社區(qū)慢病管理中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐演講人01社區(qū)慢病管理中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐社區(qū)慢病管理中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐作為深耕基層醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域十余年的從業(yè)者，我始終認(rèn)為：社區(qū)是應(yīng)對(duì)人口老齡化、破解慢病管理難題的“最后一公里”，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合則是打通這條“生命通道”的關(guān)鍵鑰匙。近年來(lái)，我國(guó)60歲及以上人口占比已達(dá)19.8%（2023年數(shù)據(jù)），其中超1.8億老年人患有一種及以上慢性病，心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。傳統(tǒng)的“醫(yī)院-家庭”二元管理模式，難以滿足老年人“醫(yī)療有保障、養(yǎng)老有質(zhì)量”的多元需求。社區(qū)作為老年人日常生活的核心場(chǎng)域，通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，將醫(yī)療資源下沉、養(yǎng)老服務(wù)前移，正成為破解慢病管理困境的必然選擇。以下，我將結(jié)合實(shí)踐探索，從理論邏輯、實(shí)踐模式、支撐體系、挑戰(zhàn)對(duì)策四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述社區(qū)慢病管理中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐。一、社區(qū)慢病管理與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理論邏輯：從“分立”到“融合”的必然轉(zhuǎn)向02社區(qū)慢病管理的核心內(nèi)涵與現(xiàn)實(shí)痛點(diǎn)社區(qū)慢病管理的核心內(nèi)涵與現(xiàn)實(shí)痛點(diǎn)社區(qū)慢病管理是指以社區(qū)為單位，通過健康篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)隨訪、康復(fù)指導(dǎo)等連續(xù)性服務(wù)，控制慢病進(jìn)展、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、提升患者生活質(zhì)量的過程。其核心價(jià)值在于“就近可及、連續(xù)整合、主動(dòng)管理”，理論上能實(shí)現(xiàn)“早預(yù)防、早診斷、早干預(yù)”。然而，在實(shí)踐中，傳統(tǒng)社區(qū)慢病管理面臨三大痛點(diǎn)：一是“醫(yī)療與養(yǎng)老脫節(jié)”。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦“治病”，養(yǎng)老服務(wù)側(cè)重“照護(hù)”，老年人常需在“醫(yī)院開藥”“家庭養(yǎng)病”“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”間頻繁切換，導(dǎo)致治療依從性下降、康復(fù)效果打折。例如，高血壓患者出院后缺乏用藥監(jiān)測(cè)，血糖控制率不足30%；失能老人因無(wú)法定期復(fù)診，慢性傷口感染風(fēng)險(xiǎn)增高。二是“服務(wù)碎片化”。社區(qū)內(nèi)全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員、養(yǎng)老護(hù)理員分屬不同體系，缺乏協(xié)同機(jī)制，健康檔案、醫(yī)療記錄、照護(hù)計(jì)劃未能互通，形成“信息孤島”。某社區(qū)調(diào)研顯示，68%的慢病患者表示“不同醫(yī)生說(shuō)的注意事項(xiàng)不一致”，增加了管理難度。社區(qū)慢病管理的核心內(nèi)涵與現(xiàn)實(shí)痛點(diǎn)三是“需求供給錯(cuò)位”。老年人需求呈現(xiàn)“醫(yī)療-護(hù)理-康復(fù)-心理-社會(huì)支持”多元特征，但社區(qū)服務(wù)仍以“疾病治療”為主，康復(fù)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、心理疏導(dǎo)、安寧療護(hù)等服務(wù)供給不足。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)社區(qū)康復(fù)服務(wù)覆蓋率僅為42%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家70%以上的水平。03醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：破解慢病管理困境的系統(tǒng)性方案醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：破解慢病管理困境的系統(tǒng)性方案醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并非“醫(yī)療+養(yǎng)老”的簡(jiǎn)單疊加，而是以老年人健康需求為中心，整合醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)，構(gòu)建“預(yù)防-治療-康復(fù)-護(hù)理-養(yǎng)老”一體化的連續(xù)性服務(wù)模式。