2026年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目老年人健康管理分類分級服務(wù)實施方案一、分級施策精準(zhǔn)照護(hù)為深入落實國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于推進(jìn)老年人健康服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》等最新政策部署，切實落實“依據(jù)老年人健康狀況、年齡等因素提供分類分級健康服務(wù)，對健康高風(fēng)險群體適當(dāng)提高隨訪頻次，同步關(guān)注老年人心理健康并強(qiáng)化專業(yè)指導(dǎo)”的工作要求，結(jié)合本中心實際服務(wù)情況，特制定本實施方案。本方案以精準(zhǔn)化服務(wù)、個性化適配、便捷化可及為核心導(dǎo)向，構(gòu)建科學(xué)規(guī)范、權(quán)責(zé)清晰的老年人分類分級健康服務(wù)體系，深化醫(yī)防協(xié)同融合與多學(xué)科聯(lián)動協(xié)作，全面提升老年人健康管理效能與服務(wù)獲得感、滿意度。1服務(wù)對象與分級標(biāo)準(zhǔn)（一）服務(wù)對象本方案的適用對象為轄區(qū)內(nèi)65周歲及以上常住老年群體，重點關(guān)注四類特殊老年群體，分別是80周歲及以上高齡老年人、失能或失智老年人、獨居空巢老年人、合并兩種及以上慢性病老年人，以及有明確心理健康服務(wù)需求的老年人，實現(xiàn)重點群體全覆蓋、服務(wù)無死角。（二）分級標(biāo)準(zhǔn)1.一級（低風(fēng)險）：年齡在65-79周歲之間，無明確慢性疾病，或僅患有單系統(tǒng)慢性病且病情控制穩(wěn)定；日常生活自理能力良好，認(rèn)知功能正常，營養(yǎng)狀況達(dá)標(biāo)，無跌倒高風(fēng)險；非獨居狀態(tài)，社會支持體系完善，心理健康篩查結(jié)果無異常。2.二級（中風(fēng)險）：年齡在65-79周歲且合并兩種及以上慢性病、處于病情穩(wěn)定期，或80周歲及以上且身體健康狀況穩(wěn)定；日常生活能力輕度受損，或存在輕度認(rèn)知功能障礙；有跌倒中風(fēng)險或輕度營養(yǎng)風(fēng)險；屬于獨居空巢狀態(tài)，或社會支持力度較弱；心理健康篩查顯示存在輕度焦慮、抑郁傾向。3.三級（高風(fēng)險）：合并兩種及以上慢性病且處于急性加重期，或病情控制效果不佳；存在失能、中重度失智等情況；有跌倒高風(fēng)險，或存在中度至重度營養(yǎng)風(fēng)險；長期臥床、患有終末期疾病，或處于獨居失助狀態(tài)；心理健康篩查發(fā)現(xiàn)存在中重度焦慮、抑郁情緒，或有自殺傾向。分級評估實行規(guī)范化管理機(jī)制，嚴(yán)格遵循“首次服務(wù)必評估、定期開展復(fù)評估、病情變化即時評估”的原則，具體復(fù)評頻次如下：一級低風(fēng)險老年人每12個月復(fù)評1次；二級中風(fēng)險老年人每6個月復(fù)評1次；三級高風(fēng)險老年人每3個月復(fù)評1次；若病情出現(xiàn)波動則立即開展即時復(fù)評，確保分級結(jié)果動態(tài)適配健康狀況變化。2重點服務(wù)內(nèi)容與實施流程（一）全流程分級服務(wù)實施步驟01摸底排查與信息建檔02科學(xué)評估與分級認(rèn)定03差異化干預(yù)與精準(zhǔn)服務(wù)04動態(tài)隨訪與等級調(diào)整05規(guī)范轉(zhuǎn)診與連續(xù)管理（二）分級差異化服務(wù)核心內(nèi)容1.一級（低風(fēng)險，藍(lán)色）老年人：以健康促進(jìn)與預(yù)防保健為核心，筑牢老年人健康基礎(chǔ)防線。?