2025年醫(yī)保自查自糾方案流程一、自查自糾目標(biāo)確保醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)、合理，杜絕違規(guī)行為發(fā)生，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率，保障參保人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩€(wěn)定運(yùn)行。通過全面深入的自查自糾，發(fā)現(xiàn)并整改醫(yī)保管理和服務(wù)中存在的問題，建立健全長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。二、自查自糾范圍涵蓋醫(yī)院、門診等各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各類醫(yī)保服務(wù)，包括但不限于住院服務(wù)、門診診療、藥品和醫(yī)療耗材使用、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)。同時(shí)，也包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保待遇審核、費(fèi)用支付、協(xié)議管理等方面的工作。三、自查自糾主要內(nèi)容（一）醫(yī)療服務(wù)行為方面1.掛床住院：核實(shí)住院患者是否實(shí)際在院接受治療，查看每日查房記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等，對(duì)比患者的實(shí)際住院天數(shù)和醫(yī)囑執(zhí)行情況，排查是否存在空掛床位、編造虛假住院信息套取醫(yī)保基金的情況。2.分解住院：分析醫(yī)保患者住院情況，查看是否存在為增加醫(yī)保結(jié)算次數(shù)，將一次連續(xù)住院過程人為分解為多次住院，導(dǎo)致醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅默F(xiàn)象。重點(diǎn)關(guān)注同一患者短期內(nèi)頻繁住院、住院時(shí)間短且診療項(xiàng)目相似的情況。3.過度檢查和治療：審查醫(yī)囑和檢查檢驗(yàn)報(bào)告，評(píng)估檢查項(xiàng)目和治療手段的合理性和必要性。檢查是否存在無指征檢查、重復(fù)檢查、過度使用昂貴藥品和耗材等情況。對(duì)比同行醫(yī)院同類疾病的診療規(guī)范和費(fèi)用水平，排查是否超出合理范圍。4.串換診療項(xiàng)目和藥品：核對(duì)醫(yī)保收費(fèi)明細(xì)與實(shí)際提供的服務(wù)和使用的藥品、耗材，檢查是否存在將醫(yī)保支付范圍內(nèi)的項(xiàng)目與非醫(yī)保項(xiàng)目、低價(jià)項(xiàng)目與高價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行串換，以獲取更多醫(yī)保基金支付的行為。（二）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方面1.費(fèi)用申報(bào)準(zhǔn)確性：檢查醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，包括患者基本信息、診療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等。確保申報(bào)的費(fèi)用與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)相符，不存在虛報(bào)、多報(bào)費(fèi)用的情況。2.違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象：審查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，查看是否存在自立項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為。對(duì)各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行逐一核對(duì)，參照物價(jià)部門和醫(yī)保部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比分析。3.醫(yī)保報(bào)銷比例合規(guī)性：核實(shí)醫(yī)保報(bào)銷比例的計(jì)算和執(zhí)行是否符合規(guī)定，確保參保人員按政策享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。檢查是否存在降低報(bào)銷比例、克扣參保人員醫(yī)保報(bào)銷金額等問題。（三）醫(yī)保協(xié)議履行情況1.醫(yī)保政策執(zhí)行：檢查醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方的醫(yī)保政策，包括醫(yī)保目錄的使用、報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)、就診流程等。查看是否存在擅自擴(kuò)大或縮小醫(yī)保支付范圍、修改醫(yī)保報(bào)銷政策的行為。2.信息系統(tǒng)管理：評(píng)估醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性，檢查是否存在數(shù)據(jù)泄露、篡改等安全隱患。確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接準(zhǔn)確、及時(shí)，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)傳輸真實(shí)可靠。3.醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量：調(diào)查參保人員對(duì)醫(yī)保服務(wù)的滿意度，了解醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效率等方面存在的問題。檢查是否存在推諉病人、故意拖延治療等影響參保人員就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的情況。（四）內(nèi)部管理與監(jiān)督方面1.醫(yī)保管理制度建設(shè)：審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理制度是否健全，包括醫(yī)保政策宣傳、培訓(xùn)、審核、監(jiān)督等方面的制度。檢查制度的執(zhí)行情況，是否存在制度形同虛設(shè)、管理漏洞等問題。2.人員資質(zhì)與培訓(xùn)：核實(shí)醫(yī)保相關(guān)工作人員的資質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，檢查是否存在無證上崗、業(yè)務(wù)不熟練等情況。評(píng)估醫(yī)保政策培訓(xùn)的開展情況，確保工作人員熟悉醫(yī)保政策和操作流程。3.