其理論邏輯在于：1.需求導(dǎo)向的契合性：慢病老年人普遍存在“疾病纏身、行動(dòng)不便、照護(hù)依賴”的特點(diǎn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合通過“社區(qū)嵌入式服務(wù)”，將醫(yī)療服務(wù)延伸至養(yǎng)老場(chǎng)景，解決“就醫(yī)遠(yuǎn)、照護(hù)難”問題。2.資源整合的高效性：社區(qū)作為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的天然載體，可盤活社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、日間照料中心、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)等現(xiàn)有資源，避免重復(fù)建設(shè)，降低服務(wù)成本。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：破解慢病管理困境的系統(tǒng)性方案3.健康效益的顯著性：研究表明，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可使慢病老年人再住院率降低25%，生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）提高18分，醫(yī)療總費(fèi)用減少15%（國(guó)家衛(wèi)健委，2022）。這種“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的模式，符合健康中國(guó)戰(zhàn)略“以治病為中心向以健康為中心”的轉(zhuǎn)變要求。04政策演進(jìn)：從“頂層設(shè)計(jì)”到“基層落地”的路徑依賴政策演進(jìn)：從“頂層設(shè)計(jì)”到“基層落地”的路徑依賴我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策經(jīng)歷了“探索-規(guī)范-深化”三個(gè)階段：2013年《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》首次提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”；2019年《國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長(zhǎng)期規(guī)劃》將其納入國(guó)家戰(zhàn)略；2023年《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》明確“推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力提升”。政策導(dǎo)向清晰指向：社區(qū)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主戰(zhàn)場(chǎng)，慢病管理是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的核心內(nèi)容。這一演進(jìn)邏輯，為基層實(shí)踐提供了制度保障，也要求我們以“問題-政策-實(shí)踐”的閉環(huán)思維，推動(dòng)服務(wù)落地生根。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)踐模式：多樣化探索與本土化創(chuàng)新在社區(qū)層面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)沒有“標(biāo)準(zhǔn)答案”，需結(jié)合區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平、人口結(jié)構(gòu)、資源稟賦因地制宜。近年來(lái)，各地探索出四種典型模式，各具特色且成效顯著。05“醫(yī)療資源嵌入”型：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+養(yǎng)老服務(wù)站“醫(yī)療資源嵌入”型：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+養(yǎng)老服務(wù)站模式內(nèi)涵：以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為醫(yī)療核心，嵌入日間照料、短期托養(yǎng)、長(zhǎng)期照護(hù)等養(yǎng)老服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、慢病管社區(qū)、養(yǎng)老在社區(qū)”。實(shí)踐案例：北京市朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站，打造“15分鐘醫(yī)養(yǎng)服務(wù)圈”。