社區(qū)CKD早期管理路徑優(yōu)化演講人CONTENTS社區(qū)CKD早期管理路徑優(yōu)化引言：社區(qū)在CKD早期管理中的核心價值與時代使命社區(qū)CKD早期管理的現(xiàn)狀與核心挑戰(zhàn)社區(qū)CKD早期管理路徑的優(yōu)化策略與實踐探索社區(qū)CKD早期管理路徑落地的保障機制總結(jié)與展望：以社區(qū)之力筑牢腎臟健康防線目錄01社區(qū)CKD早期管理路徑優(yōu)化02引言：社區(qū)在CKD早期管理中的核心價值與時代使命引言：社區(qū)在CKD早期管理中的核心價值與時代使命慢性腎臟?。–hronicKidneyDisease，CKD）已成為全球性公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，其患病率、致殘率及醫(yī)療費用均居高不下。據(jù)《柳葉刀》數(shù)據(jù)，全球CKD患病率約為13.4%，我國流行病學調(diào)查顯示，18歲以上人群CKD患病率達10.8%，知曉率不足12%，而早期干預(yù)可使患者進展至終末期腎?。‥SRD）的風險降低50%以上。CKD隱匿性強、進展緩慢的特點，決定了其管理必須“關(guān)口前移”，而社區(qū)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，是早期篩查、連續(xù)管理、患者賦能的核心載體。在“健康中國2030”戰(zhàn)略背景下，社區(qū)CKD早期管理已從“疾病治療”轉(zhuǎn)向“健康管理”，從“單一服務(wù)”升級為“全周期照護”。然而，當前社區(qū)CKD管理仍面臨篩查不足、協(xié)同不暢、患者依從性低等痛點，亟需通過路徑優(yōu)化實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)”的目標。引言：社區(qū)在CKD早期管理中的核心價值與時代使命作為一名深耕社區(qū)醫(yī)療十年的從業(yè)者，我深刻體會到：優(yōu)化CKD早期管理路徑，不僅是技術(shù)層面的革新，更是服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變——要讓每一位社區(qū)居民在“家門口”就能獲得科學、連續(xù)、個性化的腎臟健康守護。本文將結(jié)合實踐探索，從現(xiàn)狀挑戰(zhàn)、路徑設(shè)計、保障機制三個維度，系統(tǒng)闡述社區(qū)CKD早期管理的優(yōu)化策略。03社區(qū)CKD早期管理的現(xiàn)狀與核心挑戰(zhàn)疾病負擔沉重與早期識別不足的矛盾凸顯CKD的“高患病率、低知曉率”特征在社區(qū)層面尤為突出。以我所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，2022年轄區(qū)35歲以上居民健康體檢中，僅18.3%接受了尿常規(guī)檢查，而接受血肌酐檢測并估算腎小球濾過率（eGFR）的比例不足9%。即便檢出異常，部分患者因“無明顯癥狀”而忽視隨訪，導(dǎo)致確診時已處于中晚期。究其原因，一方面是居民對CKD早期癥狀（如泡沫尿、夜尿增多、乏力等）的認知不足，另一方面是社區(qū)體檢項目“重生化指標、重器官影像，卻忽視尿微量白蛋白等敏感指標”。更值得關(guān)注的是高危人群管理空白。我國40%的CKD患者合并糖尿病或高血壓，這兩類人群是CKD早期篩查的重點對象，但社區(qū)中僅32%的糖尿病患者每年接受尿微量白蛋白檢測，高血壓患者中這一比例不足20%。篩查的“漏網(wǎng)之魚”使得大量潛在患者在不知不覺中進展至不可逆的腎損傷階段。管理體系碎片化與協(xié)同機制不暢的瓶頸制約當前社區(qū)CKD管理呈現(xiàn)“碎片化”特征，各環(huán)節(jié)銜接松散，難以形成“篩查-診斷-治療-隨訪”的閉環(huán)。