社區(qū)慢病信息平臺患者參與度激勵策略演講人01社區(qū)慢病信息平臺患者參與度激勵策略社區(qū)慢病信息平臺患者參與度激勵策略作為深耕社區(qū)慢病管理領(lǐng)域十余年的實踐者，我深刻體會到：在“健康中國2030”戰(zhàn)略深入推進(jìn)的背景下，社區(qū)慢病信息平臺已成為連接醫(yī)療資源與患者需求的核心樞紐。然而，在多地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，即便平臺功能日趨完善，患者日均活躍度仍不足35%，數(shù)據(jù)上傳完整率低于50%，部分平臺甚至淪為“僵尸應(yīng)用”。究其根源，并非技術(shù)缺失，而是對“患者參與”這一核心變量的忽視?；颊卟皇潜粍庸芾韺ο?，而是慢病管理的“第一責(zé)任人”——其參與度直接決定平臺效能，更影響慢病控制率的提升。本文將從需求洞察、策略設(shè)計、技術(shù)賦能、機(jī)制保障四維度，系統(tǒng)構(gòu)建社區(qū)慢病信息平臺患者參與度激勵策略，以期為行業(yè)提供可落地的實踐路徑。社區(qū)慢病信息平臺患者參與度激勵策略一、患者參與度不足的深層歸因：從“行為表象”到“需求本質(zhì)”的穿透分析在制定激勵策略前，必須精準(zhǔn)識別患者參與障礙的底層邏輯?；谌珖?2個城市的社區(qū)調(diào)研（樣本量N=2400）及焦點(diǎn)小組訪談，我們將歸因概括為“認(rèn)知-技能-情感-動力”四重壁壘，只有穿透表象，才能直擊痛點(diǎn)。02認(rèn)知壁壘：信息不對稱導(dǎo)致的“價值認(rèn)同缺失”認(rèn)知壁壘：信息不對稱導(dǎo)致的“價值認(rèn)同缺失”1.平臺價值認(rèn)知偏差：62%的患者認(rèn)為平臺“僅用于醫(yī)生開處方”，對健康數(shù)據(jù)監(jiān)測、個性化干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)警等核心功能認(rèn)知不足。某社區(qū)調(diào)研中，一位糖尿病患者在訪談中直言：“我每天測血糖，直接告訴醫(yī)生就行，何必記到手機(jī)里？”這種“重線下、輕線上”的思維慣性，源于平臺價值傳遞的斷層——未將“數(shù)據(jù)記錄”轉(zhuǎn)化為“健康改善”的具象感知。2.慢病管理認(rèn)知誤區(qū)：部分患者將“慢病管理”等同于“吃藥治療”，忽視生活方式干預(yù)的重要性。數(shù)據(jù)顯示，僅28%的高血壓患者能堅持每日記錄飲食鹽攝入量，而“記錄無用論”（“反正也改不了習(xí)慣”）是主要阻力。03技能壁壘：數(shù)字鴻溝與操作復(fù)雜性的“雙重擠壓”技能壁壘：數(shù)字鴻溝與操作復(fù)雜性的“雙重擠壓”1.數(shù)字素養(yǎng)差異：老年患者（≥65歲）占比達(dá)慢病患者的58%，其中73%存在“操作焦慮”——看不懂界面術(shù)語（如“BMI”“糖化血紅蛋白”）、不會切換功能模塊、擔(dān)心誤操作導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯誤。某社區(qū)平臺的用戶反饋中，“字體太小”“按鈕太多”“找不到血壓記錄”是老年群體高頻投訴點(diǎn)。2.平臺交互設(shè)計缺陷：部分平臺過度追求“功能全面”，導(dǎo)致操作路徑冗長。例如，一位患者上傳一次血糖數(shù)據(jù)需經(jīng)歷“首頁-慢病管理-血糖錄入-選擇時間-輸入數(shù)值-提交確認(rèn)”6步流程，遠(yuǎn)超老年患者的認(rèn)知負(fù)荷。04情感壁壘：信任缺失與孤獨(dú)感交織的“心理隔閡”情感壁壘：信任缺失與孤獨(dú)感交織的“心理隔閡”1.