婦產(chǎn)科宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)診療指南及操作規(guī)范一、概述子宮內(nèi)膜息肉是一種常見的婦科疾病，由子宮內(nèi)膜局部過度增生所致，表現(xiàn)為突出于宮腔內(nèi)的單個或多個光滑腫物，蒂長短不一。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是目前治療子宮內(nèi)膜息肉的主要方法，具有直觀、準(zhǔn)確、安全、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，能有效切除息肉組織，緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量。二、診斷臨床表現(xiàn)1.異常子宮出血：是最常見的癥狀，表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)間期出血、不規(guī)則出血或絕經(jīng)后陰道出血等。2.不孕：部分患者可因息肉影響受精卵著床而導(dǎo)致不孕。3.白帶異常：少數(shù)患者可出現(xiàn)白帶增多、血性白帶等癥狀。4.其他：較大的息肉可脫出宮頸口，引起性交后出血、腹痛等癥狀。輔助檢查1.婦科超聲檢查：是常用的篩查方法，可發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰或不清晰，可測量息肉的大小、數(shù)量及位置。經(jīng)陰道超聲檢查診斷子宮內(nèi)膜息肉的敏感性為73%97%，特異性為75%100%。2.子宮輸卵管造影（HSG）：可顯示宮腔內(nèi)充盈缺損，提示息肉的存在，但不能準(zhǔn)確判斷息肉的大小、形態(tài)及位置，且對較小的息肉診斷價值有限。3.宮腔鏡檢查：是診斷子宮內(nèi)膜息肉的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能直接觀察宮腔內(nèi)的情況，明確息肉的大小、數(shù)量、位置及形態(tài)，并可在直視下取組織進(jìn)行病理檢查，以明確診斷。三、適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥1.有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉，如異常子宮出血、不孕等。2.息肉直徑≥1cm。3.息肉引起反復(fù)流產(chǎn)或不孕。4.絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉。5.超聲檢查提示息肉有惡變可能。禁忌癥1.急性或亞急性生殖道感染。2.嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受手術(shù)。3.體溫超過37.5℃。4.近期（3個月內(nèi)）有子宮穿孔史。5.宮頸惡性腫瘤。四、術(shù)前評估與準(zhǔn)備術(shù)前評估1.詳細(xì)詢問病史：了解患者的月經(jīng)史、生育史、手術(shù)史、藥物過敏史等，評估患者的一般情況。2.全面體格檢查：包括婦科檢查、全身檢查，了解子宮大小、位置、活動度，附件區(qū)有無包塊等。3.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查、血型等，了解患者的血液系統(tǒng)、肝腎功能及有無傳染病。心電圖檢查：評估患者的心臟功能。陰道分泌物檢查：排除陰道炎癥。超聲檢查：明確息肉的大小、數(shù)量、位置。宮腔鏡檢查：必要時進(jìn)行，進(jìn)一步明確診斷。術(shù)前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備：向患者及家屬解釋手術(shù)的目的、方法、過程、可能的并發(fā)癥及注意事項，緩解患者的緊張情緒，取得患者的配合。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食68小時，術(shù)前晚可進(jìn)行清潔灌腸或口服緩瀉劑，以減少腸道內(nèi)氣體和糞便，便于手術(shù)操作。陰道準(zhǔn)備：術(shù)前3天開始進(jìn)行陰道沖洗或擦洗，每日12次，以減少陰道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，降低術(shù)后感染的風(fēng)險。2.物品準(zhǔn)備宮腔鏡設(shè)備：包括宮腔鏡主機(jī)、光源系統(tǒng)、攝像系統(tǒng)、膨?qū)m系統(tǒng)等，術(shù)前應(yīng)檢查設(shè)備的性能，確保其正常運(yùn)行。手術(shù)器械：如環(huán)形電極、針狀電極、活檢鉗等，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒滅菌處理。膨?qū)m液：常用的膨?qū)m液有5%葡萄糖溶液、生理鹽水等，應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇合適的膨?qū)m液。五、手術(shù)操作步驟麻醉根據(jù)患者的情況和手術(shù)方式，可選擇全身麻醉、硬膜外麻醉或?qū)m頸局部麻醉。