腫瘤患者常見(jiàn)并發(fā)癥診療規(guī)范介紹腫瘤患者在疾病進(jìn)展及治療過(guò)程中，常伴隨多種并發(fā)癥，這些并發(fā)癥不僅影響治療效果，還顯著降低患者生活質(zhì)量、增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)范并發(fā)癥的診療流程，對(duì)改善患者預(yù)后具有關(guān)鍵意義。本文圍繞臨床常見(jiàn)的腫瘤相關(guān)并發(fā)癥，從發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)到診療規(guī)范進(jìn)行系統(tǒng)闡述，為臨床實(shí)踐提供參考。一、感染并發(fā)癥腫瘤患者因免疫功能抑制（放化療、腫瘤浸潤(rùn)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞/中性粒細(xì)胞功能異常）、黏膜屏障破壞（如放化療致口腔、胃腸道黏膜損傷）、侵入性操作（中心靜脈置管、導(dǎo)尿）及長(zhǎng)期臥床等因素，感染風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，其中肺部感染、血流感染、泌尿系統(tǒng)感染最為常見(jiàn)。（一）臨床表現(xiàn)肺部感染：咳嗽、咳痰（可伴膿痰或血痰）、發(fā)熱（體溫多＞38.5℃）、呼吸困難，重癥者可出現(xiàn)低氧血癥、休克。血流感染：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱（體溫波動(dòng)于39~40℃）、心率加快，部分患者伴皮疹、意識(shí)障礙（膿毒性休克時(shí)）。泌尿系統(tǒng)感染：尿頻、尿急、尿痛，尿液渾濁，伴下腹痛或腰痛，尿常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞、細(xì)菌，尿培養(yǎng)可明確病原。（二）診療規(guī)范1.診斷要點(diǎn)結(jié)合癥狀、體征（如肺部啰音、尿區(qū)叩痛），實(shí)驗(yàn)室檢查需關(guān)注血常規(guī)（中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5×10?/L提示粒缺伴感染）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）；病原學(xué)檢查（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等）需在使用抗菌藥物前留取，以提高陽(yáng)性率。影像學(xué)檢查：肺部感染首選胸部CT（優(yōu)于胸片，可識(shí)別早期或不典型病變）；懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，需行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或外周血與導(dǎo)管血培養(yǎng)對(duì)比。2.治療原則經(jīng)驗(yàn)性抗感染：根據(jù)感染部位、患者免疫狀態(tài)選擇藥物。粒缺伴發(fā)熱患者，初始經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗菌藥物（如碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合糖肽類(lèi)）；社區(qū)獲得性肺炎可選用β-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合制劑聯(lián)合喹諾酮類(lèi)。目標(biāo)性治療：根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整方案（如真菌陽(yáng)性換用棘白菌素類(lèi)，病毒感染加用阿昔洛韋/更昔洛韋）。支持治療：粒缺患者予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）升白；嚴(yán)重感染伴休克者，予液體復(fù)蘇、血管活性藥物維持循環(huán)。二、血栓栓塞性疾病腫瘤患者處于“高凝狀態(tài)”，腫瘤細(xì)胞釋放組織因子、黏蛋白等促凝物質(zhì)，加之手術(shù)、中心靜脈置管導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，長(zhǎng)期臥床致血流緩慢，易發(fā)生靜脈血栓栓塞（VTE，如深靜脈血栓、肺栓塞）或動(dòng)脈血栓。（一）臨床表現(xiàn)深靜脈血栓（DVT）：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹、疼痛，皮膚溫度升高，Homans征（足背屈時(shí)小腿疼痛）陽(yáng)性；超聲可見(jiàn)靜脈內(nèi)血栓。肺栓塞（PE）：突發(fā)呼吸困難、胸痛（胸膜炎性或心絞痛樣）、咯血，嚴(yán)重者伴暈厥、休克；CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）可見(jiàn)肺動(dòng)脈充盈缺損。（二）診療規(guī)范1.診斷要點(diǎn)評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)（Caprini評(píng)分：腫瘤患者多為高危）；實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體（升高提示血栓可能，但需結(jié)合臨床，術(shù)后或感染時(shí)也可升高）；影像學(xué)首選超聲（DVT）、CTPA（PE）。2.治療原則抗凝治療：首選低分子肝素（LMWH，如依諾肝素），腎功能不全者慎用；新型口服抗凝藥（如利伐沙班）可用于非重癥患者；療程至少3~6個(gè)月，高危者延長(zhǎng)。溶栓治療：僅用于PE伴休克/低血壓、DVT伴肢體壞疽風(fēng)險(xiǎn)者，需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)（如顱內(nèi)出血史者禁用）。預(yù)防措施：無(wú)抗凝禁忌的腫瘤患者，住院期間予LMWH預(yù)防；長(zhǎng)期臥床者盡早活動(dòng)，使用梯度壓力襪。