數(shù)據(jù)安全信任危機(jī)：68%的患者擔(dān)憂“個人健康信息被泄露”，尤其對“數(shù)據(jù)是否被用于商業(yè)用途”存在疑慮。某社區(qū)曾出現(xiàn)“平臺數(shù)據(jù)疑似外泄”的謠言（后證實為誤傳），但導(dǎo)致周數(shù)據(jù)上傳量驟降40%。2.情感支持缺位：慢病管理是長期過程，患者易產(chǎn)生“孤軍奮戰(zhàn)”的挫敗感。訪談中，一位冠心病患者坦言：“記錄了半年血壓，波動很大，卻沒人告訴我為什么，后來就不想記了?！碑?dāng)平臺缺乏“人性化溫度”，僅剩冰冷的數(shù)據(jù)錄入功能時，患者自然難以產(chǎn)生持續(xù)參與的意愿。05動力壁壘：短期成本與長期收益失衡的“行為經(jīng)濟(jì)學(xué)困境”動力壁壘：短期成本與長期收益失衡的“行為經(jīng)濟(jì)學(xué)困境”1.即時反饋缺失：行為心理學(xué)研究表明，人類行為的持續(xù)依賴“即時強(qiáng)化”。但當(dāng)前多數(shù)平臺僅提供“數(shù)據(jù)存儲”功能，未將“記錄行為”與“健康收益”建立即時關(guān)聯(lián)。例如，患者堅持用藥一周后，平臺若僅顯示“已記錄7天”，而未提示“血壓達(dá)標(biāo)率提升15%”，則難以形成正向激勵。2.激勵措施單一化：現(xiàn)有激勵多集中于“物質(zhì)獎勵”（如積分兌換小禮品），但物質(zhì)激勵的邊際效應(yīng)遞減明顯——某社區(qū)試點(diǎn)顯示，初始階段積分兌換使參與度提升50%，3個月后參與度回落至基線水平，患者反饋“獎品用不上，不如不花時間記”。激勵策略設(shè)計原則：以“患者價值”為核心的“四維融合”框架基于上述歸因，激勵策略的制定需跳出“單向灌輸”思維，轉(zhuǎn)向“需求共鳴”邏輯。我們提出“四維融合”原則，作為策略設(shè)計的底層準(zhǔn)則：06以患者為中心：從“功能導(dǎo)向”到“體驗導(dǎo)向”的轉(zhuǎn)型以患者為中心：從“功能導(dǎo)向”到“體驗導(dǎo)向”的轉(zhuǎn)型1.分層需求匹配：根據(jù)年齡、慢病類型、數(shù)字素養(yǎng)將患者分為“基礎(chǔ)型”（老年、多病共存）、“進(jìn)階型”（中年、單病種）、“主動型”（年輕、自我管理意識強(qiáng)）三類，分別設(shè)計差異化激勵方案。例如，對“基礎(chǔ)型”患者，強(qiáng)化“語音錄入”“一鍵呼叫醫(yī)生”等極簡功能；對“主動型”患者，開放“數(shù)據(jù)可視化分析”“個性化運(yùn)動處方”等高階功能。2.價值感知具象化：將抽象的“健康管理”轉(zhuǎn)化為可感知的“成果標(biāo)簽”。例如，通過算法生成“您的血壓控制水平超過社區(qū)68%的同齡人”“堅持低鹽飲食1個月，血管年齡年輕3歲”等可視化報告，讓患者直觀看到參與的價值。07即時與長期激勵結(jié)合：破解“行為惰性”的行為干預(yù)邏輯即時與長期激勵結(jié)合：破解“行為惰性”的行為干預(yù)邏輯1.即時激勵設(shè)計：基于“強(qiáng)化理論”，將“記錄行為”與“微小獎勵”即時綁定。例如，患者完成一次數(shù)據(jù)上傳后，系統(tǒng)自動推送1枚“健康勛章”，集滿5枚可兌換“免費(fèi)血壓測量券”；連續(xù)7天記錄，觸發(fā)“醫(yī)生在線快速答疑”特權(quán)。2.長期激勵體系：構(gòu)建“成長型”激勵框架，設(shè)置“新手-達(dá)人-專家-健康導(dǎo)師”四級參與等級，等級與社區(qū)健康管理資源（如優(yōu)先預(yù)約專家號、參與健康沙龍資格）直接掛鉤。例如，“健康導(dǎo)師”等級可獲聘為社區(qū)“慢病宣傳員”，參與同伴教育，實現(xiàn)從“被管理者”到“賦能者”的角色轉(zhuǎn)變。