中心內(nèi)設(shè)“慢病管理門診”，由全科醫(yī)生、藥師、健康管理師組成團(tuán)隊(duì)，為高血壓、糖尿病患者提供“一對(duì)一”用藥指導(dǎo)、飲食運(yùn)動(dòng)處方；驛站配備智能健康監(jiān)測(cè)設(shè)備（血壓計(jì)、血糖儀、心電監(jiān)護(hù)儀），數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步至家庭醫(yī)生工作站；對(duì)失能老人，驛站提供“上門巡診+護(hù)理服務(wù)”，護(hù)士每周2次上門換藥、壓瘡護(hù)理，家庭醫(yī)生每月1次全面評(píng)估。成效亮點(diǎn)：該模式覆蓋周邊8個(gè)社區(qū)、1.2萬(wàn)名老年人，慢病規(guī)范管理率從58%提升至82%，老年患者急診就醫(yī)率下降30%。2022年，該中心被評(píng)為“全國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范機(jī)構(gòu)”?！搬t(yī)療資源嵌入”型：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+養(yǎng)老服務(wù)站適用條件：適用于醫(yī)療資源相對(duì)豐富、養(yǎng)老服務(wù)需求集中的城市社區(qū)，需強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“樞紐”作用，避免“重醫(yī)療、輕養(yǎng)老”。06“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心”型：一體化運(yùn)營(yíng)與全鏈條服務(wù)“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心”型：一體化運(yùn)營(yíng)與全鏈條服務(wù)模式內(nèi)涵：新建或改造社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心，整合門診、住院、康復(fù)、托老、助餐等功能，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)中有養(yǎng)、養(yǎng)中有醫(yī)”的一體化運(yùn)營(yíng)。實(shí)踐案例：上海市浦東新區(qū)濰坊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下屬的“福苑醫(yī)養(yǎng)院”，是典型的“社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)”。中心開設(shè)50張醫(yī)療床位（用于老年病急性期治療）和80張養(yǎng)老床位（用于慢性期照護(hù)），配備康復(fù)治療區(qū)、認(rèn)知癥照護(hù)專區(qū)、中醫(yī)理療室。針對(duì)慢病老人，實(shí)施“急性期治療-穩(wěn)定期康復(fù)-長(zhǎng)期照護(hù)”的連續(xù)管理：例如，腦卒中患者急性期在醫(yī)療床位接受溶栓、手術(shù)，穩(wěn)定期轉(zhuǎn)入康復(fù)區(qū)進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，后期根據(jù)需求選擇養(yǎng)老床位或居家照護(hù)，全程由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)跟蹤。創(chuàng)新點(diǎn)：該中心引入“個(gè)案管理師”制度，為每位老人制定個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃，協(xié)調(diào)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、護(hù)理員、社工等多方參與；同時(shí)與二三級(jí)醫(yī)院建立“雙向轉(zhuǎn)診”綠色通道，確保重癥老人“轉(zhuǎn)得快”，康復(fù)老人“轉(zhuǎn)得回”?！吧鐓^(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心”型：一體化運(yùn)營(yíng)與全鏈條服務(wù)適用條件：適用于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、土地資源緊張的城市核心區(qū)，需注重“醫(yī)養(yǎng)比例”的科學(xué)配置，避免醫(yī)療資源閑置或養(yǎng)老需求無(wú)法滿足。07“智慧醫(yī)養(yǎng)平臺(tái)”型：技術(shù)賦能與居家服務(wù)延伸“智慧醫(yī)養(yǎng)平臺(tái)”型：技術(shù)賦能與居家服務(wù)延伸模式內(nèi)涵：依托互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術(shù)，搭建社區(qū)智慧醫(yī)養(yǎng)平臺(tái)，連接醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)商、老年人及家庭，實(shí)現(xiàn)居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的精準(zhǔn)化、便捷化。實(shí)踐案例：杭州市上城區(qū)“智慧醫(yī)養(yǎng)云平臺(tái)”覆蓋全區(qū)12個(gè)社區(qū)、5萬(wàn)余名老年人。