耳鼻喉科鼻內(nèi)鏡手術(shù)診療指南及操作規(guī)范一、鼻內(nèi)鏡手術(shù)概述鼻內(nèi)鏡手術(shù)是借助鼻內(nèi)鏡的良好照明和放大成像系統(tǒng)，使鼻腔鼻竇深部結(jié)構(gòu)能清晰顯示于顯示器上，醫(yī)生可以直接觀察鼻腔鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)和病變情況，從而進(jìn)行精確手術(shù)操作的一種現(xiàn)代鼻外科技術(shù)。它具有照明好、視野清晰、創(chuàng)傷小、手術(shù)精確性高、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療鼻腔鼻竇疾病的主要手術(shù)方式。二、適應(yīng)證1.鼻竇炎和鼻息肉經(jīng)規(guī)范藥物治療12周以上，癥狀無明顯改善的慢性鼻竇炎患者。鼻息肉引起鼻塞、流涕、嗅覺減退等癥狀，且藥物治療效果不佳者。鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致鼻竇引流不暢，引起反復(fù)鼻竇炎發(fā)作，如中鼻甲氣化、鼻中隔偏曲等。2.鼻腔鼻竇腫瘤鼻腔鼻竇良性腫瘤，如乳頭狀瘤、纖維瘤、骨瘤等，可通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)完整切除。早期鼻腔鼻竇惡性腫瘤，如鼻咽癌局限于鼻腔鼻竇、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變早期等，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，可進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下的切除手術(shù)，結(jié)合術(shù)后輔助治療。3.鼻眼相關(guān)疾病慢性淚囊炎，經(jīng)藥物治療和淚道探通等保守治療無效，可通過鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)進(jìn)行治療?？舯诠钦郏绕涫强魞?nèi)側(cè)壁骨折，在合適的時機(jī)可采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位和眶內(nèi)組織回納。4.鼻顱底疾病腦脊液鼻漏，通過鼻內(nèi)鏡找到漏口并進(jìn)行修補(bǔ)。垂體瘤等部分鼻顱底腫瘤，在具備相應(yīng)技術(shù)和設(shè)備條件下，可經(jīng)鼻內(nèi)鏡進(jìn)行切除。三、禁忌證1.全身狀況嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)者，如嚴(yán)重冠心病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期等。未控制的高血壓，血壓持續(xù)高于180/110mmHg，手術(shù)中易發(fā)生出血等并發(fā)癥。未控制的糖尿病，血糖持續(xù)高于正常范圍，會影響傷口愈合，增加感染風(fēng)險。嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病，如白血病、血小板減少性紫癜等，導(dǎo)致凝血功能障礙，手術(shù)中出血難以控制。精神疾病患者，不能配合手術(shù)及術(shù)后治療。2.局部情況鼻腔鼻竇急性炎癥期，手術(shù)可能導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，應(yīng)在炎癥控制后再進(jìn)行手術(shù)。鼻腔鼻竇有廣泛的粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清，增加手術(shù)難度和風(fēng)險。腫瘤侵犯范圍廣泛，超出鼻內(nèi)鏡手術(shù)可切除的范圍。四、術(shù)前準(zhǔn)備1.患者評估詳細(xì)詢問病史，包括患者的癥狀、發(fā)病時間、既往治療情況、藥物過敏史等。全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查鼻腔鼻竇情況，包括鼻外觀、鼻腔黏膜顏色、鼻甲形態(tài)、鼻道有無分泌物等，同時檢查眼部、耳部、口腔等相關(guān)部位。實驗室檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、傳染病篩查等，評估患者的一般狀況和凝血功能。影像學(xué)檢查，鼻竇CT掃描是必不可少的檢查項目，應(yīng)進(jìn)行冠狀位和軸位掃描，清晰顯示鼻腔鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)和病變范圍。