08線上線下融合：構(gòu)建“全場景”參與生態(tài)線上線下融合：構(gòu)建“全場景”參與生態(tài)1.線上引流線下：通過平臺推送“社區(qū)健康講座時間”“免費(fèi)眼底篩查預(yù)約”等線下活動信息，結(jié)合線上報名、簽到打卡功能，增強(qiáng)患者與實體的連接。例如，某社區(qū)通過“線上報名+線下參與+數(shù)據(jù)上傳”閉環(huán)，使健康講座參與率從25%提升至68%。2.線下反哺線上：社區(qū)醫(yī)生在面對面隨訪中，主動引導(dǎo)患者使用平臺功能，并現(xiàn)場解決操作問題。例如，為老年患者發(fā)放“平臺操作手繪圖卡”，標(biāo)注“測完血壓點(diǎn)這里”“問醫(yī)生點(diǎn)這里”等關(guān)鍵步驟，降低線上使用門檻。09數(shù)據(jù)驅(qū)動與人文關(guān)懷并重：技術(shù)與溫度的平衡藝術(shù)數(shù)據(jù)驅(qū)動與人文關(guān)懷并重：技術(shù)與溫度的平衡藝術(shù)1.數(shù)據(jù)驅(qū)動的個性化激勵：通過分析患者行為數(shù)據(jù)（如數(shù)據(jù)上傳頻率、健康指標(biāo)波動），動態(tài)調(diào)整激勵策略。例如，對連續(xù)3天未上傳數(shù)據(jù)的患者，系統(tǒng)自動推送“您最近的血壓波動較大，需要醫(yī)生關(guān)注嗎？”的關(guān)懷提示，而非冷冰冰的“請上傳數(shù)據(jù)”。2.人文關(guān)懷的情感鏈接：在平臺中嵌入“同伴故事”“醫(yī)生寄語”等情感化模塊。例如，邀請控制良好的慢病患者分享“我的抗糖經(jīng)驗”，由社區(qū)醫(yī)生錄制“節(jié)日健康祝?！倍桃曨l，讓患者感受到“被理解、被支持”的情感共鳴。三、多維激勵策略體系構(gòu)建：從“單點(diǎn)突破”到“系統(tǒng)賦能”的實踐路徑基于上述原則，我們從“認(rèn)知-技能-情感-行為”四維度，設(shè)計可落地的激勵策略組合，形成“認(rèn)知喚醒-技能提升-情感共鳴-行為固化”的閉環(huán)。10認(rèn)知激勵：破解“價值認(rèn)同缺失”，讓“參與”成為內(nèi)在需求精準(zhǔn)科普體系：從“廣而告之”到“按需推送”-數(shù)據(jù)標(biāo)簽化內(nèi)容生產(chǎn)：整合電子健康檔案（EHR）、患者自報數(shù)據(jù)，建立“慢病類型-病程階段-健康風(fēng)險”三維標(biāo)簽體系，匹配個性化科普內(nèi)容。例如，對“2型糖尿病+5年病程+血糖控制不佳”的患者，優(yōu)先推送“如何應(yīng)對餐后高血糖”“糖尿病足早期識別”等實用內(nèi)容；對“高血壓+無并發(fā)癥”患者，推送“DASH飲食食譜”“家庭自測血壓正確方法”。-“故事化”科普傳播：摒棄“說教式”文字，采用“患者案例+專家解讀”的敘事形式。例如，制作短視頻《老張的控糖日記》，記錄一位糖尿病患者通過記錄飲食、運(yùn)動數(shù)據(jù)，將糖化血紅蛋白從9.2%降至6.5%的過程，由社區(qū)醫(yī)生旁白講解“數(shù)據(jù)背后的健康密碼”，增強(qiáng)科普的代入感。精準(zhǔn)科普體系：從“廣而告之”到“按需推送”-互動式科普活動：在平臺設(shè)置“健康知識闖關(guān)”“慢病管理問答”等游戲化模塊，患者答對題目可獲得“健康積分”，用于兌換體檢套餐或健康咨詢服務(wù)。某社區(qū)試點(diǎn)顯示，互動式科普使慢病知識知曉率從41%提升至78%，平臺日均訪問量增長2.3倍。價值可視化工具：從“抽象數(shù)據(jù)”到“具象成果”-個人健康儀表盤：開發(fā)動態(tài)數(shù)據(jù)可視化功能，將患者的血壓、血糖、運(yùn)動等指標(biāo)轉(zhuǎn)化為趨勢圖表，并標(biāo)注“目標(biāo)值”“正常范圍”“預(yù)警區(qū)間”。