平臺(tái)核心功能包括：①健康監(jiān)測(cè)：為獨(dú)居、失能老人配備智能手環(huán)（監(jiān)測(cè)心率、血壓、定位、跌倒報(bào)警），數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳平臺(tái)，異常時(shí)自動(dòng)觸發(fā)家庭醫(yī)生提醒；②在線服務(wù)：老年人可通過平臺(tái)預(yù)約家庭醫(yī)生上門問診、在線復(fù)診、藥品配送（醫(yī)保在線結(jié)算）；③慢病管理：根據(jù)健康數(shù)據(jù)自動(dòng)生成慢病風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告，推送個(gè)性化健康建議（如糖尿病患者的“低GI食譜推薦”）；④緊急救援：聯(lián)動(dòng)120急救中心，實(shí)現(xiàn)定位信息、健康檔案一鍵推送，縮短急救響應(yīng)時(shí)間?！爸腔坩t(yī)養(yǎng)平臺(tái)”型：技術(shù)賦能與居家服務(wù)延伸成效數(shù)據(jù)：平臺(tái)運(yùn)行以來(lái)，居家老年人緊急救援響應(yīng)時(shí)間從平均15分鐘縮短至8分鐘，慢病知識(shí)知曉率從45%提升至73%，家屬滿意度達(dá)92%。適用條件：適用于信息化基礎(chǔ)較好、老年人對(duì)智能設(shè)備接受度較高的社區(qū)，需關(guān)注“數(shù)字鴻溝”問題，為高齡、不熟悉智能設(shè)備的老人提供“代操作”服務(wù)。08“家庭醫(yī)生簽約+養(yǎng)老照護(hù)”型：基層網(wǎng)底與個(gè)性化服務(wù)“家庭醫(yī)生簽約+養(yǎng)老照護(hù)”型：基層網(wǎng)底與個(gè)性化服務(wù)模式內(nèi)涵：以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，整合社區(qū)醫(yī)療資源與居家養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)，為居家老年人提供“醫(yī)療-照護(hù)-支持”一體化包干服務(wù)。實(shí)踐案例：成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對(duì)不同健康老年人推出“1+1+X”簽約包：“1”份健康檔案（動(dòng)態(tài)更新慢病數(shù)據(jù)），“1”個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（全科醫(yī)生+護(hù)士+健康管理師），“X”項(xiàng)個(gè)性化服務(wù)包（基礎(chǔ)包：血壓血糖監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)；增強(qiáng)包：康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)理療；特殊包：失能照護(hù)、喘息服務(wù)）。例如，82歲的獨(dú)居老人陳奶奶簽約“特殊包”，家庭醫(yī)生每周1次上門檢查，護(hù)理員每天2小時(shí)協(xié)助洗澡、喂藥，同時(shí)鏈接社區(qū)志愿者每周1次陪伴聊天，有效解決了“看病難、照護(hù)難、孤獨(dú)感”問題。核心機(jī)制：該中心建立“簽約-服務(wù)-考核-激勵(lì)”閉環(huán)，將服務(wù)數(shù)量、老年人滿意度、慢病控制效果納入家庭醫(yī)生績(jī)效考核，簽約居民續(xù)簽率達(dá)85%?！凹彝メt(yī)生簽約+養(yǎng)老照護(hù)”型：基層網(wǎng)底與個(gè)性化服務(wù)適用條件：適用于人口密度高、居家養(yǎng)老需求為主的社區(qū)，需強(qiáng)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的“資源整合能力”和“人文關(guān)懷意識(shí)”。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵支撐體系：從“單點(diǎn)突破”到“系統(tǒng)協(xié)同”上述模式的落地，離不開政策、人才、技術(shù)、社會(huì)力量等四大支撐體系的協(xié)同發(fā)力。只有構(gòu)建“四位一體”的保障網(wǎng)絡(luò)，才能確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從“試點(diǎn)探索”走向“可持續(xù)發(fā)展”。09政策支持體系：打通制度壁壘，釋放服務(wù)活力政策支持體系：打通制度壁壘，釋放服務(wù)活力1.醫(yī)保支付機(jī)制創(chuàng)新：突破傳統(tǒng)醫(yī)?！爸刂委?、輕康復(fù)”的限制，探索“家庭病床”“上門巡診”等項(xiàng)目的醫(yī)保支付。例如，廣州市將家庭病床醫(yī)保支付范圍從“醫(yī)療護(hù)理”擴(kuò)展至“康復(fù)指導(dǎo)、健康監(jiān)測(cè)”，報(bào)銷比例達(dá)70%，極大調(diào)動(dòng)了家庭醫(yī)生提供居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的積極性。2.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)：針對(duì)失能、半失能老人的照護(hù)需求，建立“籌資-評(píng)估-支付-服務(wù)”閉環(huán)。