外科住院病歷標準模板范例病歷作為醫(yī)療行為的核心記錄載體，對外科診療（尤其是手術(shù)決策、圍術(shù)期管理）具有不可替代的支撐作用。一份規(guī)范、詳實的外科住院病歷，需兼顧病史完整性與外科?？铺卣鳎纫w現(xiàn)疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，又要為手術(shù)方案設(shè)計、風險評估提供關(guān)鍵依據(jù)。以下結(jié)合臨床實踐，梳理外科住院病歷的標準模板與書寫要點。一、病歷首頁（一般項目）填寫要求：逐項記錄患者基礎(chǔ)信息，確保與身份證明、家屬陳述完全一致，避免因信息偏差影響診療判斷（如年齡誤填可能干擾手術(shù)耐受性評估）。姓名：患者真實姓名（含曾用名需備注）性別：男/女年齡：按實足年齡填寫（嬰幼兒需標注月齡/日齡）民族：如漢族、回族等婚姻：未婚/已婚/離異/喪偶職業(yè)：注明具體職業(yè)（如教師、建筑工人、司機等，職業(yè)暴露史可能關(guān)聯(lián)疾病誘因，如長期伏案者腰腿痛風險更高）籍貫：省/市/縣（區(qū)）住址：詳細居住地址（便于隨訪或緊急聯(lián)絡(luò)）入院時間：精確到“年-月-日時:分”（體現(xiàn)病情緊急程度，如急診手術(shù)患者需突出時效性）記錄時間：與入院時間邏輯一致，急診病歷需同步記錄搶救起始時間二、主訴（核心癥狀的精準概括）書寫原則：以癥狀/體征+時間為核心，語言精煉（≤20字為宜），突出外科疾病的“急、痛、癥”特征（如創(chuàng)傷、感染、梗阻、腫瘤相關(guān)表現(xiàn)）。示例1（急腹癥）：*“右下腹持續(xù)性疼痛3天，加重伴發(fā)熱1天”*示例2（外傷）：*“高處墜落致左下肢腫痛、活動受限2小時”*示例3（腫瘤）：*“發(fā)現(xiàn)右上腹包塊2月，伴食欲減退1周”*禁忌：避免使用診斷性語言（如“急性闌尾炎待查”），需聚焦患者主觀感受或客觀體征。三、現(xiàn)病史（疾病演變的“時間軸”與“邏輯鏈”）外科現(xiàn)病史需圍繞“起病誘因→癥狀演變→診療經(jīng)過→目前狀態(tài)”展開，尤其需突出與手術(shù)相關(guān)的細節(jié)（如外傷機制、腹痛的“轉(zhuǎn)移性”“進行性加重”等特征）。1.起病情況描述發(fā)病的時間、地點、誘因：如“進食油膩食物后突發(fā)右上腹絞痛”（膽石癥典型誘因）、“車禍致腹部撞擊后腹痛”（創(chuàng)傷背景）。初始癥狀的性質(zhì)、部位、程度：如“全腹持續(xù)性脹痛，以臍周為著，VAS評分6分（0-10分制）”。2.癥狀演變按時間順序記錄癥狀的加重/緩解因素、伴隨癥狀：腹痛患者需描述“是否伴惡心嘔吐（嘔吐物性質(zhì)）、停止排氣排便（腸梗阻可能）、黃疸（膽道疾病）”；外傷患者需記錄“肢體腫脹范圍變化、感覺/運動功能改變”；感染性疾病需記錄“體溫波動（高熱/低熱）、寒戰(zhàn)、皮疹”。3.診療經(jīng)過入院前的檢查（如血常規(guī)、腹部CT、超聲）、治療（藥物/操作）及效果：示例：“外院查血常規(guī)示W(wǎng)BC15×10?/L、NEUT%85%，予頭孢曲松靜滴2天，腹痛稍緩解但仍發(fā)熱”。需注明檢查/治療的時間、機構(gòu)，避免遺漏關(guān)鍵陽性/陰性結(jié)果（如“外院超聲未見膽囊結(jié)石”可排除膽石癥可能）。4.一般情況記錄發(fā)病以來的飲食、睡眠、二便、體重變化：如“近3天禁食水，尿量減少至每日約800ml，體重較前下降2kg”（提示容量不足、營養(yǎng)消耗）。四、既往史（手術(shù)與疾病的“預警庫”）外科既往史需重點關(guān)注手術(shù)史、外傷史、慢性疾病史（如糖尿病、高血壓對手術(shù)的影響）、過敏史，因其直接影響圍術(shù)期管理。既往疾?。喊础凹膊∶Q+治療情況+目前狀態(tài)”記錄，如“2型糖尿病5年，皮下注射胰島素（諾和靈30R）早18U、晚14U，空腹血糖控制在6-8mmol/L”。手術(shù)/外傷史：需注明“手術(shù)名稱、時間、術(shù)式、術(shù)后恢復情況”，如“3年前因‘膽囊結(jié)石’行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后無腹痛、黃疸發(fā)作”；外傷史需描述“受傷部位、處理方式、遺留功能障礙”。過敏史：明確“過敏原（藥物/食物/其他）+過敏表現(xiàn)”，如“青霉素皮試陽性，曾出現(xiàn)皮疹、胸悶”。預防接種史：兒童需記錄疫苗接種情況，成人重點關(guān)注“乙肝、破傷風”等外科相關(guān)疫苗。