內(nèi)部審計(jì)與監(jiān)督：了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督機(jī)制的運(yùn)行情況，檢查是否定期開展醫(yī)保費(fèi)用內(nèi)部審計(jì)和自查自糾工作。查看審計(jì)報(bào)告和整改記錄，評(píng)估內(nèi)部監(jiān)督的有效性。四、自查自糾工作流程（一）準(zhǔn)備階段（[具體時(shí)間區(qū)間1]）1.成立自查自糾工作小組，明確各成員的職責(zé)和分工。工作小組應(yīng)由醫(yī)保管理部門、財(cái)務(wù)部門、醫(yī)療業(yè)務(wù)部門等相關(guān)人員組成，確保自查自糾工作的全面性和專業(yè)性。2.組織相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)醫(yī)保法律法規(guī)、政策文件和自查自糾工作要求，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識(shí)。3.制定詳細(xì)的自查自糾工作方案，明確工作目標(biāo)、范圍、內(nèi)容、方法和時(shí)間安排。準(zhǔn)備自查自糾所需的各類表格、資料和工具，如醫(yī)保費(fèi)用清單、病歷檔案、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。（二）自查階段（[具體時(shí)間區(qū)間2]）1.數(shù)據(jù)收集與整理：各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照自查自糾工作方案的要求，全面收集本單位與醫(yī)保相關(guān)的數(shù)據(jù)和資料，包括醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)記錄、病歷檔案等。對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整理，建立自查自糾工作臺(tái)賬。2.全面自查：工作小組依據(jù)自查自糾的主要內(nèi)容，采用查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)分析等方法，對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議履行、內(nèi)部管理等方面進(jìn)行深入細(xì)致的自查。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題逐一記錄，詳細(xì)描述問題的表現(xiàn)形式、發(fā)生時(shí)間、涉及金額等信息。3.問題梳理與分析：對(duì)自查過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分類梳理，分析問題產(chǎn)生的原因，評(píng)估問題的嚴(yán)重程度和影響范圍。區(qū)分一般性問題和重大違規(guī)問題，為整改工作提供依據(jù)。（三）整改階段（[具體時(shí)間區(qū)間3]）1.制定整改方案：針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別制定具體的整改方案。整改方案應(yīng)明確整改目標(biāo)、整改措施、整改責(zé)任人和整改期限，確保整改工作具有針對(duì)性和可操作性。2.實(shí)施整改措施：按照整改方案的要求，各責(zé)任單位和責(zé)任人認(rèn)真落實(shí)整改措施。對(duì)于能夠立即整改的問題，要及時(shí)進(jìn)行整改；對(duì)于需要一定時(shí)間和條件才能整改的問題，要制定詳細(xì)的整改計(jì)劃，分步推進(jìn)整改工作。3.整改監(jiān)督與檢查：自查自糾工作小組對(duì)整改工作進(jìn)行跟蹤監(jiān)督和檢查，定期聽取整改工作匯報(bào)，及時(shí)掌握整改工作進(jìn)展情況。對(duì)整改不力或拒不整改的單位和個(gè)人，要嚴(yán)肅追究責(zé)任。（四）復(fù)查階段（[具體時(shí)間區(qū)間4]）1.復(fù)查工作組織：自查自糾工作小組在整改期限結(jié)束后，組織對(duì)各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的整改情況進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查工作采用與自查相同的方法和標(biāo)準(zhǔn)，確保復(fù)查結(jié)果客觀、準(zhǔn)確。2.復(fù)查結(jié)果評(píng)估：根據(jù)復(fù)查情況，對(duì)各單位的整改工作進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于整改落實(shí)到位、問題得到有效解決的單位，給予肯定；對(duì)于整改不徹底、仍存在問題的單位，責(zé)令繼續(xù)整改，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理。3.總結(jié)與復(fù)查工作結(jié)束后，自查自糾工作小組對(duì)整個(gè)自查自糾工作進(jìn)行全面總結(jié)，撰寫自查自糾工作報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括自查自糾工作的開展情況、發(fā)現(xiàn)的問題及整改情況、復(fù)查結(jié)果評(píng)估等，向上級(jí)主管部門匯報(bào)。五、保障措施（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)成立由單位主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)的自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確工作責(zé)任和分工，確保自查自糾工作順利推進(jìn)。領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開會(huì)議，研究解決自查自糾工作中遇到的重大問題，協(xié)調(diào)各部門之間的工作配合。（二）強(qiáng)化宣傳教育通過多種渠道，如內(nèi)部培訓(xùn)、宣傳欄、微信公眾號(hào)等，廣泛宣傳醫(yī)保政策和法律法規(guī)，提高醫(yī)保從業(yè)人員和參保人員的政策知曉率和法律意識(shí)。加強(qiáng)對(duì)自查自糾工作的宣傳，營造良好的工作氛圍，爭(zhēng)取各方支持和配合。（三）嚴(yán)肅責(zé)任追究對(duì)自查自糾工作中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)行為，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。對(duì)涉及違規(guī)的單位和個(gè)人，按照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的黨紀(jì)政紀(jì)處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。同時(shí)，建立責(zé)任倒查機(jī)制，對(duì)因