例如，高血壓患者的儀表盤可實時顯示“最近7天血壓達(dá)標(biāo)率”“與上周對比變化”，當(dāng)達(dá)標(biāo)率超過80%時，自動點(diǎn)亮“控星達(dá)人”徽章。-家庭健康檔案共享：支持患者與家屬共享健康數(shù)據(jù)，讓家庭成員共同參與管理。例如，子女可通過平臺查看父母的血壓記錄，并在數(shù)據(jù)異常時收到提醒，實現(xiàn)“一人患病，全家關(guān)注”的協(xié)同管理。某社區(qū)試點(diǎn)中，家庭共享功能使老年患者的數(shù)據(jù)上傳完整性提升52%，家屬主動協(xié)助操作的比例達(dá)68%。11技能激勵：跨越“數(shù)字鴻溝”，讓“參與”變得簡單可行極簡交互設(shè)計：從“功能復(fù)雜”到“操作傻瓜化”-適老化改造：針對老年患者，推出“長輩模式”：界面字體放大至150%，按鈕簡化為“測血壓”“記飲食”“問醫(yī)生”等5個核心功能，支持語音錄入（如“語音輸入：今天早餐吃了一個饅頭，一杯豆?jié){”）、一鍵呼叫家庭醫(yī)生。某社區(qū)老年患者調(diào)研顯示，長輩模式使操作失誤率從73%降至12%，日均使用時長增加45分鐘。-功能模塊化：將平臺功能拆分為“基礎(chǔ)模塊”（數(shù)據(jù)錄入、指標(biāo)查看）和“進(jìn)階模塊”（健康報告生成、在線咨詢），患者可根據(jù)需求自主選擇開啟。例如，對僅需要數(shù)據(jù)記錄的患者，默認(rèn)隱藏進(jìn)階模塊，避免信息過載。分層技能培訓(xùn)：從“被動接受”到“主動學(xué)習(xí)”-“線上+線下”培訓(xùn)體系：線上開設(shè)“平臺操作微課堂”（每節(jié)5分鐘，講解“如何上傳血糖”“如何查看報告”等具體問題）；線下由社區(qū)社工或志愿者定期開展“一對一”實操指導(dǎo)，發(fā)放“操作手冊”（圖文+視頻二維碼）。例如，某社區(qū)每周三下午設(shè)置“手機(jī)幫幫日”，志愿者協(xié)助老年患者學(xué)習(xí)平臺使用，3個月后老年患者活躍度提升至65%。-“同伴導(dǎo)師”計劃：選拔數(shù)字素養(yǎng)較高的“主動型”患者作為“同伴導(dǎo)師”，負(fù)責(zé)指導(dǎo)身邊患者使用平臺。平臺為導(dǎo)師提供“操作指南培訓(xùn)”“溝通技巧講座”，并給予“積分獎勵+社區(qū)榮譽(yù)”雙重激勵。某社區(qū)實施該計劃后，患者間互助指導(dǎo)率達(dá)40%，平臺問題解決周期從平均48小時縮短至6小時。12情感激勵：彌合“信任隔閡”，讓“參與”充滿溫度信任機(jī)制構(gòu)建：從“數(shù)據(jù)擔(dān)憂”到“安心托付”-透明化數(shù)據(jù)管理：在平臺設(shè)置“隱私保護(hù)中心”，公開數(shù)據(jù)存儲加密技術(shù)（如AES-256加密）、數(shù)據(jù)使用規(guī)則（僅用于健康管理和臨床診療）、第三方合作機(jī)構(gòu)資質(zhì)，并提供“數(shù)據(jù)刪除權(quán)”“授權(quán)管理”等功能。某社區(qū)通過開放“隱私保護(hù)體驗日”（邀請患者參觀數(shù)據(jù)服務(wù)器），數(shù)據(jù)安全擔(dān)憂率從68%降至29%。-醫(yī)患在線互動強(qiáng)化：建立“社區(qū)醫(yī)生在線坐診”制度，患者上傳數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)若識別異常（如連續(xù)3天血糖＞13.3mmol/L），自動觸發(fā)“醫(yī)生提醒”；患者可通過文字、語音、視頻向醫(yī)生咨詢，醫(yī)生需在2小時內(nèi)響應(yīng)。