五、個人史與家族史1.個人史生活習慣：煙酒史需量化（如“吸煙20年，每日10支；飲酒15年，每周白酒約500ml”），特殊嗜好（如吸毒、長期服用鎮(zhèn)靜劑）需如實記錄；職業(yè)暴露：如“長期接觸石棉（肺癌/間皮瘤風險）”“頻繁搬重物（腰椎間盤突出誘因）”；疫區(qū)接觸史/冶游史：如“近期赴非洲務(wù)工，有瘧疾疫區(qū)接觸史”。2.家族史記錄家族遺傳疾病（如結(jié)直腸癌、乳腺癌家族史）、傳染?。ㄈ缃Y(jié)核、肝炎）：如“父親因‘胃癌’于60歲去世，母親患‘2型糖尿病’”。六、體格檢查（外科“可視化”評估）1.全身檢查生命體征：T（體溫）、P（心率）、R（呼吸）、BP（血壓），休克患者需加測“肢端溫度、毛細血管充盈時間”；一般情況：神志、精神、營養(yǎng)狀態(tài)（消瘦/肥胖）、貧血貌、黃疸等。2.專科檢查（外科核心）需結(jié)合病種“精準查體”，避免“模板化”描述：腹部外科：視診：腹部外形（膨隆/凹陷）、手術(shù)瘢痕、胃腸型/蠕動波；觸診：壓痛部位（麥氏點/膽囊點）、反跳痛、肌緊張（腹膜炎體征）、包塊（大小、質(zhì)地、活動度）；叩診：移動性濁音（腹水）、肝/脾叩痛；聽診：腸鳴音（亢進/減弱/消失，腸梗阻特征）。骨科/創(chuàng)傷外科：肢體：腫脹范圍、畸形、反?；顒?、骨擦感；神經(jīng)：肢體感覺（痛覺/觸覺）、肌力（0-5級）、反射（膝腱/跟腱反射）；血管：足背動脈搏動、皮溫對比。七、輔助檢查（術(shù)前“證據(jù)鏈”）按時間順序、檢查類型整理，注明“檢查時間、機構(gòu)、關(guān)鍵結(jié)果”：實驗室檢查：血常規(guī)（WBC、NEUT%、Hb）、生化（ALT、Cr、血糖）、凝血功能（PT、APTT）、感染指標（PCT、CRP）等；影像學檢查：腹部CT（“闌尾增粗，周圍滲出”）、超聲（“膽囊壁增厚，腔內(nèi)強回聲伴聲影”）、X線（“左脛腓骨骨折，斷端移位”）；特殊檢查：心電圖（“竇性心動過速，ST段壓低”）、肺功能（“中度通氣功能障礙”）。八、初步診斷（主次分明的“診療靶標”）按“主要診斷（需手術(shù)/危及生命）→次要診斷（伴隨疾?。迸判?，體現(xiàn)外科邏輯：示例（急腹癥）：1.急性化膿性闌尾炎2.局限性腹膜炎3.2型糖尿病（血糖控制可）若診斷不明確，需注明“待查”并列出可能方向，如“腹痛待查：急性胰腺炎？腸梗阻？”九、診療計劃（圍術(shù)期的“路線圖”）需結(jié)合外科診療特點，體現(xiàn)“檢查→評估→干預（手術(shù)/非手術(shù)）→監(jiān)測”的閉環(huán)：1.完善檢查：如“急診腹部CT平掃+增強（明確闌尾及周圍情況）”“24小時動態(tài)心電圖（評估手術(shù)耐受）”；2.術(shù)前評估：如“請麻醉科會診（評估心肺功能、麻醉風險）”“營養(yǎng)科評估（低蛋白血癥需腸外營養(yǎng)支持）”；3.治療干預：手術(shù)：“擬明日在全麻下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，備開腹手術(shù)”；非手術(shù)：“禁食水、胃腸減壓、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉+甲硝唑抗感染、生長抑素抑制胰酶分泌（針對胰腺炎）”；4.監(jiān)測要點：如“每小時監(jiān)測生命體征、尿量”“術(shù)后第1天復查血常規(guī)、生化”。十、病歷書寫注意事項（外科視角的“避坑指南”）1.時效性：急診/危重患者需6小時內(nèi)完成首次病程記錄，手術(shù)記錄需術(shù)后24小時內(nèi)完成，避免因時間延誤導致信息失真（如術(shù)后并發(fā)癥未及時記錄）。2.邏輯性：癥狀、體征、檢查、診斷需“環(huán)環(huán)相扣”，如“轉(zhuǎn)移性右下腹痛+麥氏點壓痛+白細胞升高→急性闌尾炎”，避免“癥狀與診斷脫節(jié)”（如外傷患者記錄“頭痛”卻診斷“股骨骨折”）。3.?？菩裕和怀鐾饪撇僮飨嚓P(guān)細節(jié)，如“術(shù)中見腹腔積血約500ml，肝右葉破裂口長約3cm”（手術(shù)記錄需精準描述術(shù)野情況），“術(shù)后切口敷料滲血約5ml”（引流/切口管理記錄）。4.風險預判：在病歷中體現(xiàn)“術(shù)前討論”“風險告知”的核心內(nèi)容，如“患者高齡、合并冠心病，手術(shù)風險為ASAⅢ級，已告知家屬‘心腦血管意外、吻合口漏’等風險”。結(jié)語外科住院病歷的書寫，是“醫(yī)學思維+外科實踐”的綜合體現(xiàn)。一份