萬元=9800萬元；結(jié)余：1000萬元，用于下一年度遠(yuǎn)程設(shè)備更新。第十三章實(shí)施時間表2024年3月：方案發(fā)布、系統(tǒng)升級、培訓(xùn)啟動；2024年4—5月：試點(diǎn)2個街道、1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，完成簽約5萬人；2024年6月：評估試點(diǎn)，調(diào)整服務(wù)包與價格；