青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)已覆蓋全市所有社區(qū)，失能老人每月可享受600-1200元的護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)貼，用于支付居家護(hù)理或機(jī)構(gòu)照護(hù)，有效減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.跨部門協(xié)同機(jī)制：成立由衛(wèi)健、民政、醫(yī)保、人社等部門組成的“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作專班”，統(tǒng)籌規(guī)劃資源配置。例如，蘇州市明確“衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，民政部門負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)支付政策調(diào)整”，形成“各司其職、相互配合”的工作格局。123政策支持體系：打通制度壁壘，釋放服務(wù)活力（二）人才隊(duì)伍建設(shè)：培育“復(fù)合型”服務(wù)團(tuán)隊(duì)，破解“人手短缺”難題1.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”人才培養(yǎng)：鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校開設(shè)“老年醫(yī)學(xué)”“康復(fù)治療”“老年護(hù)理”等專業(yè)，定向培養(yǎng)復(fù)合型人才。同時(shí)，建立“在職培訓(xùn)”機(jī)制，組織社區(qū)醫(yī)生、養(yǎng)老護(hù)理員參加“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力提升班”，內(nèi)容涵蓋慢病管理、康復(fù)技能、老年心理等。例如，深圳市每年投入500萬(wàn)元，培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才2000人次。2.激勵(lì)機(jī)制優(yōu)化：提高家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士的崗位津貼，對(duì)從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的人員在職稱評(píng)定、晉升方面給予傾斜。例如，山東省規(guī)定“在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作滿5年的家庭醫(yī)生，可優(yōu)先晉升高級(jí)職稱”，穩(wěn)定了基層服務(wù)隊(duì)伍。政策支持體系：打通制度壁壘，釋放服務(wù)活力3.“醫(yī)養(yǎng)協(xié)同”團(tuán)隊(duì)組建：推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理院建立“人員互派、業(yè)務(wù)共建”機(jī)制。例如，武漢市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老院簽訂協(xié)議，每周派駐2名醫(yī)生、3名護(hù)士駐點(diǎn)服務(wù)，同時(shí)接收養(yǎng)老護(hù)理員到中心學(xué)習(xí)醫(yī)療護(hù)理知識(shí)，實(shí)現(xiàn)“專業(yè)互補(bǔ)”。10技術(shù)支撐體系：以“智慧化”提升服務(wù)效率與精準(zhǔn)度技術(shù)支撐體系：以“智慧化”提升服務(wù)效率與精準(zhǔn)度1.健康信息平臺(tái)建設(shè)：整合電子健康檔案、電子病歷、養(yǎng)老服務(wù)記錄，建立社區(qū)老年人“全周期健康數(shù)據(jù)庫(kù)”。例如，南京市玄武區(qū)開發(fā)“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)“健康數(shù)據(jù)一檔通、醫(yī)療服務(wù)一卡通、照護(hù)服務(wù)一鍵通”，避免了重復(fù)檢查和信息孤島。2.智能設(shè)備應(yīng)用：推廣可穿戴設(shè)備（智能手環(huán)、血壓貼片）、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（遠(yuǎn)程心電、血糖監(jiān)測(cè)）、康復(fù)機(jī)器人（下肢康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人）等，提升健康監(jiān)測(cè)的實(shí)時(shí)性和康復(fù)訓(xùn)練的科學(xué)性。例如，上海市某社區(qū)為1000名獨(dú)居老人配備智能藥盒，可定時(shí)提醒服藥、記錄用藥依從性，漏服率從35%降至8%。3.人工智能輔助決策：利用AI算法分析慢病數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)健康風(fēng)險(xiǎn)。例如，阿里健康與杭州某社區(qū)合作開發(fā)的“慢病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型”，通過分析老年人的血壓、血糖、運(yùn)動(dòng)、飲食等數(shù)據(jù)，提前3-6個(gè)月預(yù)測(cè)腦卒中、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)“早期預(yù)警、主動(dòng)干預(yù)”。