血液透析中心質(zhì)量控制與改進(jìn)措施終末期腎病患者的長(zhǎng)期生存與生活質(zhì)量，高度依賴血液透析治療的規(guī)范性與安全性。血液透析中心（以下簡(jiǎn)稱“透析中心”）作為治療的核心陣地，其質(zhì)量控制體系的完善程度、改進(jìn)措施的有效性，直接關(guān)系到患者的臨床結(jié)局與醫(yī)療安全。本文結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從質(zhì)量控制的核心維度、現(xiàn)存問題及針對(duì)性改進(jìn)策略展開分析，為透析中心的規(guī)范化建設(shè)提供參考。一、質(zhì)量控制的核心維度：多環(huán)節(jié)協(xié)同保障治療安全透析中心的質(zhì)量控制并非單一環(huán)節(jié)的管理，而是醫(yī)療質(zhì)量、感染防控、設(shè)備管理、人員能力等多維度的協(xié)同體系。（一）醫(yī)療質(zhì)量：以患者結(jié)局為導(dǎo)向的精準(zhǔn)管理透析充分性是衡量治療效果的核心指標(biāo)，需通過Kt/V（尿素清除指數(shù)）監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)調(diào)整透析方案。臨床中應(yīng)結(jié)合患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、殘腎功能、心血管穩(wěn)定性等因素，個(gè)性化設(shè)定透析時(shí)間、血流量及透析液流量。例如，對(duì)高轉(zhuǎn)運(yùn)型腹膜透析轉(zhuǎn)血液透析的患者，需適當(dāng)延長(zhǎng)透析時(shí)間以避免失衡綜合征。血管通路是透析治療的“生命線”，內(nèi)瘺、導(dǎo)管的維護(hù)直接影響治療連續(xù)性。需建立通路維護(hù)檔案，記錄內(nèi)瘺成熟度、血流量、血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等；對(duì)帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（TCC）患者，嚴(yán)格執(zhí)行“無菌操作+定期換藥”流程，避免導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBSI）。并發(fā)癥防控需貫穿治療全程。容量超負(fù)荷、電解質(zhì)紊亂、心血管事件是常見風(fēng)險(xiǎn)，需通過動(dòng)態(tài)評(píng)估體系（如體重增長(zhǎng)幅度、血壓波動(dòng)、心功能指標(biāo)）提前干預(yù)。例如，對(duì)干體重調(diào)整困難的患者，可聯(lián)合使用超濾曲線與低溫透析技術(shù)，降低低血壓發(fā)生率。（二）感染防控：全流程阻斷風(fēng)險(xiǎn)傳播透析中心的感染風(fēng)險(xiǎn)具有“隱匿性、擴(kuò)散快”的特點(diǎn)，需從水源、人員、環(huán)境三方面構(gòu)建防線。透析用水是感染防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。水處理系統(tǒng)需定期檢測(cè)細(xì)菌（≤200CFU/ml）、內(nèi)毒素（≤2EU/ml），并根據(jù)使用年限優(yōu)化維護(hù)策略（如活性炭罐每半年更換、反滲膜每年檢測(cè)通量）。臨床中曾出現(xiàn)因反滲膜堵塞未及時(shí)處理，導(dǎo)致透析液污染引發(fā)群體性發(fā)熱的案例，凸顯了水源管理的重要性。人員操作的規(guī)范性直接影響感染率。需將手衛(wèi)生、透析器復(fù)用（如適用）、廢棄物處置等流程標(biāo)準(zhǔn)化：醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后必須執(zhí)行“七步洗手法”，透析器復(fù)用需嚴(yán)格遵循“消毒-沖洗-檢測(cè)”流程，醫(yī)療廢物按“感染性-損傷性”分類處置，避免交叉污染。環(huán)境消毒需覆蓋“治療區(qū)-處置室-水處理間”全區(qū)域。治療單元每日治療結(jié)束后，需使用含氯消毒劑擦拭設(shè)備表面、地面；處置室的器械臺(tái)、治療車需“一人一用一消毒”；水處理間需每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)，確保菌落數(shù)≤500CFU/m3。（三）設(shè)備與耗材管理：性能穩(wěn)定是安全的基礎(chǔ)透析機(jī)、水處理設(shè)備的全周期管理是質(zhì)量控制的硬件保障。需建立設(shè)備檔案，記錄購(gòu)買時(shí)間、維護(hù)記錄、故障維修史；制定預(yù)防性維護(hù)計(jì)劃，如透析機(jī)每月校準(zhǔn)電導(dǎo)度、溫度傳感器，水處理設(shè)備每季度進(jìn)行膜完整性檢測(cè)。耗材管理需兼顧“合規(guī)性+追溯性”。透析器、管路、穿刺針等一次性耗材需從資質(zhì)齊全的供應(yīng)商采購(gòu)，到貨時(shí)核查批號(hào)、效期；復(fù)用耗材（如透析器）需嚴(yán)格執(zhí)行“一人一碼”追溯，記錄復(fù)用次數(shù)、消毒參數(shù)，確保不超過廠家規(guī)定的復(fù)用上限。