具體表現(xiàn)為：1.轉(zhuǎn)診機制不健全：社區(qū)發(fā)現(xiàn)疑似CKD患者后，需通過醫(yī)院轉(zhuǎn)診系統(tǒng)預(yù)約腎內(nèi)科專科，平均等待時間為2-3周，部分患者因等待期間病情變化而失訪；2.信息共享不充分：社區(qū)健康檔案與醫(yī)院電子病歷尚未完全打通，患者既往檢查結(jié)果、用藥史在跨機構(gòu)就診時無法實時調(diào)取，導(dǎo)致重復(fù)檢查、用藥沖突等問題；3.服務(wù)內(nèi)容單一：多數(shù)社區(qū)僅停留在“測血壓、血糖”的基礎(chǔ)層面，缺乏對CKD患者的綜合管理，如營養(yǎng)指導(dǎo)、運動處方、心理支持等服務(wù)嚴重不足。我曾接診一位62歲的2型糖尿病患者，社區(qū)體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性（ACR150mg/g），但轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院腎內(nèi)科需等待1個月，期間患者自行停用降糖藥，1個月后復(fù)查血肌酐較基線升高70%，進展至CKD3期。這一案例暴露了協(xié)同機制不暢帶來的風險?；颊咦晕夜芾砟芰Ρ∪跖c依從性低的現(xiàn)實困境CKD管理需患者長期配合，包括低鹽飲食、規(guī)律用藥、定期復(fù)查等，但社區(qū)患者的依從性普遍較低。調(diào)查顯示，社區(qū)CKD患者中僅41%能堅持低鹽飲食（＜5g/日），35%自行調(diào)整降壓藥劑量，28%未定期復(fù)查eGFR和尿蛋白。究其根源，一是健康教育的“一刀切”：針對老年患者、文盲患者缺乏通俗易懂的講解方式；二是缺乏個性化指導(dǎo)：未根據(jù)患者的飲食習慣、勞動強度制定飲食和運動方案；三是心理支持不足：部分患者因?qū)Α澳蚨景Y”的恐懼而逃避管理，或因病程長而產(chǎn)生懈怠情緒。我曾遇到一位70歲的CKD2期患者，醫(yī)生建議限制蛋白質(zhì)攝入（0.6g/kgd），但患者認為“吃肉才有力氣”，拒絕執(zhí)行，1年后血肌酐翻倍，進展至CKD4期。這一案例折射出患者賦能的迫切性。社區(qū)服務(wù)能力與資源配置不均衡的結(jié)構(gòu)性矛盾社區(qū)CKD管理對從業(yè)人員的專業(yè)能力要求較高，但當前社區(qū)全科醫(yī)生中，僅28%接受過系統(tǒng)的腎臟病知識培訓，對CKD分期、降壓靶目標（如尿蛋白＞1g/d時血壓＜130/80mmHg）、RAAS抑制劑使用等關(guān)鍵知識掌握不足。同時，硬件配置也存在短板：僅45%的社區(qū)配備尿微量白蛋白檢測設(shè)備，30%缺乏便攜式腎功能監(jiān)測儀，導(dǎo)致部分篩查項目無法開展。在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，這一問題更為突出。西部某社區(qū)調(diào)研顯示，其CKD篩查覆蓋率不足10%，而東部發(fā)達社區(qū)可達40%，區(qū)域間資源配置差異顯著。04社區(qū)CKD早期管理路徑的優(yōu)化策略與實踐探索社區(qū)CKD早期管理路徑的優(yōu)化策略與實踐探索針對上述挑戰(zhàn)，社區(qū)CKD早期管理需構(gòu)建“以健康為中心、以社區(qū)為載體、以患者為主體”的優(yōu)化路徑，核心是“篩得準、管得活、轉(zhuǎn)得暢、依從高”。結(jié)合近年的實踐，我們探索出“四位一體”的優(yōu)化框架，即“一體化篩查體系-分級診療協(xié)同-全程化患者賦能-多學科支持網(wǎng)絡(luò)”。構(gòu)建“篩-診-管-控”一體化的早期篩查體系早期篩查是CKD管理的“第一道關(guān)口”，需突破“被動篩查”模式，轉(zhuǎn)向“主動識別+精準評估”的高效路徑。