2025年第四季度內(nèi)科護理質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)2025年第四季度內(nèi)科護理質(zhì)量與安全管理工作以“夯實基礎(chǔ)、強化環(huán)節(jié)、防控風(fēng)險”為核心目標(biāo)，圍繞《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》及醫(yī)院年度護理質(zhì)量目標(biāo)，通過日常質(zhì)控、專項檢查、不良事件分析及PDCA循環(huán)改進等方式，全面梳理本季度護理工作運行情況，現(xiàn)總結(jié)如下：一、核心質(zhì)量指標(biāo)完成情況本季度內(nèi)科共收治患者2896人次，其中危重癥患者占比21.3%（617例），平均住院日8.2天。基礎(chǔ)護理合格率98.7%（目標(biāo)≥95%），較上季度提升0.3%；分級護理落實率99.2%（目標(biāo)≥98%），與上季度持平；危重患者護理合格率97.8%（目標(biāo)≥95%），較上季度提升1.1%，主要得益于護理部組織的“危重患者護理技能強化培訓(xùn)”及科室分層考核（N1N2級護士每月1次操作考核，N3N4級護士參與案例查房）。護理文書書寫合格率96.5%（目標(biāo)≥95%），較上季度下降0.8%，問題集中在生命體征動態(tài)分析缺失（占比32%）、護理措施與評估結(jié)果關(guān)聯(lián)性不足（占比25%），主要因低年資護士（工作≤3年）占比達41%，文書書寫規(guī)范性培訓(xùn)需加強。二、護理安全管理成效與問題本季度共上報護理不良事件12例（非懲罰性上報），較上季度減少5例（下降29.4%），其中跌倒/墜床事件3例（均為Ⅰ級事件，無傷害），較上季度減少2例，主要與9月起實施的“高危跌倒患者三色標(biāo)識+家屬陪護確認(rèn)單”制度有關(guān)（床頭懸掛紅/黃/綠標(biāo)識，對應(yīng)高/中/低風(fēng)險，家屬簽署《防跌倒告知書》并全程陪同）；用藥錯誤事件5例（均為Ⅱ級事件，未造成后果），較上季度減少1例，其中3例為低年資護士執(zhí)行雙人核對時遺漏“藥品批號核對”（如將0.9%氯化鈉100ml誤拿為250ml，發(fā)現(xiàn)及時未輸注），2例為特殊用藥（如胰島素）未標(biāo)注劑量導(dǎo)致重復(fù)抽吸；管道滑脫事件2例（胃管、尿管各1例，均為Ⅲ級事件，無傷害），均發(fā)生于意識模糊患者，反映出約束帶使用規(guī)范性不足（1例未按《約束護理操作規(guī)范》評估肢體血運，1例家屬擅自松解約束帶未及時發(fā)現(xiàn)）；其他類事件2例（標(biāo)本采集錯誤1例，護理記錄漏記1例）。三、重點環(huán)節(jié)管理落實情況1.圍手術(shù)期護理：本季度內(nèi)科術(shù)后患者共432例，術(shù)前宣教完成率100%（通過“圖文+視頻”雙模式宣教，患者/家屬知曉率調(diào)查97.6%），術(shù)后6小時內(nèi)并發(fā)癥觀察達標(biāo)率99.1%（較上季度提升0.6%），得益于10月起推行的“術(shù)后護理交接單”（涵蓋生命體征、引流管、疼痛評分等12項內(nèi)容，交接雙方簽字確認(rèn)）。但仍有2例術(shù)后患者出現(xiàn)低氧血癥（SpO?＜90%），均因護士未及時發(fā)現(xiàn)氧流量不足（1例為患者自行調(diào)節(jié)氧流量，1例為氧管打折未巡視），經(jīng)緊急處理后糾正，暴露出術(shù)后30分鐘2小時內(nèi)巡視頻次需從“每小時1次”調(diào)整為“每30分鐘1次”。2.交接班管理：通過“三級質(zhì)控”（責(zé)任護士自查、組長復(fù)查、護士長抽查），本季度交接班缺陷率0.8%（目標(biāo)≤1%），較上季度下降0.2%。但仍存在3例“口頭交接未同步查看患者”問題（如夜班護士僅口頭告知白班護士“患者夜間尿量減少”，未共同查看導(dǎo)尿管及尿袋），已修訂《交接班流程》，明確“必須雙人查看患者、檢查設(shè)備、核對記錄”的硬性要求。3.搶救流程執(zhí)行：本季度參與搶救患者58例，搶救成功率94.8%（目標(biāo)≥90%），較上季度提升2.1%。急救設(shè)備完好率100%（每日晨交班時由責(zé)任護士檢查，護士長每周抽查），但11月1次突發(fā)心跳驟停搶救中，發(fā)現(xiàn)除顫儀電極片型號與患者體型不匹配（成人電極用于兒童患者），導(dǎo)致除顫延遲30秒，已更新“急救設(shè)備備用耗材清單”，增加兒童專用電極片并固定存放位置。四、質(zhì)量改進項目成效本季度重點推進“壓瘡預(yù)防與管理”PDCA項目。通過分析上季度數(shù)據(jù)（院外帶入壓瘡發(fā)生率1.2%，院內(nèi)新發(fā)壓瘡0.3%），制定改進措施：①統(tǒng)一使用Braden量表動態(tài)評估（入院、術(shù)后、病情變化時評估），高風(fēng)險患者（≤12分）上報護理部備案；②落實“六勤”措施（勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤檢查、勤交班），配備新型減壓床墊（本季度新增15張）；③每月組織壓瘡案例討論（分析高危因素及預(yù)防漏洞）。本季度院外帶入壓瘡發(fā)生率降至0.8%（下降33.3%），院內(nèi)新發(fā)壓瘡0例（目標(biāo)0），壓瘡護理措施落實率從89%提升至96%。五、存在問題與改進方向1.低年資護士能力短板：N1級護士（工作≤1年）應(yīng)急處理能力不足，本季度不良事件中50%涉及低年資護士，主要表現(xiàn)為“病情觀察不敏銳”（如未及時發(fā)現(xiàn)患者意識改變）、“操作流程不熟練”（如靜脈采血時未正確選擇血管導(dǎo)致溶血）。需優(yōu)化“一對一導(dǎo)師制”，增加高年資護士帶教時長（從每周4小時增至8小時），并每月開展“情景模擬急救演練”（重點培訓(xùn)病情觀察、急救操作、溝通匯報）。2.護理記錄規(guī)范性待提升：電子護理記錄中“護理措施效果評價”缺失率18%（如記錄“已協(xié)助翻身”但未記錄“皮膚情況”），“動態(tài)連續(xù)性”不足（如前一班記錄“患者訴疼痛3分”，下一班未記錄“疼痛干預(yù)后評分”）。計劃2026年1月起推行“護理記錄模板優(yōu)化”（增加“效果評價”必填項，設(shè)置“前條記錄關(guān)聯(lián)提醒”功能），并開展“護理記錄書寫競賽”強化規(guī)范。3.設(shè)備與環(huán)境管理細(xì)節(jié)疏漏：本季度檢查發(fā)現(xiàn)治療車未分區(qū)（清潔區(qū)與污染區(qū)物品混放）3次，搶救車藥品效期檢查漏檢2次（1瓶腎上腺素近效期未及時更換），病房呼叫鈴響應(yīng)時間超過30秒4次（因護士站人員臨時調(diào)配未及時補位）。需細(xì)化《護理設(shè)備管理手冊》（明確治療車分區(qū)標(biāo)識、搶救車“雙人雙簽”效期檢查制度），并優(yōu)化護士排班彈性機制（高峰時段增