二、現(xiàn)存問題：質(zhì)量控制體系的短板與挑戰(zhàn)盡管質(zhì)控意識(shí)逐步提升，部分透析中心仍存在管理漏洞，制約治療質(zhì)量提升。（一）質(zhì)控體系“重形式、輕執(zhí)行”部分中心雖制定了SOP（標(biāo)準(zhǔn)操作流程），但未轉(zhuǎn)化為臨床行為。例如，手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)僅停留在“紙質(zhì)記錄”，實(shí)際操作中因工作量大、人員不足，醫(yī)護(hù)人員常省略消毒步驟；透析液細(xì)菌檢測(cè)“應(yīng)付檢查”，未按要求每季度開展，導(dǎo)致水質(zhì)隱患未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。（二）設(shè)備維護(hù)“被動(dòng)搶修、缺乏預(yù)防”受成本、人員技術(shù)限制，部分基層透析中心對(duì)設(shè)備維護(hù)重視不足。水處理設(shè)備濾芯超期使用、透析機(jī)傳感器失準(zhǔn)未校準(zhǔn)，易引發(fā)透析液濃度波動(dòng)、超濾誤差，增加患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。曾有中心因反滲機(jī)樹脂罐失效，導(dǎo)致透析液鈉離子濃度異常，引發(fā)患者惡心、抽搐等癥狀。（三）人員能力“分層模糊、培訓(xùn)滯后”新入職護(hù)士缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)“無肝素透析抗凝策略”“導(dǎo)管血栓應(yīng)急處理”等技術(shù)掌握不足；醫(yī)生對(duì)“慢性腎病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）”等并發(fā)癥的診療規(guī)范更新不及時(shí)，導(dǎo)致患者甲狀旁腺激素（PTH）控制不佳，骨痛、骨折發(fā)生率升高。（四）患者管理“單向指導(dǎo)、缺乏參與”多數(shù)中心對(duì)患者的管理停留在“醫(yī)囑告知”，未建立患者參與式管理體系?；颊邔?duì)“干體重”“飲食限鹽”的認(rèn)知不足，常因體重增長(zhǎng)過多引發(fā)透析中低血壓；自我管理能力差的患者（如糖尿病腎病患者），易因血糖波動(dòng)影響透析耐受性。三、改進(jìn)措施：從“查漏補(bǔ)缺”到“系統(tǒng)優(yōu)化”針對(duì)現(xiàn)存問題，需從體系構(gòu)建、流程優(yōu)化、能力提升三方面實(shí)施改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的可持續(xù)提升。（一）構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控體系：制度落地的“最后一公里”制定全流程SOP手冊(cè)，明確“醫(yī)療操作、感染防控、設(shè)備管理”的具體要求（如透析機(jī)操作前需核查“電導(dǎo)度、溫度、超濾量”三參數(shù)），并通過“情景模擬考核”確保員工掌握。建立質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、技師組成，每周開展“現(xiàn)場(chǎng)督查+數(shù)據(jù)復(fù)盤”：現(xiàn)場(chǎng)督查重點(diǎn)關(guān)注手衛(wèi)生、耗材追溯；數(shù)據(jù)復(fù)盤分析“透析充分性達(dá)標(biāo)率”“感染發(fā)生率”等指標(biāo)，對(duì)異常數(shù)據(jù)（如某月CRBSI發(fā)生率＞2例/1000導(dǎo)管日）啟動(dòng)根因分析（RCA），制定整改措施。（二）強(qiáng)化感染防控：從“單點(diǎn)防控”到“全鏈條管理”水源管理升級(jí)：引入“在線監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”，實(shí)時(shí)監(jiān)控透析用水的細(xì)菌、內(nèi)毒素水平，超標(biāo)時(shí)自動(dòng)報(bào)警；每半年邀請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)，確保符合《血液透析及相關(guān)治療用水》（YY____）標(biāo)準(zhǔn)。人員行為干預(yù)：在治療區(qū)安裝“手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)儀”，通過紅外感應(yīng)提醒醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生；對(duì)透析器復(fù)用人員進(jìn)行“消毒操作資質(zhì)認(rèn)證”，考核通過后方可上崗。環(huán)境消毒創(chuàng)新：采用“紫外線+臭氧”聯(lián)合消毒，每日治療結(jié)束后對(duì)治療單元進(jìn)行空氣消毒；處置室安裝“負(fù)壓排氣系統(tǒng)”，降低氣溶膠傳播風(fēng)險(xiǎn)。（三）設(shè)備全周期管理：從“被動(dòng)維修”到“主動(dòng)預(yù)防”建立設(shè)備預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)透析機(jī)的“壓力傳感器、血泵轉(zhuǎn)速”等關(guān)鍵參數(shù)設(shè)置閾值，異常時(shí)自動(dòng)推送維修提醒；與設(shè)備廠家簽訂“年度維護(hù)協(xié)議”，由工程師定期上門校準(zhǔn)、更換耗材（如活性炭、樹脂）。