2025年醫(yī)師定期考核試卷附答案詳解一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.患者男性，65歲，突發(fā)持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛3小時(shí)，伴大汗、惡心，含服硝酸甘油未緩解。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV，肌鈣蛋白I（cTnI）升高至5.2ng/mL（正常<0.04ng/mL）。最可能的診斷是：A.穩(wěn)定型心絞痛B.急性心包炎C.急性非ST段抬高型心肌梗死D.急性ST段抬高型心肌梗死答案：D解析：患者持續(xù)性胸痛>30分鐘，含服硝酸甘油無效，心電圖ST段弓背向上抬高（V1-V4導(dǎo)聯(lián)），cTnI顯著升高，符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。穩(wěn)定型心絞痛疼痛持續(xù)時(shí)間短（<15分鐘），硝酸甘油可緩解；急性心包炎多為尖銳性疼痛，前傾位緩解，心電圖多導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）心電圖無ST段抬高，多表現(xiàn)為ST段壓低或T波倒置。2.女性，28歲，妊娠32周，因“發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰3天”就診。體溫39.2℃，右下肺可聞及濕啰音，血常規(guī)：WBC15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞89%。胸部X線示右下肺大片致密影。首選的抗感染藥物是：A.左氧氟沙星B.阿奇霉素C.頭孢曲松D.萬古霉素答案：C解析：患者為妊娠期合并肺炎，臨床表現(xiàn)符合肺炎鏈球菌肺炎（鐵銹色痰、肺實(shí)變體征）。妊娠期抗感染需避免對(duì)胎兒有影響的藥物：左氧氟沙星（喹諾酮類，影響軟骨發(fā)育）、阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類，妊娠期B類，但非首選）；萬古霉素（腎毒性風(fēng)險(xiǎn)）；頭孢曲松（β-內(nèi)酰胺類，妊娠期B類，對(duì)肺炎鏈球菌敏感）為首選。3.患兒，男，2歲，因“腹瀉3天，尿少6小時(shí)”入院。大便每日10余次，為蛋花湯樣便，無膿血。查體：精神萎靡，皮膚彈性差，前囟及眼窩凹陷，四肢稍涼，脈搏130次/分，血壓80/50mmHg（正常幼兒血壓約90/60mmHg）。血鈉132mmol/L（正常135-145mmol/L）。判斷脫水程度及性質(zhì)為：A.輕度等滲性脫水B.中度低滲性脫水C.中度等滲性脫水D.重度等滲性脫水答案：C解析：脫水程度判斷：精神萎靡、皮膚彈性差、前囟眼窩凹陷、尿少為中度脫水（重度脫水有昏迷、四肢厥冷、血壓顯著下降）；血鈉132mmol/L（正常135-145mmol/L）為等滲性脫水（低滲性<130，高滲性>150）。4.患者女性，45歲，因“多飲、多食、多尿伴體重下降1月”就診。空腹血糖12.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18.3mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%。首選的治療方案是：A.單純飲食控制B.飲食控制+二甲雙胍C.飲食控制+胰島素D.飲食控制+磺脲類藥物答案：B解析：新診斷2型糖尿病患者，HbA1c≥7.0%（目標(biāo)<7.0%），應(yīng)起始藥物治療。二甲雙胍為2型糖尿病一線首選藥物（無禁忌證時(shí)），可改善胰島素敏感性，降低血糖，且不增加體重。單純飲食控制適用于HbA1c<7.0%且癥狀輕微者；胰島素適用于1型糖尿病、酮癥酸中毒、嚴(yán)重并發(fā)癥或口服藥無效者；磺脲類藥物（如格列齊特）為二線選擇（可能增加體重和低血糖風(fēng)險(xiǎn)）。5.男性，30歲，高處墜落致左胸疼痛、呼吸困難2小時(shí)。查體：左胸壁塌陷，反常呼吸運(yùn)動(dòng)（吸氣時(shí)局部內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸），左肺呼吸音消失。最可能的診斷是：A.張力性氣胸B.多根多處肋骨骨折C.血胸D.肺挫傷答案：B解析：多根多處肋骨骨折可導(dǎo)致局部胸壁失去完整肋骨支撐，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)（連枷胸），是其典型體征。