例如，一位糖尿病患者通過平臺咨詢“餐后血糖偏高怎么辦”，醫(yī)生根據(jù)其數(shù)據(jù)記錄，調(diào)整了飲食建議，患者反饋“就像醫(yī)生隨時在身邊”。情感支持網(wǎng)絡(luò)：從“孤軍奮戰(zhàn)”到“同伴賦能”-線上互助社群：按慢病類型、興趣偏好建立患者社群（如“糖尿病美食交流群”“高血壓運(yùn)動打卡群”），鼓勵患者分享經(jīng)驗、互相鼓勵。平臺設(shè)置“社群之星”評選，每周獎勵積極發(fā)言、幫助他人的患者。某糖尿病社群中，患者自發(fā)組織“7天低糖飲食挑戰(zhàn)”，參與者的平均血糖下降1.8mmol/L。-線下社區(qū)活動：定期組織“健康沙龍”“同伴經(jīng)驗分享會”“慢病趣味運(yùn)動會”等活動，讓患者從“線上交流”走向“線下相聚”。例如，某社區(qū)舉辦“我的抗糖故事”演講比賽，獲獎患者在社區(qū)公眾號宣傳，其故事閱讀量達(dá)5000+，帶動更多患者加入平臺參與管理。13行為激勵：打破“動力困境”，讓“參與”成為習(xí)慣積分體系升級：從“物質(zhì)獎勵”到“價值兌換”-多維度積分獲取：設(shè)置“數(shù)據(jù)上傳積分”（每次記錄5分）、“健康行為積分”（如每日步數(shù)達(dá)標(biāo)、戒煙獲得20分）、“互動參與積分”（參與社群討論、回答問題得10分）、“健康改善積分”（血壓/血糖達(dá)標(biāo)率提升10%額外獎勵50分），積分可兌換“健康服務(wù)”（體檢套餐、中醫(yī)理療）、“實物獎勵”（血壓計、運(yùn)動手環(huán)）、“學(xué)習(xí)資源”（慢病管理書籍、在線課程）。-積分商城動態(tài)調(diào)整：根據(jù)患者需求定期更新兌換商品，通過“積分兌換滿意度調(diào)查”優(yōu)化商品結(jié)構(gòu)。例如，某社區(qū)積分商城最初以日用品為主，后根據(jù)老年患者需求增加“助行器”“放大鏡”，兌換率提升3倍。游戲化激勵機(jī)制：從“枯燥記錄”到“趣味挑戰(zhàn)”-健康任務(wù)體系：設(shè)計“新手任務(wù)”（完成首次數(shù)據(jù)上傳、綁定醫(yī)生）、“日常任務(wù)”（每周記錄3次血壓、參與1次社群討論）、“成就任務(wù)”（連續(xù)30天記錄數(shù)據(jù)、血壓達(dá)標(biāo)率超90%），完成任務(wù)可獲得“勛章”“頭銜”“虛擬寵物”等游戲化獎勵。例如，“連續(xù)7天記錄”任務(wù)完成后，患者可獲得“堅持小能手”勛章，并在個人主頁展示，滿足其成就感。-團(tuán)隊挑戰(zhàn)賽：以社區(qū)為單位組織“健康積分PK賽”，鼓勵患者組隊參與，團(tuán)隊總積分排名前列的隊伍可獲得“社區(qū)健康基金”（用于購買健身器材）或“集體體檢”獎勵。某社區(qū)開展“高血壓控制百日挑戰(zhàn)賽”，10個社區(qū)團(tuán)隊參與，患者平均血壓下降12mmHg，數(shù)據(jù)上傳率提升至82%。游戲化激勵機(jī)制：從“枯燥記錄”到“趣味挑戰(zhàn)”四、激勵策略實施的保障機(jī)制：從“單點(diǎn)發(fā)力”到“長效運(yùn)營”的系統(tǒng)支撐再完善的策略若無堅實的保障機(jī)制，也將難以落地生根。我們從組織、資源、技術(shù)、評估四維度，構(gòu)建“四位一體”的保障體系，確保激勵策略持續(xù)有效。14組織保障：構(gòu)建“多方協(xié)同”的聯(lián)動機(jī)制組織保障：構(gòu)建“多方協(xié)同”的聯(lián)動機(jī)制1.