三、惡病質(zhì)腫瘤惡病質(zhì)是一種以進(jìn)行性體重丟失（伴肌肉萎縮）、厭食、乏力為核心的綜合征，由腫瘤誘導(dǎo)的代謝紊亂（脂肪分解增加、肌肉蛋白合成受抑）、炎癥因子（如TNF-α、IL-6）介導(dǎo)，多見(jiàn)于晚期患者。（一）臨床表現(xiàn)體重6個(gè)月內(nèi)丟失＞5%（或基礎(chǔ)體重丟失＞2%且BMI＜20kg/m2），伴肌肉量減少（通過(guò)CT/MRI評(píng)估四肢骨骼肌面積）、體力狀態(tài)下降（如ECOG評(píng)分≥2）。（二）診療規(guī)范1.診斷要點(diǎn)結(jié)合體重變化、肌肉量評(píng)估（如雙能X線吸收法、超聲）、患者主觀整體評(píng)估（PG-SGA）。2.治療原則營(yíng)養(yǎng)支持：優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（高蛋白、高熱量配方，如含ω-3脂肪酸的制劑），無(wú)法經(jīng)口者予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)（注意糖脂比例，避免過(guò)度喂養(yǎng)）。藥物干預(yù)：甲地孕酮改善食欲（需監(jiān)測(cè)血栓風(fēng)險(xiǎn)）；重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）促進(jìn)肌肉蛋白合成；非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布）抑制炎癥因子。康復(fù)訓(xùn)練：抗阻訓(xùn)練（如彈力帶練習(xí)）結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)，維持肌肉功能。四、消化道并發(fā)癥（一）惡心嘔吐化療（尤其是順鉑、蒽環(huán)類(lèi)）、放療（腹部/盆腔照射）及腫瘤侵犯胃腸道是主要誘因，機(jī)制涉及化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（5-HT、NK-1受體激活）、胃腸道黏膜損傷。1.臨床表現(xiàn)分急性（化療后24小時(shí)內(nèi)）、延遲性（24小時(shí)后，可持續(xù)5~7天）、預(yù)期性（心理因素誘發(fā)）。嚴(yán)重嘔吐可致脫水、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈉）。2.診療規(guī)范預(yù)防為主：根據(jù)化療致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)選擇止吐方案（如高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療，予5-HT拮抗劑+NK-1拮抗劑+地塞米松三聯(lián)方案）。治療調(diào)整：急性嘔吐控制不佳者，加用奧氮平；延遲性嘔吐予NK-1拮抗劑或地塞米松維持；補(bǔ)液糾正電解質(zhì)（如低鉀予口服/靜脈補(bǔ)鉀，濃度≤0.3%）。（二）腸梗阻腫瘤壓迫（如結(jié)直腸癌、卵巢癌）、腹腔粘連、腸麻痹（如使用阿片類(lèi)藥物）是常見(jiàn)原因，表現(xiàn)為腹痛（陣發(fā)性絞痛）、嘔吐（胃內(nèi)容物或糞性嘔吐）、停止排氣排便。診療規(guī)范保守治療：胃腸減壓（留置胃管，引流量＞500ml/d提示梗阻嚴(yán)重）、補(bǔ)液（平衡鹽溶液，補(bǔ)充丟失的鉀、鈉、氯）、止痛（避免阿片類(lèi)加重麻痹，可予東莨菪堿）。手術(shù)治療：適用于機(jī)械性梗阻、保守治療無(wú)效者，術(shù)式包括腫瘤切除、腸造瘺（姑息性），需評(píng)估患者體能（如ECOG評(píng)分≤2）及預(yù)期生存（＞3個(gè)月）。五、癌性疼痛腫瘤侵犯神經(jīng)（如胰腺癌侵犯腹腔神經(jīng)叢）、骨轉(zhuǎn)移、治療相關(guān)損傷（如放療后神經(jīng)病變）均可引發(fā)疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。（一）臨床表現(xiàn)慢性疼痛為主，分神經(jīng)病理性（如電擊樣、燒灼樣）、傷害感受性（如鈍痛、脹痛），需用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估程度（0~10分，≥4分需干預(yù)）。（二）診療規(guī)范1.藥物治療（三階梯原則）第一階梯：非甾體抗炎藥（如布洛芬，用于輕度疼痛，NRS1~3分），注意消化道出血風(fēng)險(xiǎn)（加用質(zhì)子泵抑制劑）。第二階梯：弱阿片類(lèi)（如曲馬多，用于中度疼痛，NRS4~6分），可聯(lián)合非甾體或輔助藥（如加巴噴丁用于神經(jīng)痛）。第三階梯：強(qiáng)阿片類(lèi)（如嗎啡、羥考酮，用于重度疼痛，NRS7~10分），滴定劑量至疼痛緩解（如嗎啡起始5~10mg/次，每4小時(shí)口服，按需調(diào)整）。2.非藥物治療神經(jīng)阻滯（如腹腔神經(jīng)叢阻滯用于胰腺癌痛）、鞘內(nèi)藥物輸注（如嗎啡泵，適用于阿片類(lèi)耐受或副作用明顯者）；心理干預(yù)（認(rèn)知行為療法）緩解疼痛相關(guān)焦慮。六、電解質(zhì)紊亂（一）高鈣血癥腫瘤骨轉(zhuǎn)移（破骨細(xì)胞激活釋放鈣）、甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（PTHrP）分泌（如肺癌、乳腺癌）是主因，表現(xiàn)為多尿、煩渴、惡心、意識(shí)模糊（重度時(shí)）。診療規(guī)范診斷：血清鈣＞2.75mmol/L（離子鈣更準(zhǔn)確）；治療予生理鹽水?dāng)U容（4~6L/d，心功能不全者減量）、雙膦酸鹽（如唑來(lái)膦酸，抑制破骨細(xì)胞），重度者加用降鈣素（起效快但易耐受）。（二）低鈉血癥抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH，小細(xì)胞肺癌常見(jiàn)）、嘔吐/腹瀉致鈉丟失是主因，表現(xiàn)為乏力、嗜睡、抽搐（重度低鈉）。診療規(guī)范診斷：血鈉＜135mmol/L，尿鈉＞20mmol/L（SIADH時(shí)）；治療根據(jù)血鈉下降速度，慢性低鈉（＞48小時(shí)）予限水（＜1L/d）或小劑量補(bǔ)鈉（3%氯化鈉，速度＜0.5mmol/L·h），避免滲透性脫髓鞘綜合征。