耗材智慧管理：引入“RFID（射頻識(shí)別）”技術(shù)，對(duì)一次性耗材進(jìn)行全流程追溯，掃碼即可查看“批號(hào)、效期、使用患者”；復(fù)用耗材建立“電子臺(tái)賬”，記錄復(fù)用次數(shù)、消毒時(shí)間，達(dá)到復(fù)用上限時(shí)自動(dòng)鎖定。（四）人員分層培訓(xùn)：從“統(tǒng)一授課”到“精準(zhǔn)賦能”新員工“階梯式培訓(xùn)”：入職1-3個(gè)月完成“基礎(chǔ)操作（如內(nèi)瘺穿刺、透析機(jī)操作）”培訓(xùn)，3-6個(gè)月進(jìn)入“并發(fā)癥處理（如低血壓、溶血應(yīng)急）”階段，6-12個(gè)月參與“病例討論、質(zhì)量分析會(huì)”，逐步提升臨床能力。在職人員“專項(xiàng)提升”：每季度開展“CKD-MBD診療進(jìn)展”“血管通路新技術(shù)（如超聲引導(dǎo)下內(nèi)瘺成形術(shù)）”等專題培訓(xùn)；每年選派骨干參加國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議，引進(jìn)“無導(dǎo)線起搏器在透析患者中的應(yīng)用”等前沿知識(shí)。（五）患者參與式管理：從“單向指導(dǎo)”到“協(xié)同共治”建立患者自我管理小組，由依從性好、經(jīng)驗(yàn)豐富的患者擔(dān)任組長(zhǎng)，定期分享“飲食控制、體重管理”經(jīng)驗(yàn)；每月開展“腎友會(huì)”，通過“案例分享+互動(dòng)答疑”提升患者認(rèn)知（如用“鹽勺、食物模型”直觀展示限鹽標(biāo)準(zhǔn)）。隨訪體系優(yōu)化：利用“微信小程序”搭建隨訪平臺(tái)，患者可上傳“體重、血壓、血糖”數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動(dòng)生成“透析間期體重增長(zhǎng)曲線”，異常時(shí)推送提醒至主管醫(yī)師，實(shí)現(xiàn)“院前-院中-院后”的全程管理。四、持續(xù)改進(jìn)機(jī)制：讓質(zhì)量控制“動(dòng)態(tài)化、常態(tài)化”質(zhì)量提升是一個(gè)持續(xù)迭代的過程，需通過機(jī)制設(shè)計(jì)確保改進(jìn)措施的長(zhǎng)效性。（一）PDCA循環(huán)的深度應(yīng)用將“計(jì)劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-處理（Act）”貫穿質(zhì)控全流程：例如，針對(duì)“透析充分性達(dá)標(biāo)率低”的問題，計(jì)劃階段分析Kt/V未達(dá)標(biāo)的原因（如透析時(shí)間不足、血流量設(shè)置不合理），執(zhí)行階段優(yōu)化透析方案，檢查階段對(duì)比調(diào)整前后的Kt/V數(shù)據(jù)，處理階段將有效措施納入SOP，形成閉環(huán)管理。（二）質(zhì)控指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)建立核心指標(biāo)庫，包括“透析充分性達(dá)標(biāo)率（≥80%）、CRBSI發(fā)生率（≤1.6例/1000導(dǎo)管日）、設(shè)備完好率（≥95%）”等，每月在科務(wù)會(huì)上公示，對(duì)未達(dá)標(biāo)指標(biāo)啟動(dòng)“紅黃綠燈”預(yù)警：黃燈（低于目標(biāo)值10%）時(shí)分析原因，紅燈（低于目標(biāo)值20%）時(shí)啟動(dòng)專項(xiàng)整改。（三）信息化工具的賦能引入血液透析信息系統(tǒng)（HDIS），自動(dòng)采集患者“透析參數(shù)、并發(fā)癥數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)”，生成“個(gè)性化質(zhì)控報(bào)告”；設(shè)備管理模塊與HDIS聯(lián)動(dòng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控設(shè)備狀態(tài)，自動(dòng)觸發(fā)維護(hù)提醒。例如，某中心通過HDIS發(fā)現(xiàn)“周一透析患者低血壓發(fā)生率高于其他時(shí)段”，經(jīng)分析是“周末飲食控制松懈導(dǎo)致體重增長(zhǎng)過多”，遂優(yōu)化周一的超濾曲線，降低了低血壓發(fā)生率。（四）多中心協(xié)作與學(xué)術(shù)交流加入?yún)^(qū)域“血液透析質(zhì)控聯(lián)盟”，參與多中心數(shù)據(jù)比對(duì)（如感染率、透析充分性），學(xué)習(xí)先進(jìn)中心的管理經(jīng)驗(yàn)；與高校、科研機(jī)構(gòu)合作，開展“透析液質(zhì)量與患者長(zhǎng)期預(yù)后”等課題研究，將科研成果轉(zhuǎn)化為質(zhì)控改進(jìn)措施（如優(yōu)化透析液碳酸氫鹽濃度，改善患者酸堿平衡）。結(jié)語血液透析中心的質(zhì)量控制與改