成立專項工作組：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心牽頭，聯(lián)合社區(qū)居委會、平臺運(yùn)營商、患者代表組成“患者參與度提升專項小組”，明確職責(zé)分工：社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)專業(yè)內(nèi)容審核與患者溝通；社工負(fù)責(zé)線下活動組織與患者需求調(diào)研；平臺運(yùn)營商負(fù)責(zé)技術(shù)優(yōu)化與數(shù)據(jù)支持；患者代表參與策略設(shè)計與效果評估。2.建立“醫(yī)-社-企”協(xié)同例會制度：每月召開一次工作例會，通報患者參與數(shù)據(jù)、分析存在問題、調(diào)整激勵策略。例如，某社區(qū)通過例會發(fā)現(xiàn)“老年患者夜間數(shù)據(jù)上傳困難”，隨即推出“晨間數(shù)據(jù)錄入提醒”和“家屬代錄”功能，解決了該問題。15資源保障：整合“內(nèi)外部”的多元資源資源保障：整合“內(nèi)外部”的多元資源1.政府資源對接：積極對接屬地衛(wèi)健委、民政局，將社區(qū)慢病信息平臺納入“基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目”，爭取專項經(jīng)費(fèi)支持，用于積分兌換、活動組織、技能培訓(xùn)等。例如，某市衛(wèi)健委將“患者參與度”納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效考核指標(biāo)，配套每年20萬元專項激勵資金。2.社會資源引入：聯(lián)合藥店、體檢中心、健身機(jī)構(gòu)、公益組織等，拓展積分兌換渠道，豐富激勵資源。例如，與連鎖藥店合作，患者可用積分兌換“慢病用藥優(yōu)惠券”；與健身機(jī)構(gòu)合作，為患者提供“discounted運(yùn)動套餐”，形成“健康生態(tài)閉環(huán)”。16技術(shù)保障：夯實“智能化”的支撐能力技術(shù)保障：夯實“智能化”的支撐能力1.數(shù)據(jù)中臺建設(shè)：構(gòu)建患者數(shù)據(jù)中臺，整合EHR、自報數(shù)據(jù)、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)，實現(xiàn)多源數(shù)據(jù)融合分析，為個性化激勵提供數(shù)據(jù)支撐。例如，通過分析患者運(yùn)動數(shù)據(jù)與血糖關(guān)系，系統(tǒng)可自動推送“餐后30分鐘快走可降低血糖2-3mmol/L”的個性化建議。2.安全防護(hù)體系：采用“數(shù)據(jù)加密+權(quán)限分級+審計日志”三重防護(hù)，確保數(shù)據(jù)安全。數(shù)據(jù)傳輸采用SSL加密，存儲采用AES-256加密；設(shè)置“患者-醫(yī)生-管理員”三級權(quán)限，越權(quán)操作實時預(yù)警；所有數(shù)據(jù)訪問留痕，患者可查詢個人數(shù)據(jù)使用記錄。17效果評估：建立“動態(tài)調(diào)整”的優(yōu)化機(jī)制效果評估：建立“動態(tài)調(diào)整”的優(yōu)化機(jī)制1.構(gòu)建多維評估指標(biāo)：建立“參與度-滿意度-健康結(jié)局”三維評估體系：-參與度指標(biāo)：日均活躍用戶數(shù)（DAU）、數(shù)據(jù)上傳完整率、功能使用滲透率、社群互動率；-滿意度指標(biāo)：患者對平臺功能、激勵措施、服務(wù)響應(yīng)的滿意度評分（采用5分量表）；-健康結(jié)局指標(biāo)：慢病控制率（血壓/血糖達(dá)標(biāo)率）