間質(zhì)性肺疾病的診斷與治療診療指南及操作規(guī)范間質(zhì)性肺疾病（ILD）是一組以肺泡壁和肺泡周圍組織慢性炎癥、纖維化為特征的異質(zhì)性疾病，涵蓋特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）、結(jié)締組織病相關(guān)ILD（CTDILD）、環(huán)境/職業(yè)暴露相關(guān)ILD、藥物/治療相關(guān)ILD、肉芽腫性ILD（如結(jié)節(jié)?。┑阮愋汀Ｆ湓\斷需結(jié)合臨床、影像、病理及實驗室檢查，治療則需根據(jù)具體類型制定個體化方案。臨床評估是診斷的首要環(huán)節(jié)，需詳細采集病史，重點關(guān)注癥狀（進行性呼吸困難、干咳、乏力）、病程（急性<3個月，亞急性312個月，慢性>12個月）、職業(yè)/環(huán)境暴露史（如石棉、硅塵、金屬粉塵）、用藥史（如胺碘酮、甲氨蝶呤）、吸煙史及家族史（如家族性特發(fā)性肺纖維化，IPF）。體格檢查應(yīng)注意雙下肺基底段為主的Velcro啰音（提示肺纖維化）、杵狀指（慢性纖維化標志），以及皮膚黏膜（如硬皮病的雷諾現(xiàn)象、皮肌炎的Gottron丘疹）、關(guān)節(jié)（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫脹）等肺外表現(xiàn)。胸部高分辨率CT（HRCT）是關(guān)鍵影像工具，不同ILD類型表現(xiàn)各異：IPF典型呈普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）模式（雙下肺外周網(wǎng)格影、蜂窩肺、牽拉性支氣管擴張）；非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）為磨玻璃影與網(wǎng)格影混合、胸膜下分布；機化性肺炎（OP）表現(xiàn)為實變影伴支氣管充氣征、胸膜下或支氣管周圍分布；過敏性肺泡炎（HP）可見小葉中心性結(jié)節(jié)、馬賽克灌注；結(jié)節(jié)病則以沿淋巴管分布的結(jié)節(jié)（支氣管血管束、葉間裂、胸膜下）為特征。HRCT需由經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師閱片，必要時通過多學(xué)科討論（MDT）明確。肺功能檢查（PFT）包括通氣功能（FVC、FEV1）、肺容積（TLC）及彌散功能（DLCO），ILD典型表現(xiàn)為限制性通氣障礙（FVC%預(yù)計值<80%，F(xiàn)EV1/FVC正?；蛏撸?、TLC降低、DLCO降低。運動心肺試驗（CPET）和6分鐘步行試驗（6MWT）可評估運動耐力及低氧血癥程度。實驗室檢查需關(guān)注全血細胞計數(shù)、肝腎功能、炎癥指標（ESR、CRP）、自身抗體（ANA、ANCA、ENA譜如抗Scl70、抗Jo1）、免疫球蛋白及類風(fēng)濕因子（RF）。懷疑HP時檢測血清特異性IgG抗體（如鳥類抗原、真菌孢子）。支氣管鏡檢查中，支氣管肺泡灌洗（BALF）細胞分類可輔助鑒別：IPF以中性粒細胞或嗜酸性粒細胞為主；NSIP淋巴細胞為主（CD4+/CD8+降低）；HP淋巴細胞為主（CD4+/CD8+升高）；嗜酸性粒細胞性肺炎（EP）嗜酸性粒細胞>25%；結(jié)節(jié)病BALF淋巴細胞>20%且CD4+/CD8+>3.5。經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）對結(jié)節(jié)病、HP、OP有一定價值，但對UIP/IPF診斷有限（因取材小）。外科肺活檢（SLB）適用于HRCT非典型UIP模式、MDT無法明確診斷時，需獲取足夠肺組織（至少2個肺葉，避開嚴重纖維化區(qū)域），結(jié)合臨床及影像信息由病理科分析。診斷流程需綜合臨床、影像、病理：HRCT典型UIP且無其他病因（如CTD、藥物）可臨床診斷IPF；不典型或懷疑其他病因時，完善實驗室、BALF、TBLB檢查，必要時SLB，最終通過MDT（呼吸科、放射科、病理科）達成一致。治療需分型實施。IPF以抗纖維化藥物為主：尼達尼布（150mgbid，餐時口服）或吡非尼酮（起始200mgtid，漸增至600mgtid，注意胃腸道反應(yīng)及光敏性皮炎）；對癥治療包括氧療（維持SpO2≥90%）、肺康復(fù)訓(xùn)練及疫苗接種；終末期考慮肺移植（年齡<75歲，F(xiàn)VC<50%預(yù)計值，6MWT血氧下降明顯）。急性加重（AEIPF）予高劑量激素（甲潑尼龍24mg/kg/d），必要時無創(chuàng)機械通氣（有創(chuàng)效果差）。CTDILD根據(jù)原發(fā)病活動度及ILD嚴重程度治療：系統(tǒng)性硬化癥（SSc）相關(guān)ILD早期（FVC≥70%）用環(huán)磷酰胺（口服50100mg/d或靜脈0.51g/m2每月）或嗎替麥考酚酯（12gbid），尼達尼布已獲批用于SScILD；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）相關(guān)ILD避免甲氨蝶呤，可用羥氯喹、來氟米特或生物制劑（如托珠單抗）。激素（潑尼松≤0.5mg/kg/d）用于急性炎癥期，療程不超過3個月。HP關(guān)鍵為脫離抗原暴露，中重度患者予潑尼松（0.5mg/kg/d，46周后漸減，總療程36個月）。結(jié)節(jié)病無癥狀且肺功能正常者觀察；有癥狀、肺功能下降（FVC<70%）或肺外受累時，潑尼松0.5mg/kg/d（46周后漸減至510mg/d維持，總療程1224個月），激素抵抗者用甲氨蝶呤（7.515mg/周）或硫唑嘌呤（23mg/kg/d）。OP（隱源性機化性肺炎，COP）對激素敏感，予潑尼松0.751mg/kg/d（48周后漸減至510mg/d維持，總療程612個月，復(fù)發(fā)時延長療程）。藥物性ILD需立即停藥，予激素（0.51mg/kg/d，46周后漸減），嚴重者加用環(huán)磷酰胺。隨訪監(jiān)測每36個月一次，評估癥狀（mMRC評分）、肺功能（FVC、DLCO）及HRCT（每年1次，病情變化時隨時檢查）。抗纖維化治療需監(jiān)測肝功能（尼達尼布可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高，吡非尼酮可能引起膽紅素升高）。CTDILD需監(jiān)測原發(fā)病活動指標（如ANA滴度、抗Scl70