構(gòu)建“篩-診-管-控”一體化的早期篩查體系高危人群的“分層識別”策略基于CKD危險因素，建立“三級高危人群清單”：-一級高危：糖尿病、高血壓、心血管疾病患者，CKD家族史者；-二級高危：長期服用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）、肥胖（BMI≥28）、高尿酸血癥者；-三級高危：65歲以上老年人、蛋白尿或腎功能異常病史者。對一級高危人群，社區(qū)將其納入重點管理，每年至少進行2次免費篩查（尿常規(guī)+尿ACR+血肌酐+eGFR）；二級高危人群每年1次篩查；三級高危人群每半年1次篩查。我中心通過家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)，將轄區(qū)3500名一級高危人群標記為“紅標”管理，篩查覆蓋率提升至82%，較之前提高3倍。構(gòu)建“篩-診-管-控”一體化的早期篩查體系篩查工具的“標準化+便捷化”改進針對社區(qū)檢測能力不足的問題，推廣“簡化版篩查方案”：-尿常規(guī)：采用干化學法初篩，若尿蛋白≥1+，立即復(fù)查尿ACR（膠體金法，15分鐘出結(jié)果）；-腎功能：使用血肌酐干式化學法檢測，通過CKD-EPI公式計算eGFR，避免空腹抽血；-聯(lián)合指標：對糖尿病合并高血壓患者，增加“尿ACR+血尿酸+估算腎小球濾過率（eGFR）”三聯(lián)檢測，提高早期腎損傷檢出率。同時，配備“移動篩查車”深入社區(qū)、養(yǎng)老院開展集中篩查，2023年我中心通過篩查車為1200余名行動不便老人完成檢測，發(fā)現(xiàn)18例早期CKD患者。構(gòu)建“篩-診-管-控”一體化的早期篩查體系異常患者的“閉環(huán)隨訪”機制對篩查陽性患者，啟動“社區(qū)醫(yī)生-專科醫(yī)生”雙軌隨訪：-社區(qū)醫(yī)生：負責3天內(nèi)電話通知患者，解讀檢查結(jié)果，預(yù)約社區(qū)復(fù)查，建立《CKD隨訪檔案》；-?？漆t(yī)生：對eGFR＜60ml/min/1.73m2或尿ACR＞300mg/g的患者，通過遠程會診系統(tǒng)制定初步方案，必要時開通48小時內(nèi)轉(zhuǎn)診綠色通道。為避免失訪，我們采用“智能提醒+家屬聯(lián)動”模式：通過短信、社區(qū)公眾號發(fā)送復(fù)查提醒，對3次未復(fù)診患者，由家醫(yī)團隊成員上門隨訪。2022年我中心篩查陽性患者的隨訪率達76%，較之前提升40%。推行“社區(qū)-醫(yī)院-家庭”分級診療協(xié)同模式分級診療是解決CKD管理“碎片化”的關(guān)鍵，需明確社區(qū)、醫(yī)院、家庭在管理鏈條中的職責分工，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”。推行“社區(qū)-醫(yī)院-家庭”分級診療協(xié)同模式社區(qū)：承擔“基礎(chǔ)管理+長期隨訪”核心職責社區(qū)作為CKD管理的“主陣地”，重點開展以下工作：-診斷與分期：根據(jù)篩查結(jié)果，結(jié)合病史，明確CKD分期（基于KDIGO指南），排除繼發(fā)性腎?。ㄈ缋钳從I炎、多囊腎等）；-并發(fā)癥管理：控制血壓（首選ACEI/ARB類藥物，目標血壓＜130/80mmHg）、血糖（糖化血紅蛋白＜7%）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）；-健康教育：每月開展“CKD健康大講堂”，內(nèi)容包括飲食控制、運動指導(dǎo)、藥物使用等，發(fā)放《CKD患者居家管理手冊》；-雙向轉(zhuǎn)診：對以下情況及時轉(zhuǎn)診至醫(yī)院：①eGFR快速下降（＞5ml/min/年）；②難治性高血壓或高血壓急癥；③大量蛋白尿（ACR＞3000mg/g）或腎病綜合征；④合并急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂等。