2025年醫(yī)院醫(yī)保自查自糾工作計(jì)劃為確保醫(yī)院醫(yī)保工作規(guī)范、有序開(kāi)展，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，保障參保人員合法權(quán)益，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定2025年醫(yī)保自查自糾工作計(jì)劃。工作目標(biāo)通過(guò)全面、深入的自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)院醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題，進(jìn)一步完善醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)保政策的嚴(yán)格執(zhí)行和醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫行Х婪夺t(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。工作安排第一階段：動(dòng)員部署（12月）組織召開(kāi)醫(yī)保自查自糾工作動(dòng)員大會(huì)，傳達(dá)醫(yī)保自查自糾工作的重要性和緊迫性，明確各部門(mén)、各崗位在自查自糾工作中的職責(zé)和任務(wù)。成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、信息科等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)自查自糾工作的開(kāi)展。制定詳細(xì)的自查自糾工作方案，明確自查自糾的范圍、內(nèi)容、方法和步驟，確保自查自糾工作有計(jì)劃、有組織、有步驟地進(jìn)行。第二階段：自查自糾（36月）醫(yī)保政策執(zhí)行情況自查醫(yī)保辦組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)和宣傳情況進(jìn)行檢查，確保醫(yī)護(hù)人員熟悉并掌握醫(yī)保政策的最新要求。檢查醫(yī)院是否嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的病種范圍、診療項(xiàng)目、藥品目錄等進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，有無(wú)分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)行為。核實(shí)醫(yī)院是否存在掛床住院、冒名住院、誘導(dǎo)住院等騙取醫(yī)保基金的行為。醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范自查醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查病歷書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范、完整，診斷與治療是否相符，有無(wú)過(guò)度檢查、過(guò)度治療、不合理用藥等問(wèn)題。檢查手術(shù)、麻醉等特殊醫(yī)療操作的記錄是否準(zhǔn)確、詳細(xì)，是否符合相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。藥劑科對(duì)藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，確保藥品的質(zhì)量和安全，防止出現(xiàn)藥品濫用、浪費(fèi)等現(xiàn)象。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理自查財(cái)務(wù)科對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算情況進(jìn)行自查，檢查醫(yī)保費(fèi)用的申報(bào)、審核、結(jié)算流程是否規(guī)范，有無(wú)虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)?；鸬那闆r。核實(shí)醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)范圍是否符合政策規(guī)定，有無(wú)違規(guī)調(diào)整報(bào)銷(xiāo)比例、擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)范圍等問(wèn)題。檢查醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用結(jié)算是否及時(shí)、準(zhǔn)確，有無(wú)拖欠醫(yī)?；鸬那闆r。信息系統(tǒng)管理自查信息科對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)的安全可靠。核實(shí)醫(yī)保信息系統(tǒng)中的患者信息、診療信息、費(fèi)用信息等是否準(zhǔn)確無(wú)誤，有無(wú)數(shù)據(jù)篡改、造假等問(wèn)題。檢查醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的接口是否正常，數(shù)據(jù)傳輸是否及時(shí)、準(zhǔn)確。第三階段：整改落實(shí)（79月）對(duì)自查自糾過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行梳理和分析，建立問(wèn)題臺(tái)賬，明確整改責(zé)任人和整改期限。針對(duì)不同的問(wèn)題制定具體的整改措施，確保問(wèn)題得到徹底解決。對(duì)于能夠立即整改的問(wèn)題，要立即進(jìn)行整改；對(duì)于需要一定時(shí)間整改的問(wèn)題，要制定整改計(jì)劃，按時(shí)推進(jìn)整改工作。加強(qiáng)對(duì)整改工作的監(jiān)督和檢查，定期對(duì)整改情況進(jìn)行評(píng)估和反饋，確保整改工作取得實(shí)效。對(duì)整改不力的部門(mén)和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)。第四階段：復(fù)查鞏固（1011月）組織對(duì)自查自糾和整改落實(shí)情況進(jìn)行全面復(fù)查，檢查整改措施是否落實(shí)到位，問(wèn)題是否得到徹底解決?？偨Y(jié)自查自糾工作經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度和工作流程，建立健全醫(yī)保管理長(zhǎng)效機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策執(zhí)行水平和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。第五階段：總結(jié)上報(bào)（12月）對(duì)全年的醫(yī)保自查自糾工作進(jìn)行全面總結(jié)，撰寫(xiě)自查自糾工作報(bào)告，內(nèi)容包括自查自糾工作的開(kāi)展情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、整改措施及整改效果等。將自查自糾工作報(bào)告報(bào)送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和檢查。工作要求提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)各部門(mén)、各崗位要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保自查自糾工作的重要性，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感和緊迫感，嚴(yán)格按照工作方案的要求，認(rèn)真組織開(kāi)展自查自糾工作。醫(yī)保自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)對(duì)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，定期召開(kāi)工作會(huì)議，研究解決工作中遇到的問(wèn)題，確保自查自糾工作順利進(jìn)行。突出重點(diǎn)，全面排查要突出醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理、信息系統(tǒng)管理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，進(jìn)行全面、深入的排查，確保不留死角、不走過(guò)場(chǎng)。同時(shí)，要注重自查自糾工作的質(zhì)量和效果，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要追根溯源，查找問(wèn)題產(chǎn)生的原因，制定切實(shí)可行的整改措施。加強(qiáng)溝通，協(xié)同配合各部門(mén)之間要加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成工作合力。醫(yī)保辦要發(fā)揮牽頭作用，加強(qiáng)對(duì)自查自糾工作的組織協(xié)調(diào)；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等部門(mén)要按照職責(zé)分工，做好相關(guān)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的自查自糾工作；財(cái)務(wù)科、信息科等部門(mén)要為自查自糾工作提供必要的支持和保障。嚴(yán)肅紀(jì)律，強(qiáng)化問(wèn)責(zé)在自查自糾工作中，要嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，如實(shí)上報(bào)自查