對于懷疑有鼻眼相關(guān)疾病或鼻顱底疾病的患者，還需進(jìn)行眼部CT或頭顱MRI等檢查。2.患者教育向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項，使患者及家屬對手術(shù)有充分的了解，消除顧慮，取得患者的配合。指導(dǎo)患者進(jìn)行鼻腔沖洗，使用生理鹽水沖洗鼻腔，以清潔鼻腔，減少鼻腔分泌物，改善鼻腔通氣。3.術(shù)前用藥術(shù)前12周開始使用鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻，如布地奈德鼻噴霧劑、糠酸莫米松鼻噴霧劑等，減輕鼻腔黏膜炎癥，減少術(shù)中出血。對于有感染癥狀的患者，可根據(jù)病情使用抗生素治療。術(shù)前可使用減充血劑滴鼻，如麻黃堿滴鼻液，改善鼻腔通氣，但使用時間不宜過長，一般不超過7天。五、手術(shù)操作規(guī)范1.麻醉對于大多數(shù)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，可采用全身麻醉。全身麻醉能保證患者在手術(shù)過程中處于無痛、安靜的狀態(tài)，便于醫(yī)生進(jìn)行精細(xì)操作，減少患者的痛苦和恐懼。對于一些簡單的鼻內(nèi)鏡手術(shù)，如鼻息肉摘除術(shù)、鼻腔良性腫瘤切除術(shù)等，在患者能夠配合的情況下，也可采用局部麻醉。局部麻醉可使用丁卡因等表面麻醉劑噴霧鼻腔黏膜，然后用利多卡因等局部浸潤麻醉藥進(jìn)行鼻腔黏膜下注射。2.手術(shù)步驟暴露術(shù)野：患者取仰臥位，頭部稍抬高。使用鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔插入，觀察鼻腔鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)和病變情況。通過調(diào)整鼻內(nèi)鏡的角度和位置，充分暴露手術(shù)部位。病變切除對于鼻竇炎和鼻息肉患者，首先切除鼻息肉組織，然后開放鼻竇竇口，清除鼻竇內(nèi)的病變組織和分泌物。在開放鼻竇竇口時，應(yīng)遵循微創(chuàng)原則，盡量保留正常的鼻腔鼻竇黏膜和結(jié)構(gòu)。例如，開放上頜竇自然開口時，可使用電動切割器或鼻竇咬骨鉗擴(kuò)大竇口，使上頜竇引流通暢。對于鼻腔鼻竇腫瘤患者，應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、大小和位置，選擇合適的手術(shù)方式。對于良性腫瘤，應(yīng)完整切除腫瘤組織；對于惡性腫瘤，應(yīng)在保證切緣陰性的前提下，盡量切除腫瘤組織，同時注意保護(hù)周圍重要結(jié)構(gòu)。在處理鼻眼相關(guān)疾病時，如鼻腔淚囊吻合術(shù)，應(yīng)先在鼻腔外側(cè)壁制作骨窗，暴露淚囊，然后切開淚囊和鼻腔黏膜，將兩者吻合，使淚液能夠通過吻合口流入鼻腔。對于鼻顱底疾病，如腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，應(yīng)先找到漏口位置，然后使用筋膜、肌肉等組織進(jìn)行修補(bǔ)，確保漏口封閉。止血：手術(shù)過程中，應(yīng)及時止血。對于較小的出血點(diǎn)，可使用腎上腺素棉片壓迫止血；對于較大的出血，可使用電凝止血或填塞止血。在止血過程中，應(yīng)注意避免損傷周圍重要結(jié)構(gòu)。術(shù)腔處理：手術(shù)結(jié)束后，用生理鹽水沖洗術(shù)腔，清除殘留的病變組織和血液。根據(jù)術(shù)腔情況，可選擇是否填塞止血材料。如果術(shù)腔出血較多，可填塞膨脹海綿、凡士林紗條等止血材料；如果術(shù)腔出血較少，也可不填塞，以減少患者的痛苦。六、術(shù)后處理1.一般處理術(shù)后患者應(yīng)取半臥位，以減輕頭部充血，利于鼻腔分泌物引流。密切觀察患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，如有異常及時處理。觀察鼻腔出血情況，囑患者將口腔內(nèi)的分泌物吐出，以便觀察出血量。如果鼻腔出血較多，應(yīng)及時進(jìn)行處理。2.鼻腔護(hù)理術(shù)后2448小時可根據(jù)情況抽出鼻腔填塞物。抽出填塞物后，使用生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，每日23次，以清潔鼻腔，促進(jìn)鼻腔黏膜恢復(fù)。繼續(xù)使用鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻，減輕鼻腔黏膜炎癥，預(yù)防鼻息肉復(fù)發(fā)和鼻竇粘連。