推行“社區(qū)-醫(yī)院-家庭”分級診療協(xié)同模式醫(yī)院：提供“?？圃\療+技術(shù)支持”后盾保障醫(yī)院腎內(nèi)科承擔疑難病例診療、技術(shù)指導(dǎo)及人才培養(yǎng)職能：-綠色通道：社區(qū)轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先就診，24小時內(nèi)完成?？茩z查（如腎臟超聲、病理活檢等）；-方案制定：為社區(qū)患者制定個體化治療方案，如CKD3-4期患者調(diào)整蛋白攝入量（0.6-0.8g/kgd），合并代謝性酸中毒者給予碳酸氫鈉糾正；-遠程會診：每周1次“社區(qū)-醫(yī)院”遠程病例討論，解決社區(qū)醫(yī)生在CKD管理中的疑難問題（如RAAS抑制劑血鉀監(jiān)測、貧血糾正等）。推行“社區(qū)-醫(yī)院-家庭”分級診療協(xié)同模式家庭：落實“日常照護+自我監(jiān)測”基礎(chǔ)環(huán)節(jié)家庭成員是CKD管理的“重要參與者”，需掌握以下技能：-病情監(jiān)測：每日測量血壓并記錄，每周監(jiān)測體重（同一時間、同一設(shè)備），觀察尿量、尿色變化；-生活照護：協(xié)助患者低鹽飲食（每日＜5g鹽，避免腌制品）、規(guī)律運動（如每日步行30分鐘，避免劇烈運動）；-用藥提醒：監(jiān)督患者按時服藥，避免自行停藥或增減劑量，觀察藥物不良反應(yīng)（如干咳、高鉀血癥等）。為提升家庭管理能力，我們開設(shè)“CKD家屬課堂”，培訓家屬識別病情加重的信號（如水腫、乏力、食欲減退等），2023年轄區(qū)CKD患者家屬知識知曉率達81%，家庭干預(yù)依從性提升65%。實施“個性化-全程化-數(shù)字化”患者賦能計劃患者自我管理能力是CKD進展的“決定性因素”，需打破“單向灌輸”的傳統(tǒng)教育模式，構(gòu)建“需求導(dǎo)向、全程覆蓋、技術(shù)支撐”的賦能體系。實施“個性化-全程化-數(shù)字化”患者賦能計劃個性化健康教育：“一人一策”精準干預(yù)根據(jù)患者的文化程度、飲食習慣、病程階段，制定差異化教育方案：-針對老年患者：采用“圖文+視頻”形式，如制作《CKD低鹽飲食圖解》（標注常見食物含鹽量），播放“降壓藥正確服用方法”短視頻；-針對年輕患者：通過“線上課程+社群互動”模式，在微信群開展“CKD與生育”“運動與腎健康”等主題討論，邀請腎內(nèi)科專家在線答疑；-針對合并糖尿病患者：聯(lián)合內(nèi)分泌科開展“糖尿病腎病一體化管理”教育，指導(dǎo)患者使用“糖腎飲食計算器”（根據(jù)身高、體重、血糖計算每日所需熱量及蛋白質(zhì)攝入量）。我中心曾為一位45歲、糖尿病病史10年的CKD2期患者制定個性化方案：每日蛋白質(zhì)攝入控制在50g（占每日總熱量的15%），選用“優(yōu)質(zhì)蛋白”（雞蛋、牛奶、瘦肉），避免植物蛋白；運動方式選擇“快走+太極”，每日30分鐘，分3次進行。3個月后，患者尿ACR從280mg/g降至120mg/g，血糖、血壓達標。實施“個性化-全程化-數(shù)字化”患者賦能計劃全程化健康管理：從“確診”到“長期照護”的無縫銜接將患者賦能貫穿CKD管理全過程，分階段設(shè)定干預(yù)重點：-新確診階段：重點消除“恐懼心理”，通過“一對一咨詢”解釋CKD可防可控，介紹成功案例（如我中心管理的CKD2期患者王大爺，堅持規(guī)范管理5年未進展）；-治療階段：培養(yǎng)“自我監(jiān)測”習慣，教會患者使用血壓計、血糖儀，記錄《CKD居家監(jiān)測日記》（內(nèi)容包括血壓、血糖、尿量、體重、用藥情況）；-長期隨訪階段：強化“長期管理”意識，每年舉辦“CKD患者經(jīng)驗交流會”，邀請“管理之星”分享心得，建立“同伴支持小組”（5-8名患者組成，定期交流管理經(jīng)驗）。