2025年牙科種植手術(shù)服務(wù)協(xié)議（美學(xué)種植）醫(yī)療服務(wù)提供方（以下簡稱“診所”）：[診所全稱]，統(tǒng)一社會信用代碼：[診所代碼]，地址：[診所地址]，聯(lián)系電話：[診所電話]，負責(zé)人/授權(quán)代表：[姓名]，職務(wù)：[職務(wù)]。醫(yī)療服務(wù)接受方（以下簡稱“患者”）：[患者姓名]，身份證號碼：[患者身份證號碼]，地址：[患者地址]，聯(lián)系電話：[患者電話]?；颊咭騕簡述牙齒缺失原因，如意外、疾病等]，希望就美學(xué)種植相關(guān)服務(wù)與診所達成協(xié)議。基于平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容與范圍1.診所將根據(jù)患者提供的既往病歷資料、口腔檢查、影像學(xué)檢查（如X光片、CT掃描）等信息，進行全面評估，并出具初步診斷報告。2.診所將向患者詳細解釋牙齒缺失情況、種植適應(yīng)癥與禁忌癥、不同種植系統(tǒng)（如品牌、材質(zhì)）的特點、美學(xué)種植的技術(shù)要點、預(yù)期效果、美學(xué)風(fēng)險及潛在并發(fā)癥（如感染、出血、疼痛、神經(jīng)損傷、種植體失敗、修復(fù)體問題等）、替代治療方案及其利弊。3.診所將結(jié)合患者面部美學(xué)特征、膚色、微笑曲線等，制定個性化的美學(xué)種植治療方案，包括種植體品牌選擇、植入位置、數(shù)量、手術(shù)計劃、修復(fù)體（牙冠）的顏色、形態(tài)、材質(zhì)設(shè)計等，并以書面形式（種植方案書）呈現(xiàn)給患者。4.患者同意根據(jù)診所制定的方案接受服務(wù)。如需對方案進行調(diào)整，診所將重新評估并告知患者可能的費用變化，經(jīng)患者確認后繼續(xù)。5.術(shù)前準備：患者需按照診所要求完成必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）?；颊哂辛x務(wù)提供真實、完整的個人健康信息，特別是過敏史、系統(tǒng)性疾?。ㄈ缣悄虿　⑿呐K病、高血壓、高血壓、骨質(zhì)疏松等）及正在服用的藥物信息。診所將根據(jù)方案進行必要的術(shù)前準備，可能包括牙周治療、拔牙、骨增量手術(shù)（如GBR、上頜竇提升）等，相關(guān)費用另計或按另行協(xié)議執(zhí)行。6.種植手術(shù)：患者同意在約定日期，由診所授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照既定方案或經(jīng)協(xié)商調(diào)整后的方案實施種植體植入手術(shù)。手術(shù)將在符合無菌要求的牙科診療室內(nèi)進行。診所將采取必要的麻醉措施以減輕患者痛苦，并確保使用合法來源、符合國家標準的種植系統(tǒng)和相關(guān)耗材，遵循嚴格的消毒隔離制度。7.術(shù)后恢復(fù)與指導(dǎo)：手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)師將向患者詳細講解術(shù)后注意事項，包括傷口護理、飲食指導(dǎo)、藥物使用（如抗生素、止痛藥）、口腔衛(wèi)生維護、定期復(fù)查的重要性等。診所將提供書面或電子版的術(shù)后指導(dǎo)手冊。8.修復(fù)體制作與佩戴：種植體植入并達到預(yù)期骨結(jié)合條件（通常需等待3-6個月或按骨結(jié)合情況確定），診所將根據(jù)術(shù)前確認的規(guī)格和顏色制作最終修復(fù)體（牙冠）。診所將向患者展示修復(fù)體樣本，獲得患者確認后方可進行正式制作。修復(fù)體安裝后，診所將進行咬合調(diào)整，確保舒適和功能。9.美學(xué)種植特別說明：本協(xié)議強調(diào)“美學(xué)種植”，診所將在種植位置選擇、種植體選擇、修復(fù)體顏色（如使用比色板）、形態(tài)（如考慮鄰牙形態(tài)、微笑曲線）和材質(zhì)（如全瓷冠）等方面，結(jié)合患者面部美學(xué)特征、膚色、微笑曲線等，力求達到自然美觀的效果?？赡苌婕皵?shù)字化美學(xué)設(shè)計（如CAD/CAM）技術(shù)。二、收費標準與支付方式1.本美學(xué)種植服務(wù)總費用包括但不限于：術(shù)前檢查費、種植手術(shù)費（含種植體、基臺費用）、術(shù)前準備相關(guān)費用（如拔牙費、骨增量費等）、修復(fù)體制作與安裝費（含牙冠、基臺費用）、術(shù)中麻醉費、術(shù)后藥物費、定期復(fù)查費、美學(xué)相關(guān)特殊處理費（如特殊修復(fù)材料費、數(shù)字化設(shè)計費等，如有）。2.診所將在簽訂本協(xié)議時，向患者提供詳細的費用清單。費用明細單作為本協(xié)議不可分割的一部分。3.患者應(yīng)按照約定的時間和方式支付服務(wù)費用。*首期款：簽訂協(xié)議時支付費用清單中列明總額的[百分比]%或[金額]元。*手術(shù)款：種植手術(shù)當(dāng)天支付費用清單中剩余部分的[百分比]%或[金額]元。*修復(fù)款：修復(fù)體安裝當(dāng)天支付[百分比]%或[金額]元。*余款/尾款：支付剩余款項。*支付方式包括：現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、刷卡等。4.診所應(yīng)向患者提供合法的收款憑證。三、雙方權(quán)利與義務(wù)1.診所的權(quán)利與義務(wù)：*享有按照協(xié)議約定收取服務(wù)費用的權(quán)利；有權(quán)要求患者提供真實健康信息；對不符合種植條件或存在禁忌癥的患者，有權(quán)拒絕提供服務(wù)或中止服務(wù)并要求退還已收費用；根據(jù)醫(yī)療標準和患者病情變化，在告知患者并獲得同意的前提下調(diào)整治療方案及費用。*嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療執(zhí)業(yè)規(guī)范；確保提供服務(wù)的醫(yī)師具備合法的執(zhí)業(yè)資格；使用合格的種植系統(tǒng)和合規(guī)的耗材；確保診療環(huán)境符合衛(wèi)生標準；按照協(xié)議內(nèi)容履行醫(yī)療服務(wù)義務(wù)；對患者進行充分的告知和溝通；保障患者知情同意權(quán)；承擔(dān)因自身過失造成的醫(yī)療損害責(zé)任；按照約定提供術(shù)后指導(dǎo)和定期復(fù)查服務(wù)。2.患者的權(quán)利與義務(wù)：*享有獲得符合標準的醫(yī)療服務(wù)；享有了解治療方案、風(fēng)險、費用及自身權(quán)利；對醫(yī)療服務(wù)過程提出意見和建議；享有要求診所提供真實的醫(yī)療信息；在認為治療方案不當(dāng)或存在風(fēng)險時，有權(quán)要求暫停或終止治療。*有義務(wù)如實告知診所自己的健康狀況、過敏史、既往病史及正在服用的藥物；有義務(wù)配合診所進行必要的檢查和術(shù)前準備；有義務(wù)按約定支付服務(wù)費用；有義務(wù)遵守術(shù)后注意事項，配合治療和康復(fù)；有義務(wù)按時參加定期復(fù)查；有義務(wù)保管好相關(guān)醫(yī)療記錄和憑證。四、知情同意1.診所已向患者充分告知本次美學(xué)種植手術(shù)的相關(guān)信息，包括：診斷結(jié)果、治療方案（含備選方案）、預(yù)期效果（美學(xué)及功能）、可能存在的風(fēng)險、并發(fā)癥（如感染、出血、神經(jīng)損傷、種植體失敗、修復(fù)體問題等）、替代治療方案的利弊、治療費用及支付方式、診所的資質(zhì)和醫(yī)師的資質(zhì)。2.患者在完全理解上述信息的基礎(chǔ)上，自愿同意接受診所提供的牙科種植手術(shù)服務(wù)，并簽署本知情同意書（或以其他方式明確表示已理解并同意）。五、醫(yī)療風(fēng)險與免責(zé)1.牙科種植手術(shù)屬于醫(yī)療行為，存在一定的固有風(fēng)險和不確定性。即使診所盡到合理的診療注意義務(wù)，也不能完全排除出現(xiàn)并發(fā)癥或治療效果未達預(yù)期（包括美學(xué)效果）的可能性。2.可能的風(fēng)險包括但不限于：手術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)感染、出血、疼痛、腫脹；牙髓、牙周組織損傷；神經(jīng)損傷導(dǎo)致感覺異?；蚵槟?；種植體植入位置、深度或角度偏差；骨結(jié)合失敗或延遲；上頜竇穿孔（上頜竇種植）；修復(fù)體制作或佩戴問題（如顏色偏差、形態(tài)不協(xié)調(diào)、咬合干擾、崩瓷、脫落等）；長期效果的不確定性。3.診所承諾將其擁有的醫(yī)療技術(shù)水平、設(shè)備條件和執(zhí)業(yè)資質(zhì)用于為患者提供服務(wù)，并采取一切必要的措施以保障患者安全。若因不可抗力（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等）或患者自身不可預(yù)見的原因?qū)е碌闹委熞馔猓p方互不承擔(dān)責(zé)任。4.患者了解并同意，對于非因診所或其授權(quán)醫(yī)師故意或重大過失造成的醫(yī)療意外或不良后果，診所不承擔(dān)責(zé)任或承擔(dān)相應(yīng)的法定責(zé)任。六、保密條款雙方對本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密（如診所的財務(wù)信息、技術(shù)秘密等）和患者個人隱私信息（如健康信息、聯(lián)系方式等）承擔(dān)保密義務(wù)。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方泄露。此保密義務(wù)在本協(xié)議終止后繼續(xù)有效。七、合同期限與解除1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，直至約定的種植手術(shù)完成、修復(fù)體最終交付并經(jīng)患者確認（或雙方另行約定其他終止條件）。2.經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。3.一方違反本協(xié)議主要條款，且情節(jié)嚴重，守約方有權(quán)解除本協(xié)議。4.因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行。八、違約責(zé)任1.診所未能按約定提供服務(wù)（非不可抗力或患者原因），應(yīng)退還患者已支付的相關(guān)費用，并可能承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任（具體根據(jù)違約情況協(xié)商或依法確定）。2.患者未能按約定支付費用，除應(yīng)補足欠款外，還可能按日承擔(dān)未付款項千分之[百分比]的違約金。逾期超過[期限]日，診所有權(quán)暫停或終止服務(wù)。3.任何一方違反保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц禰金額]元的違約金，并承擔(dān)由此給對方造成的損失。九、爭議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[診所所在地/患者所在地/約定其他]人民法院提起訴訟。十、不可抗力不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于地震、洪水、戰(zhàn)爭、政府行為、流行病疫情等。因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或延遲履行，遭遇不可抗力的一方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方，并在合理期限內(nèi)提供證明。十一、其他1.本協(xié)