健康體檢：每年組織1次全面健康體檢，涵蓋血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、心電圖、腹部B超等基礎(chǔ)檢查項目，體檢后出具個性化健康評估報告，并同步提供針對性健康指導(dǎo)建議，引導(dǎo)老年人主動維護(hù)健康。?健康宣教：每季度開展1次集中健康知識講座，內(nèi)容圍繞合理膳食、科學(xué)運(yùn)動、慢性病預(yù)防、流感及肺炎等疫苗接種常識等；每月推送1次健康提示信息，普及健康生活理念，幫助老年人養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。?常規(guī)隨訪：每6個月開展1次面對面隨訪，詳細(xì)了解老年人健康狀況，及時更新健康檔案信息；積極鼓勵老年人參與社區(qū)自我健康管理小組，提升自主健康管理意識與能力。2.二級（中風(fēng)險，黃色）老年人：以慢性病規(guī)范管理與健康風(fēng)險干預(yù)為重點，延緩老年人健康狀況惡化進(jìn)程。?慢病管理：針對合并慢性病的老年人，每月開展1次面對面隨訪，精準(zhǔn)監(jiān)測血壓、血糖等核心指標(biāo)，根據(jù)病情變化及時調(diào)整用藥方案；提供4-12周長處方服務(wù)，同步安排藥師開展居家藥學(xué)指導(dǎo)，規(guī)避潛在不適當(dāng)用藥風(fēng)險，保障用藥安全。?風(fēng)險干預(yù)：對存在跌倒風(fēng)險的老年人，開展居家環(huán)境安全評估，提供防跌倒專業(yè)指導(dǎo)（如佩戴防滑鞋、安裝防護(hù)扶手等），每季度組織1次平衡功能訓(xùn)練；對有輕度營養(yǎng)風(fēng)險的老年人，制定個性化膳食方案，開展食養(yǎng)藥膳指導(dǎo)，每月監(jiān)測1次體重變化，及時優(yōu)化膳食建議。?心理關(guān)懷：每季度開展1次心理健康隨訪，通過面對面交談了解老年人心理狀態(tài)；對存在輕度焦慮、抑郁傾向的老年人，開展針對性情緒疏導(dǎo)，組織參與社區(qū)文體活動，豐富精神文化生活，緩解心理壓力。?隨訪頻次：每3個月開展1次全面面對面隨訪，結(jié)合電話隨訪、線上咨詢等多種形式，及時響應(yīng)老年人健康需求，確保服務(wù)便捷可及。3.三級（高風(fēng)險，紅色）老年人：以重癥監(jiān)護(hù)、康復(fù)護(hù)理與心理支持為核心，全力保障老年人生命質(zhì)量與生活尊嚴(yán)。?重癥管理與康復(fù)護(hù)理：對慢性病急性加重期的老年人，每周開展1次面對面隨訪，必要時提供上門生命體征監(jiān)測服務(wù)，協(xié)助調(diào)整治療方案；針對失能、失智老年人，常態(tài)化提供上門護(hù)理服務(wù)，涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容，減輕家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)。?多學(xué)科協(xié)作干預(yù)：對三級高風(fēng)險老年人，在72小時內(nèi)啟動多學(xué)科協(xié)作（MDT）會診機(jī)制，組建專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊制定個性化干預(yù)方案，明確健康問題優(yōu)先級、干預(yù)目標(biāo)及各成員責(zé)任分工；每季度召開1次MDT復(fù)盤會，總結(jié)服務(wù)成效，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)方案，提升服務(wù)針對性。?心理健康干預(yù)：對存在中重度焦慮、抑郁情緒的老年人，安排專業(yè)心理醫(yī)師提供一對一心理輔導(dǎo)，每月輔導(dǎo)不少于1次；對有自殺傾向的老年人，建立“家庭－社區(qū)－醫(yī)療機(jī)構(gòu)”三位一體協(xié)同監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)，及時對接精神衛(wèi)生?？