對于較小的息肉切除，可選擇宮頸局部麻醉；對于較大的息肉或多發(fā)性息肉切除，建議選擇全身麻醉或硬膜外麻醉。體位患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌巾。放置窺器及宮頸鉗放置陰道窺器，暴露宮頸，消毒宮頸及陰道穹窿，用宮頸鉗夾持宮頸前唇。探查宮腔用子宮探針探查宮腔深度、方向及子宮位置，了解息肉的大致位置。擴(kuò)張宮頸根據(jù)宮腔鏡的外徑大小，用宮頸擴(kuò)張器逐號擴(kuò)張宮頸至合適大小，一般擴(kuò)張至69號。置入宮腔鏡將宮腔鏡通過宮頸口緩慢置入宮腔，接通光源和膨?qū)m系統(tǒng)，調(diào)節(jié)膨?qū)m壓力和流速，使宮腔充分?jǐn)U張，視野清晰。觀察息肉情況在宮腔鏡直視下，觀察息肉的大小、數(shù)量、位置、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系。切除息肉1.環(huán)形電極切除法：適用于有蒂的息肉。將環(huán)形電極置于息肉根部，接通電源，以合適的功率將息肉切除。切除時應(yīng)注意避免損傷周圍正常的子宮內(nèi)膜和肌層。2.針狀電極切除法：適用于無蒂的息肉或息肉基底較寬的情況。用針狀電極沿息肉邊緣將其逐步切除。3.活檢鉗摘除法：對于較小的息肉，可直接用活檢鉗將其摘除。檢查創(chuàng)面息肉切除后，仔細(xì)檢查宮腔內(nèi)創(chuàng)面，有無出血點(diǎn)。如有出血，可采用電凝止血或壓迫止血的方法進(jìn)行處理。取出宮腔鏡確認(rèn)創(chuàng)面無出血后，緩慢取出宮腔鏡。六、術(shù)中注意事項1.膨?qū)m壓力和流速：膨?qū)m壓力一般維持在80120mmHg，流速根據(jù)宮腔大小和手術(shù)情況調(diào)整，以保持宮腔清晰的視野。過高的膨?qū)m壓力和流速可導(dǎo)致膨?qū)m液吸收過多，引起水中毒等并發(fā)癥。2.電極使用：在使用電極切除息肉時，應(yīng)掌握好功率和切除深度，避免過度切除導(dǎo)致子宮穿孔、出血等并發(fā)癥。同時，應(yīng)注意電極的絕緣性能，防止電流泄漏損傷周圍組織。3.防止感染：手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免將細(xì)菌帶入宮腔。4.密切觀察患者情況：術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的生命體征、面色、有無腹痛等情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。七、術(shù)后處理一般處理1.休息：術(shù)后患者應(yīng)臥床休息12小時，觀察陰道出血情況。2.飲食：術(shù)后6小時可進(jìn)流食，待胃腸功能恢復(fù)后，可逐漸過渡到正常飲食。3.觀察生命體征：術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的體溫、血壓、脈搏、呼吸等生命體征，每30分鐘至1小時測量1次，直至生命體征平穩(wěn)。陰道出血觀察術(shù)后陰道可有少量出血，一般持續(xù)37天。應(yīng)密切觀察陰道出血的量、顏色及性質(zhì)，如有大量出血或出血時間過長，應(yīng)及時處理。預(yù)防感染術(shù)后可給予抗生素預(yù)防感染，一般用藥35天。同時，應(yīng)注意保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生巾，避免性生活和盆浴1個月。復(fù)查術(shù)后1個月應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，包括婦科檢查、超聲檢查等，了解子宮恢復(fù)情況及有無息肉復(fù)發(fā)。八、并發(fā)癥及處理出血1.原因：手術(shù)創(chuàng)面出血、子宮收縮不良等。2.處理：少量出血可采用壓迫止血、宮縮劑等方法進(jìn)行處理；大量出血時，應(yīng)及時在宮腔鏡下電凝止血或縫合止血，必要時可進(jìn)行子宮動脈栓塞或子宮切除。子宮穿孔1.原因：手術(shù)操作不當(dāng)、子宮壁薄等。2.處理：如穿孔較小，無明顯內(nèi)出血及臟器損傷，可給予宮縮劑、抗生素等保守治療，密切觀察患者的生命體征和腹痛情況；如穿孔較大，有明顯內(nèi)出血或臟器損傷，應(yīng)立即進(jìn)行剖腹探查，修復(fù)穿孔部位，處理損傷的臟器。感染1.原因：術(shù)前陰道準(zhǔn)備不充分、術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格等。2.處理：給予抗生素抗感染治療，同時注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持外陰清潔。水中毒1.原因：膨?qū)m液吸收過多，導(dǎo)致血容量過多和稀釋性低鈉血癥。2.處理：立即停止手術(shù)，給予利尿劑促進(jìn)膨?qū)m液排出，糾正低鈉血癥，密切監(jiān)測患者的生命體征和電解質(zhì)變化。息肉殘留或復(fù)發(fā)1.原因：手術(shù)時息肉切除不徹底、子宮內(nèi)膜局部增生等。2.處理：對于息肉殘留或復(fù)發(fā)的患者，可根據(jù)情況再次進(jìn)行宮腔鏡