第四十八章骨

腫

瘤教學(xué)目的1.熟悉骨腫瘤的分類，良性與惡性骨腫瘤的鑒別診斷和治療原則。2.了解骨軟骨瘤、軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤及骨肉瘤的臨床表現(xiàn)，X線診斷和治療原則。教學(xué)重點骨腫瘤的分類、良性與惡性骨腫瘤的鑒別診斷和治療原則教學(xué)難點良性與惡性骨腫瘤的鑒別診斷教具和媒體使用采用多媒體教學(xué)方法啟發(fā)式及理論聯(lián)系臨床 教學(xué)過程包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點難點講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)等內(nèi)容的時間分配1.

骨腫瘤概論：分類、良性與惡性骨腫瘤的鑒別診斷和治療原則。（25分鐘）2.

良性骨腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則（25分鐘）3.

原發(fā)性惡性骨腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。（20分鐘）4.

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的臨床表現(xiàn)及治療原則。（20分鐘）5.

總結(jié)提問。（10分鐘）講授新進(jìn)展內(nèi)容組織工程技術(shù)的應(yīng)用課后總結(jié)掌握了骨腫瘤的分類，良性與惡性骨腫瘤的鑒別診斷和治療原則。了解骨軟骨瘤、軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤及骨肉瘤的臨床表現(xiàn)，X線診斷和治療原則。定義凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫瘤，不論是原發(fā)性，還是繼發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，均統(tǒng)稱為骨腫瘤

分

類原發(fā)性骨腫瘤：來源于骨骼系統(tǒng)本身的細(xì)胞繼發(fā)性骨腫瘤：來源于其他臟器的腫瘤細(xì)胞

良性中間性惡性發(fā)病情況年齡與各種骨腫瘤的發(fā)病率有明顯的關(guān)系骨肉瘤、骨軟骨瘤和尤文肉瘤主要發(fā)生于兒童和青少年骨巨細(xì)胞瘤和軟骨肉瘤多見于成人骨髓瘤和脊索瘤多見于老人性別男性多于女性

好發(fā)部位

骨肉瘤、骨軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤多發(fā)于長管骨的干骺端

尤文肉瘤多見于長管骨的骨干部位

骨樣骨瘤好發(fā)于顱骨

脊索瘤好發(fā)于骶骨

臨床表現(xiàn)良性骨腫瘤早期多無癥狀，往往在腫塊出現(xiàn)后，引起壓迫癥狀。惡性骨腫瘤早期即有嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)

良性

惡性

疼痛

一般無

有局部腫脹腫塊

質(zhì)硬而無壓痛

彌散腫脹而有壓痛皮溫

正常

升高淺表靜脈怒張

無

有全身癥狀

無

有轉(zhuǎn)移

無

有(肺部)復(fù)發(fā)

一般無

常復(fù)發(fā)功能障礙和壓迫癥狀病理骨折

診

斷臨床、X線和病理生化測定

影像學(xué)檢查X線檢查：

骨腫瘤的位置、范圍和主要病理改變

溶骨型（骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)吸收）

成骨型（腫瘤骨及反應(yīng)骨）

混合型

軟組織腫塊良性骨腫瘤的X線特點

1.范圍局限，形狀較規(guī)則，密度均勻。邊緣較整齊、光滑而界線清楚

2.發(fā)生于髓腔或松質(zhì)骨時，可出現(xiàn)膨脹或彎曲變形，骨皮質(zhì)雖可變薄，但一般均能保持完整，病灶周圍可有硬化反映

3.無骨膜反應(yīng)