3.藥物治療術(shù)后根據(jù)病情使用抗生素預(yù)防感染，一般使用35天。可使用黏液促排劑，如桉檸蒎腸溶軟膠囊，促進(jìn)鼻腔鼻竇分泌物的排出。4.隨訪術(shù)后定期隨訪是保證手術(shù)效果的重要環(huán)節(jié)。一般術(shù)后1周、2周、1個月、3個月、6個月等時間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行隨訪。隨訪時檢查鼻腔鼻竇情況，觀察術(shù)腔愈合情況，有無粘連、息肉復(fù)發(fā)等。根據(jù)隨訪情況，調(diào)整治療方案。七、并發(fā)癥及處理1.出血原因：手術(shù)中止血不徹底、患者血壓波動、術(shù)后用力擤鼻等因素都可能導(dǎo)致術(shù)后出血。處理：對于少量出血，可使用腎上腺素棉片壓迫止血或局部噴用止血藥物。對于較多出血，可在鼻內(nèi)鏡下找到出血點(diǎn)，使用電凝止血或填塞止血。如果出血難以控制，可能需要進(jìn)行血管栓塞等進(jìn)一步治療。2.感染原因：手術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格、患者自身抵抗力低下、術(shù)后鼻腔護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩囟伎赡軐?dǎo)致術(shù)后感染。處理：術(shù)后應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染。如果出現(xiàn)感染癥狀，如發(fā)熱、鼻腔膿性分泌物增多等，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素進(jìn)行治療。同時，加強(qiáng)鼻腔沖洗，保持鼻腔清潔。3.眼眶并發(fā)癥原因：手術(shù)中損傷眶紙板、眼肌等眼眶結(jié)構(gòu)，可能導(dǎo)致眶內(nèi)血腫、復(fù)視、眼球運(yùn)動障礙等并發(fā)癥。處理：對于眶內(nèi)血腫，如果血腫較小，可采取保守治療，如冷敷、使用止血藥物等，促進(jìn)血腫吸收。如果血腫較大，壓迫眼球，導(dǎo)致視力下降等嚴(yán)重情況，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)切開引流。對于復(fù)視、眼球運(yùn)動障礙等并發(fā)癥，應(yīng)請眼科會診，進(jìn)行相應(yīng)的治療。4.顱底并發(fā)癥原因：手術(shù)中損傷顱底骨質(zhì)和硬腦膜，可能導(dǎo)致腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。處理：對于腦脊液鼻漏，應(yīng)讓患者臥床休息，避免用力咳嗽、擤鼻等增加顱內(nèi)壓的動作。同時，使用抗生素預(yù)防感染。大多數(shù)腦脊液鼻漏可通過保守治療自愈，如果保守治療無效，可能需要再次手術(shù)修補(bǔ)。對于顱內(nèi)感染，應(yīng)及時使用足量的抗生素進(jìn)行治療，并請神經(jīng)外科會診，進(jìn)行相應(yīng)的處理。5.鼻腔粘連原因：手術(shù)創(chuàng)面愈合過程中，鼻腔黏膜相互粘連，導(dǎo)致鼻腔粘連。處理：術(shù)后定期隨訪，發(fā)現(xiàn)鼻腔粘連應(yīng)及時進(jìn)行分離?？稍诒莾?nèi)鏡下使用器械分離粘連部位，然后使用硅膠片等分隔物防止再次粘連。八、質(zhì)量控制1.手術(shù)團(tuán)隊手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具備豐富的鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗和扎實的解剖學(xué)知識，經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)和考核，掌握鼻內(nèi)鏡手術(shù)的操作技巧。手術(shù)團(tuán)隊成員包括麻醉醫(yī)生、護(hù)士等，應(yīng)密切配合，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。麻醉醫(yī)生應(yīng)熟練掌握麻醉技術(shù)，保障患者的麻醉安全；護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)流程，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理工作。2.手術(shù)設(shè)備和器械應(yīng)配備先進(jìn)的鼻內(nèi)鏡設(shè)備，包括不同角度的鼻內(nèi)鏡、高分辨率的顯