張力性氣胸表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、氣管偏移、患側(cè)叩診鼓音；血胸以休克、患側(cè)濁音為主要表現(xiàn)；肺挫傷多有咯血、肺部濕啰音，無胸壁畸形。二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分，每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)）1.急性胰腺炎的常見病因包括：A.膽道結(jié)石B.高脂血癥C.大量飲酒D.暴飲暴食答案：ABCD解析：急性胰腺炎的病因中，膽道疾?。ㄈ缒懯Y）占50%以上（膽源性胰腺炎）；高脂血癥（尤其是甘油三酯>11.3mmol/L）、酒精（長期飲酒導(dǎo)致胰液分泌增加、胰管梗阻）、暴飲暴食（刺激胰液大量分泌）均為常見誘因。2.高血壓危象（血壓>180/120mmHg伴靶器官損害）的處理原則包括：A.快速將血壓降至正常范圍B.首選靜脈降壓藥物（如硝普鈉、烏拉地爾）C.避免血壓下降過快（2小時(shí)內(nèi)降25%，24小時(shí)內(nèi)降至160/100mmHg左右）D.針對(duì)靶器官損害（如急性心衰、腦出血）進(jìn)行對(duì)癥治療答案：BCD解析：高血壓危象需緊急降壓，但需避免過度降壓導(dǎo)致腦、腎灌注不足。目標(biāo)為：1小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降不超過25%，2-6小時(shí)降至160/100mmHg左右，24-48小時(shí)逐步降至正常。靜脈藥物（如硝普鈉）起效快，可精確控制劑量；需同時(shí)處理靶器官損害（如急性左心衰時(shí)予利尿劑、擴(kuò)血管藥）。3.新生兒窒息復(fù)蘇的“黃金四步”包括：A.保持氣道通暢（清理呼吸道）B.建立呼吸（正壓通氣）C.維持循環(huán)（胸外按壓）D.藥物治療（腎上腺素）答案：ABCD解析：新生兒窒息復(fù)蘇遵循ABCDE原則：A（Airway）清理呼吸道，B（Breathing）建立呼吸，C（Circulation）維持循環(huán)（胸外按壓），D（Drugs）藥物治療（如腎上腺素），E（Evaluation）評(píng)估。其中前四步為關(guān)鍵措施。4.下列哪些情況需進(jìn)行手術(shù)治療？A.急性闌尾炎伴局限性腹膜炎B.膽總管結(jié)石合并梗阻性黃疸C.胃潰瘍并幽門梗阻（經(jīng)胃腸減壓無效）D.膽囊結(jié)石（直徑1.5cm，無臨床癥狀）答案：ABC解析：急性闌尾炎（無論是否局限）首選手術(shù)（闌尾切除術(shù)）；膽總管結(jié)石合并梗阻需手術(shù)或ERCP取石解除梗阻；胃潰瘍并幽門梗阻經(jīng)保守治療無效（如胃腸減壓、抑酸）需手術(shù)（胃大部切除術(shù)）；無癥狀膽囊結(jié)石（“靜止性結(jié)石”）通常無需手術(shù)，定期觀察即可。5.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療措施包括：A.快速大量補(bǔ)充生理鹽水（先快后慢）B.小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注（0.1U/kg/h）C.積極補(bǔ)堿（pH<7.1時(shí)予碳酸氫鈉）D.糾正電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀血癥）答案：ABD解析：DKA治療關(guān)鍵：①補(bǔ)液（先生理鹽水，首1-2小時(shí)補(bǔ)1000-2000mL，4小時(shí)補(bǔ)總量1/3，24小時(shí)補(bǔ)4000-6000mL）；②小劑量胰島素（0.1U/kg/h），避免低血糖和低鉀；③補(bǔ)鉀（即使血鉀正常，胰島素治療后血鉀會(huì)下降，需見尿補(bǔ)鉀）；④補(bǔ)堿僅在pH<7.1、HCO3?<5mmol/L時(shí)慎用（避免加重組織缺氧）。三、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1患者男性，58歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診就診。既往有高血壓病史10年（血壓控制不佳，最高180/110mmHg），吸煙史30年（20支/日）。查體：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP160/100mmHg，痛苦面容，大汗，雙肺呼吸音清，心界不大，心率110次/分，律齊，未聞及雜音。