4.軟組織腫塊陰影極其罕見

惡性骨腫瘤的X線特點形狀不規(guī)則，密度不均勻。邊緣毛糙不齊，界線不清楚病變成蟲蛀樣或篩孔樣。骨皮質(zhì)早期即有破壞、缺損骨膜反應(yīng)在惡性骨腫瘤中十分常見Codman三角，蔥皮樣改變，日光射線形態(tài)惡性骨腫瘤的X線特點常有軟組織侵犯而產(chǎn)生腫塊影，或在軟組織內(nèi)有鈣化影出現(xiàn)成骨性轉(zhuǎn)移常規(guī)攝胸片99m锝全身骨掃描CT、MRICT平掃：明確骨腫瘤是否已發(fā)展到骨外MRI：了解骨腫瘤與周圍肌肉、血管和神經(jīng)的關(guān)系DSA實驗室檢查：血磷、鈣、堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、尿Bence-Jones蛋白現(xiàn)代生物技術(shù)檢測病理切開活檢

切取式

切除式穿刺活檢術(shù)中冰凍切片外科分期G（grade),T(terrritory),M(metastasis)治療原則以外科分期為指導(dǎo)徹底切除腫瘤，保全肢體良性骨腫瘤

局部切除

刮除和植骨

一般不宜放療

惡性骨腫瘤保肢治療適應(yīng)證禁忌證重建方法截肢術(shù)化療放療其他治療骨軟骨瘤osteochondroma單發(fā)與多發(fā)2種，單發(fā)者占90％多見于年輕病人好發(fā)于長管骨的干骺端實質(zhì)上是骨生長方向的異常和長骨干骺區(qū)再塑型的錯誤，往往是偏離最近骺板的方向生長腫瘤由正常的骨組織和軟骨帽構(gòu)成，外圍還覆蓋一層纖維組織包膜

Pathology

Caneitherbeflattened(sessile)orstalk-like(exostosis).臨床表現(xiàn)與診斷

無意中發(fā)現(xiàn)骨性腫塊，單發(fā)者常無疼痛，多發(fā)者在兒童期即出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍多發(fā)性腫塊，四肢短而彎曲，畸形重

X線：長管骨的干骺端向骨干方向突出一骨性病變，基底與皮質(zhì)骨相連

治

療

一般不需治療。如果腫塊過大，有壓迫癥狀，生長過快有惡變征象、出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)功能受影響者宜考慮手術(shù)切除骨巨細(xì)胞瘤發(fā)生于松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤，潛在惡性骨腫瘤。好發(fā)于成人的長管狀骨的骨端：股骨、脛骨、橈骨病理：基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞1級為良性，基質(zhì)細(xì)胞基本正常，巨細(xì)胞數(shù)較多

2級為中間性，基質(zhì)細(xì)胞數(shù)量增多，巨細(xì)胞數(shù)量減少

3級為惡性，多為基質(zhì)細(xì)胞，巨細(xì)胞數(shù)量很少臨床表現(xiàn)局部疼痛瘤區(qū)腫脹皮溫增高壓痛明顯X線長骨的骨端，呈偏心性溶骨性破壞，骨端膨脹而無骨膜反應(yīng)，骨皮質(zhì)變薄甚至消失，侵入軟組織。溶骨區(qū)呈肥皂泡樣

治

療手術(shù)治療，易復(fù)發(fā)術(shù)中徹底刮除病灶組織，并加用液氮、氯化鋅處理。松質(zhì)骨或骨水泥填塞對于復(fù)發(fā)者，應(yīng)作切除或節(jié)段截除術(shù)或假體植入術(shù)化療無效，放療易肉瘤變骨肉瘤(osteosarcoma)一種最常見的惡性骨腫瘤，其特點是惡性瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織，故也稱為成骨肉瘤多見于青少年，男多于女好發(fā)于：股骨下端、脛骨上端和肱骨近端臨床表現(xiàn)局部疼痛：由間歇性隱痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，夜間加重局部腫脹或腫塊，壓痛皮溫高表淺靜脈怒張病理骨折肺轉(zhuǎn)移

X線成骨型，溶骨型，混合型骨質(zhì)破壞骨膜反映：Codman三角和日光放射狀治

療手術(shù)為主的綜合療法術(shù)前化療，術(shù)后繼續(xù)化療尤文肉瘤(Ewing’ssarcoma)起源于骨髓腔內(nèi)的間充質(zhì)細(xì)胞，是以小圓細(xì)胞含