技術(shù)支撐體系：以“智慧化”提升服務(wù)效率與精準(zhǔn)度（四）社會(huì)力量參與：構(gòu)建“政府引導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、社會(huì)參與”的多元供給格局1.市場(chǎng)主體參與：鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，通過“政府購(gòu)買服務(wù)、公建民營(yíng)”等方式，引入專業(yè)化服務(wù)。例如，泰康之家在武漢社區(qū)開設(shè)“醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)站”，提供門診、康復(fù)、短期托養(yǎng)等服務(wù)，政府根據(jù)服務(wù)數(shù)量給予補(bǔ)貼，既補(bǔ)充了公辦服務(wù)能力，又提升了服務(wù)質(zhì)量。2.社會(huì)組織聯(lián)動(dòng)：發(fā)揮社區(qū)居委會(huì)、志愿者組織、慈善基金會(huì)的作用，開展“助老義診”“健康講座”“心理慰藉”等公益服務(wù)。例如，廣州市“銀發(fā)守望”志愿者聯(lián)盟組織退休醫(yī)生、護(hù)士、大學(xué)生志愿者，為社區(qū)慢病患者提供免費(fèi)健康咨詢和陪伴服務(wù)，年服務(wù)超5萬(wàn)人次。技術(shù)支撐體系：以“智慧化”提升服務(wù)效率與精準(zhǔn)度3.家庭責(zé)任強(qiáng)化：通過“家庭照護(hù)者培訓(xùn)課堂”“喘息服務(wù)”等，提升家庭照護(hù)能力。例如，成都市某社區(qū)每月開展“失能老人家庭照護(hù)培訓(xùn)”，教授壓瘡預(yù)防、喂食技巧、急救知識(shí)，同時(shí)提供“短期托養(yǎng)”服務(wù)，讓家庭照護(hù)者得到休息，降低了照護(hù)壓力。實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略：正視問題，行穩(wěn)致遠(yuǎn)盡管社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已取得階段性成效，但在推進(jìn)過程中仍面臨政策落地“最后一公里”、服務(wù)供給與需求不匹配、人才短缺、老年人認(rèn)知不足等現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。只有精準(zhǔn)識(shí)別問題、科學(xué)施策，才能推動(dòng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展。11挑戰(zhàn)一：政策落地“碎片化”，部門協(xié)同仍需加強(qiáng)挑戰(zhàn)一：政策落地“碎片化”，部門協(xié)同仍需加強(qiáng)表現(xiàn)：部分社區(qū)存在“衛(wèi)健部門想推、民政部門想管、醫(yī)保部門想控”但“誰(shuí)都不牽頭”的現(xiàn)象，導(dǎo)致資源分配不均、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不一。例如，某社區(qū)同時(shí)面臨“衛(wèi)健部門建設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”和“民政部門建設(shè)的養(yǎng)老服務(wù)驛站”，兩者僅一墻之隔，卻因隸屬不同部門，未能實(shí)現(xiàn)信息共享和資源互通。對(duì)策：-建立市級(jí)統(tǒng)籌機(jī)制：成立由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭的“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，明確衛(wèi)健、民政、醫(yī)保等部門的職責(zé)清單，建立“每月聯(lián)席會(huì)議、季度督查通報(bào)”制度，打通政策落地堵點(diǎn)。-推動(dòng)“標(biāo)準(zhǔn)一體化”：制定《社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范》，統(tǒng)一服務(wù)流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、人員資質(zhì)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療有標(biāo)準(zhǔn)、養(yǎng)老有規(guī)范”。12挑戰(zhàn)二：服務(wù)供給“同質(zhì)化”，個(gè)性化需求難以滿足挑戰(zhàn)二：服務(wù)供給“同質(zhì)化”，個(gè)性化需求難以滿足表現(xiàn)：當(dāng)前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)仍以“基礎(chǔ)醫(yī)療+常規(guī)照護(hù)”為主，針對(duì)高血壓、糖尿病、認(rèn)知癥等特定病種的“?？苹狈?wù)，以及“心理疏導(dǎo)、社會(huì)參與、文化娛樂”等“非醫(yī)療”服務(wù)供給不足。