實施“個性化-全程化-數(shù)字化”患者賦能計劃數(shù)字化賦能工具：“互聯(lián)網(wǎng)+”提升管理效率借助信息化技術(shù)，打造“線上+線下”融合的管理平臺：-“腎康”小程序：整合健康檔案、用藥提醒、飲食記錄、數(shù)據(jù)監(jiān)測功能，患者可上傳血壓、血糖數(shù)據(jù)，社區(qū)醫(yī)生實時查看并給予指導(dǎo)；-智能藥盒：對依從性差的患者配備智能藥盒，設(shè)定服藥時間，未按時服藥時自動提醒家屬，數(shù)據(jù)同步至小程序；-AI輔助決策系統(tǒng)：輸入患者年齡、eGFR、尿ACR等數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動生成管理建議（如“降壓藥物調(diào)整建議”“飲食方案優(yōu)化”），輔助社區(qū)醫(yī)生決策。2023年，我中心通過“腎康”小程序管理CKD患者520人，患者平均復(fù)查間隔從2.8個月縮短至1.5個月，eGFR年下降速率從4.2ml/min降至2.1ml/min。建立“多學科-跨機構(gòu)-全周期”支持網(wǎng)絡(luò)CKD管理涉及腎臟、內(nèi)分泌、心血管、營養(yǎng)、心理等多個學科，需打破學科壁壘，構(gòu)建“多方參與、全周期覆蓋”的支持網(wǎng)絡(luò)。建立“多學科-跨機構(gòu)-全周期”支持網(wǎng)絡(luò)社區(qū)內(nèi)部多學科團隊（MDT）協(xié)作以全科醫(yī)生為核心，聯(lián)合社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、臨床藥師、營養(yǎng)師組建CKD管理MDT，每周開展1次病例討論，為復(fù)雜患者制定綜合方案：1-臨床藥師：審核患者用藥方案，避免腎毒性藥物（如含馬兜鈴酸的中藥、非甾體抗炎藥），調(diào)整藥物劑量（如地高辛、格列奈類等經(jīng)腎臟排泄藥物）；2-營養(yǎng)師：根據(jù)患者分期、合并癥制定飲食處方，如CKD3期患者采用“低蛋白飲食+α-酮酸療法”，CKD4期患者需限制鉀、磷攝入；3-心理醫(yī)生：對存在焦慮、抑郁的患者進行心理疏導(dǎo)，必要時轉(zhuǎn)診至精神?？?。4建立“多學科-跨機構(gòu)-全周期”支持網(wǎng)絡(luò)跨機構(gòu)資源整合與上級醫(yī)院、疾控中心、社會組織開展深度合作：-與三甲醫(yī)院共建“CKD聯(lián)合門診”：每月1次，腎內(nèi)科專家下沉社區(qū)，為患者提供“一站式”診療服務(wù)（檢查、診斷、制定方案）；-與疾控中心合作開展“CKD高危因素干預(yù)”項目：針對轄區(qū)高血壓、糖尿病患者，開展“減鹽行動”“控糖運動”，降低CKD發(fā)病風險；-引入社會組織開展“腎友會”活動：組織CKD患者開展徒步、烹飪比賽等，增強患者康復(fù)信心，2023年我中心“腎友會”參與率達68%。建立“多學科-跨機構(gòu)-全周期”支持網(wǎng)絡(luò)全周期健康服務(wù)延伸將CKD管理納入全生命周期健康服務(wù)，覆蓋從“兒童預(yù)防”到“老年照護”的各個階段：1-兒童期：與轄區(qū)中小學合作，開展“腎臟健康進校園”活動，普及“扁桃體炎后需查尿”“反復(fù)水腫需警惕腎病”等知識；2-青壯年期：針對企業(yè)員工開展“職業(yè)性腎損傷防護”教育，避免長期接觸重金屬、有機溶劑等腎毒性物質(zhì)；3-老年期：在養(yǎng)老機構(gòu)推廣“CKD早期篩查包”（含尿常規(guī)試紙、血壓計、eGFR自測卡），實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。