茩C(jī)構(gòu)，全面落實危機(jī)干預(yù)措施，防范心理安全風(fēng)險。?便捷轉(zhuǎn)診與延續(xù)服務(wù)：為重癥老年人開通醫(yī)共體轉(zhuǎn)診綠色通道，優(yōu)先預(yù)約上級醫(yī)院專家門診、檢查檢驗及住院床位，縮短就診等待時間；在上級醫(yī)院診療結(jié)束后，48小時內(nèi)完成下轉(zhuǎn)患者隨訪工作，接續(xù)開展康復(fù)期管理與護(hù)理指導(dǎo)，實現(xiàn)診療、康復(fù)服務(wù)無縫銜接。?隨訪頻次：健康穩(wěn)定期每月開展1次面對面隨訪，病情不穩(wěn)定期每周隨訪1次，必要時實行每日隨訪，動態(tài)監(jiān)測健康狀況變化，及時調(diào)整服務(wù)措施。（三）特色服務(wù)舉措1.構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+老年健康”智慧服務(wù)模式。升級線上健康服務(wù)平臺，為老年人提供健康檔案查詢、用藥提醒、線上咨詢、隨訪預(yù)約等便捷服務(wù)，打破時間與空間限制；推廣智能可穿戴設(shè)備應(yīng)用，重點為三級高風(fēng)險老年人提供實時生命體征監(jiān)測與異常預(yù)警服務(wù)，實現(xiàn)健康風(fēng)險早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早處置。2.推廣中醫(yī)特色健康服務(wù)。將中醫(yī)適宜技術(shù)全面納入分級服務(wù)包，結(jié)合老年人健康需求精準(zhǔn)提供服務(wù)：為一級低風(fēng)險老年人提供中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)，同步給出個性化養(yǎng)生指導(dǎo)建議；為二級中風(fēng)險老年人提供艾灸、拔罐等中醫(yī)保健服務(wù)，緩解身體不適；為三級高風(fēng)險老年人提供穴位按摩、中藥熏洗等中醫(yī)康復(fù)護(hù)理服務(wù)，改善功能障礙與軀體不適癥狀。3.建立“老年健康管家”專屬服務(wù)制度。為每位三級高風(fēng)險老年人配備專屬健康管家，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊核心成員擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)服務(wù)資源、跟蹤服務(wù)實施進(jìn)度、收集反饋老年人服務(wù)需求，全程跟進(jìn)服務(wù)落實情況，實現(xiàn)“一人一管家、服務(wù)全跟進(jìn)、需求全響應(yīng)”，提升服務(wù)精準(zhǔn)度與便捷度。3實施步驟（一）部署啟動階段（2026年1—3月）各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站結(jié)合本實施方案，制定符合本地實際的具體實施細(xì)則，明確任務(wù)分工、時間節(jié)點與責(zé)任人員；完成服務(wù)團(tuán)隊組建工作，開展專題業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升服務(wù)人員專業(yè)能力；全面開展轄區(qū)老年人信息摸底排查與政策宣傳動員工作，營造全社會關(guān)心支持老年人健康服務(wù)的良好氛圍。（二）全面實施階段（2026年4—10月）全面推進(jìn)老年人健康分級評估工作，為轄區(qū)老年人建立規(guī)范的分級健康檔案；嚴(yán)格按照差異化服務(wù)策略，全面落實各項服務(wù)措施，開展常態(tài)化隨訪與健康干預(yù)工作；每季度開展1次工作調(diào)度，及時梳理實施過程中存在的問題，優(yōu)化解決舉措；借助“重陽節(jié)”等傳統(tǒng)節(jié)日節(jié)點，開展集中健康服務(wù)活動，進(jìn)一步提升服務(wù)覆蓋面與群眾知曉率。（三）總結(jié)提升階段（2