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，V2-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.5ng/mL（正常<0.04ng/mL）。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（5分）問題2：急診應(yīng)立即采取哪些處理措施？（5分）問題3：若患者發(fā)病3小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診至有PCI條件的醫(yī)院，下一步最佳治療方案是什么？（5分）答案詳解：問題1：診斷為急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。依據(jù)：持續(xù)性胸痛>30分鐘，心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（下壁導(dǎo)聯(lián)），cTnI升高。需鑒別：①不穩(wěn)定型心絞痛（胸痛<30分鐘，cTnI正常）；②急性肺栓塞（胸痛伴呼吸困難、D-二聚體升高、心電圖SⅠQⅢTⅢ）；③主動(dòng)脈夾層（撕裂樣胸痛，雙上肢血壓差異大，CTA可見主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂）；④急性心包炎（胸痛與呼吸相關(guān)，前傾位緩解，心電圖多導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高）。問題2：急診處理措施：①絕對(duì)臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧（維持SpO?≥95%）；②鎮(zhèn)痛：嗎啡3-5mg靜脈注射（緩解疼痛和焦慮）；③抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量；④抗凝：低分子肝素0.4mL皮下注射（或普通肝素靜脈滴注）；⑤控制血壓：硝酸甘油靜脈滴注（目標(biāo)收縮壓130mmHg左右，避免血壓過低影響冠脈灌注）；⑥評(píng)估再灌注治療指征（發(fā)病<12小時(shí)，有PCI或溶栓條件）。問題3：最佳治療方案為急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。STEMI患者發(fā)病12小時(shí)內(nèi)（尤其是3小時(shí)內(nèi)），首選直接PCI（Door-to-Balloon時(shí)間<90分鐘），可快速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），挽救瀕死心肌，降低死亡率。若無條件PCI（如轉(zhuǎn)診時(shí)間>120分鐘），則予靜脈溶栓（如阿替普酶），但該患者轉(zhuǎn)診至有PCI條件的醫(yī)院，應(yīng)優(yōu)先選擇PCI。案例2女性，32歲，因“停經(jīng)40天，陰道少量出血2天，下腹痛1小時(shí)”就診。平素月經(jīng)規(guī)律（28天/次），LMP：2024年12月10日。查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，貧血貌，下腹部壓痛（+），反跳痛（+），移動(dòng)性濁音（±）。婦科檢查：宮頸舉痛（+），后穹窿飽滿，子宮稍大，右側(cè)附件區(qū)壓痛（+）。血β-HCG：2500IU/L（正常未孕<5IU/L），超聲提示：宮腔內(nèi)未見孕囊，右側(cè)附件區(qū)混合回聲包塊（3cm×3cm），盆腔積液（深約3cm）。問題1：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（5分）問題2：需進(jìn)一步完善哪些檢查？（5分）問題3：下一步治療原則是什么？（5分）答案詳解：問題1：診斷為右側(cè)輸卵管妊娠（異位妊娠）破裂出血。依據(jù)：①停經(jīng)史（40天）；②陰道出血、下腹痛（典型三聯(lián)征）；③生命體征不穩(wěn)定（BP90/60mmHg，貧血貌）；④婦科體征（宮頸舉痛、后穹窿飽滿）；⑤血β-HCG升高（支持妊娠），超聲宮腔無孕囊、附件區(qū)包塊、盆腔積液（提示腹腔內(nèi)出血）。問題2：需完善檢查：①后穹窿穿刺（抽出不凝血可確診腹腔內(nèi)出血）；②血常規(guī)