調(diào)研顯示，僅29%的社區(qū)能提供認(rèn)知癥專業(yè)照護(hù)，35%的老年人表示“活動(dòng)內(nèi)容單一，缺乏吸引力”。對(duì)策：-發(fā)展“?？苹t(yī)養(yǎng)結(jié)合”：鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二三級(jí)醫(yī)院合作，開設(shè)“慢病?？崎T診”（如糖尿病足門診、高血壓靶器官損害門診），提供?？苹\療和康復(fù)服務(wù)。-拓展“多元化服務(wù)包”：根據(jù)老年人健康需求，推出“基礎(chǔ)包+?？瓢?特色包”組合服務(wù)，例如“中醫(yī)養(yǎng)生包”（針灸、推拿、藥膳）、“社會(huì)參與包”（老年大學(xué)、興趣小組、志愿服務(wù)），滿足個(gè)性化需求。13挑戰(zhàn)三：人才隊(duì)伍“結(jié)構(gòu)性短缺”，專業(yè)能力有待提升挑戰(zhàn)三：人才隊(duì)伍“結(jié)構(gòu)性短缺”，專業(yè)能力有待提升表現(xiàn)：社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域存在“三缺”問題：缺醫(yī)生（全科醫(yī)生數(shù)量不足，老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人才稀缺）、缺護(hù)士（社區(qū)護(hù)士老齡化嚴(yán)重，年輕護(hù)士不愿從事居家護(hù)理）、缺護(hù)理員（養(yǎng)老護(hù)理員薪酬低、職業(yè)認(rèn)同感差，流失率達(dá)30%以上）。同時(shí)，現(xiàn)有人員“醫(yī)養(yǎng)雙通”能力不足，例如醫(yī)生缺乏照護(hù)技能，護(hù)理員缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)。對(duì)策：-完善人才培養(yǎng)體系：支持職業(yè)院校開設(shè)“老年護(hù)理”“康復(fù)輔助技術(shù)”等專業(yè)，擴(kuò)大招生規(guī)模；建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)訓(xùn)基地”，組織醫(yī)護(hù)人員到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院輪訓(xùn)。-提高薪酬待遇：建立與崗位職責(zé)、技能水平、服務(wù)業(yè)績(jī)掛鉤的薪酬制度，對(duì)從事居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的人員發(fā)放“崗位補(bǔ)貼”“交通補(bǔ)貼”；探索“股權(quán)激勵(lì)”“項(xiàng)目分紅”等激勵(lì)方式，增強(qiáng)職業(yè)吸引力。14挑戰(zhàn)四：老年人認(rèn)知“偏差”，服務(wù)利用率有待提高挑戰(zhàn)四：老年人認(rèn)知“偏差”，服務(wù)利用率有待提高表現(xiàn)：部分老年人對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”認(rèn)知不足，認(rèn)為“有病才去醫(yī)院，養(yǎng)老就是吃穿住行”，對(duì)預(yù)防保健、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)需求意識(shí)薄弱；同時(shí)，對(duì)上門服務(wù)的“安全性”“專業(yè)性”存在顧慮，導(dǎo)致服務(wù)利用率低。某社區(qū)調(diào)查顯示，僅41%的老年人主動(dòng)了解過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，28%的老年人擔(dān)心“上門醫(yī)生水平不夠”。對(duì)策：-加強(qiáng)健康教育：通過社區(qū)講座、宣傳欄、短視頻等形式，普及“慢病管理、預(yù)防為先”理念；組織“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體驗(yàn)日”，讓老年人親身感受智能監(jiān)測(cè)、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)。-建立信任機(jī)制：公示家庭醫(yī)生、上門服務(wù)人員的資質(zhì)信息和評(píng)價(jià)體系；推行“服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)”制度，對(duì)不滿意的服務(wù)及時(shí)整改，增強(qiáng)老年人信任感。總結(jié)與展望：構(gòu)建“有溫度、高質(zhì)量”的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系回顧十余年的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐，我深刻體會(huì)到：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不是“選擇題”，而是“必答題”；不是“短期任務(wù)”，而是“長(zhǎng)期戰(zhàn)略”。從最初的“摸著石頭過河”到如今的“模式創(chuàng)新、體系完善”，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合正逐步成為破解慢病管理難題、應(yīng)對(duì)人口老齡化的“中國(guó)方案”。15