405社區(qū)CKD早期管理路徑落地的保障機制社區(qū)CKD早期管理路徑落地的保障機制優(yōu)化路徑的有效實施需依賴政策、人才、技術(shù)、評價等多維度的保障，確?！奥窂娇杉?、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、患者受益”。政策與制度保障：夯實管理基礎(chǔ)1.納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目：將CKD早期篩查與管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，明確社區(qū)的服務(wù)內(nèi)容、頻次及考核標準，專項經(jīng)費按服務(wù)人口人均2元標準撥付，保障篩查、健康教育等基礎(chǔ)服務(wù)開展。2.完善醫(yī)保支付政策：對CKD患者的常規(guī)檢查（尿ACR、血肌酐、eGFR）、降壓藥（ACEI/ARB）、降糖藥（SGLT-2抑制劑）等提高醫(yī)保報銷比例，探索“按人頭付費”模式，激勵社區(qū)主動管理患者。3.建立轉(zhuǎn)診激勵機制：對社區(qū)向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的CKD患者，醫(yī)院優(yōu)先接診；對醫(yī)院下轉(zhuǎn)至社區(qū)的患者，社區(qū)在隨訪、檢查等方面給予便利，形成“轉(zhuǎn)得動、接得住、管得好”的良性循環(huán)。123人才隊伍建設(shè)：提升服務(wù)能力1.強化專業(yè)培訓：制定《社區(qū)CKD管理能力提升計劃》，每年開展2次全員培訓（內(nèi)容包括CKD分期標準、RAAS抑制劑使用、營養(yǎng)指導(dǎo)等），組織社區(qū)醫(yī)生到三甲醫(yī)院腎內(nèi)科進修（不少于3個月），培養(yǎng)“社區(qū)CKD管理骨干”。2.建立激勵機制：將CKD管理成效（如篩查覆蓋率、隨訪率、患者eGFR穩(wěn)定率）納入社區(qū)醫(yī)生績效考核，對表現(xiàn)突出的個人給予評優(yōu)評先、職稱晉升傾斜，激發(fā)工作積極性。3.引入“共享醫(yī)生”：與上級醫(yī)院簽訂協(xié)議，聘請腎內(nèi)科專家作為“社區(qū)特聘醫(yī)生”，每周坐診1次，參與MDT討論，提升社區(qū)復(fù)雜病例診療能力。信息化支撐體系：打破數(shù)據(jù)壁壘11.建設(shè)區(qū)域CKD信息管理平臺：整合社區(qū)健康檔案、醫(yī)院電子病歷、體檢中心數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“一次采集、多方共享”，患者跨機構(gòu)就診時，醫(yī)生可實時調(diào)取既往檢查結(jié)果、用藥史，避免重復(fù)檢查。22.推廣遠程醫(yī)療技術(shù)：搭建“社區(qū)-醫(yī)院”遠程會診系統(tǒng)，社區(qū)醫(yī)生可通過視頻向上級醫(yī)院專家請教疑難病例，上級醫(yī)院可遠程指導(dǎo)社區(qū)調(diào)整治療方案，縮小區(qū)域間服務(wù)差距。33.保障數(shù)據(jù)安全：制定CKD患者數(shù)據(jù)隱私保護制度，采用加密技術(shù)存儲和傳輸數(shù)據(jù)，未經(jīng)患者同意不得向第三方泄露，確保信息安全。質(zhì)量控制與效果評價：確保路徑實效0102031.制定質(zhì)量控制標準：參考KDIGO、中國CKD防治指南，制定《社區(qū)CKD早期管理質(zhì)量控制規(guī)范》，明確篩查率、隨訪率、血壓/血糖達標率、eGFR年下降速率等核心指標。2.開展定期評估：每季