康復(fù)醫(yī)學(xué)科作業(yè)治療改善手功能診療指南及操作規(guī)范一、概述手功能障礙在臨床上較為常見(jiàn)，可由多種原因引起，如創(chuàng)傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病等。作業(yè)治療作為康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，旨在通過(guò)有目的、有意義的活動(dòng)，改善患者的手功能，提高其日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。本指南及操作規(guī)范將對(duì)手功能評(píng)估、治療目標(biāo)設(shè)定、治療方法選擇及操作流程等方面進(jìn)行詳細(xì)闡述。二、手功能評(píng)估1.病史采集全面了解患者的基本信息，包括年齡、性別、職業(yè)、生活習(xí)慣等。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)手功能障礙的病因、發(fā)病時(shí)間、病情發(fā)展過(guò)程、既往治療情況等。了解患者的日常生活活動(dòng)能力，如穿衣、進(jìn)食、洗漱、書(shū)寫(xiě)等方面是否受到影響，以及影響的程度。2.體格檢查視診：觀察手部有無(wú)畸形、腫脹、瘢痕、皮膚破損等情況，注意手指的姿勢(shì)和位置。觸診：檢查手部肌肉的張力、彈性，有無(wú)壓痛、腫塊等，評(píng)估關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性。肌力檢查：采用徒手肌力檢查法，評(píng)估手部各肌肉的力量，如拇對(duì)掌肌、拇外展肌、小指展肌等。從0級(jí)（無(wú)肌肉收縮）到5級(jí)（正常肌力）進(jìn)行分級(jí)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查：使用量角器測(cè)量手部各關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍，包括掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收外展等活動(dòng)。3.感覺(jué)檢查輕觸覺(jué)檢查：用棉花輕觸手部皮膚，詢(xún)問(wèn)患者的感覺(jué)情況，包括有無(wú)感覺(jué)減退、感覺(jué)異常等。痛覺(jué)檢查：用大頭針輕刺手部皮膚，注意避免損傷皮膚，詢(xún)問(wèn)患者的疼痛感覺(jué)。兩點(diǎn)辨別覺(jué)檢查：使用特制的兩點(diǎn)辨別覺(jué)檢查儀或回形針彎成兩點(diǎn)，同時(shí)輕觸手部皮膚，逐漸縮小兩點(diǎn)間的距離，直到患者不能分辨兩點(diǎn)為止，記錄兩點(diǎn)間的最小距離。正常手部?jī)牲c(diǎn)辨別覺(jué)的距離為28mm。4.功能評(píng)估日常生活活動(dòng)能力評(píng)估：采用改良巴氏指數(shù)（MBI）或功能獨(dú)立性測(cè)量（FIM）等量表，評(píng)估患者在日常生活活動(dòng)中的自理能力，包括進(jìn)食、穿衣、洗澡、如廁等方面。手精細(xì)功能評(píng)估：常用的評(píng)估方法有九孔插板試驗(yàn)、普渡釘板試驗(yàn)等。九孔插板試驗(yàn)主要評(píng)估手的抓握和放置能力，記錄患者將9個(gè)小木塊插入孔中所需的時(shí)間。普渡釘板試驗(yàn)則分別評(píng)估單手和雙手的精細(xì)操作能力，通過(guò)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)插入釘?shù)臄?shù)量來(lái)評(píng)價(jià)。三、治療目標(biāo)設(shè)定根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的治療目標(biāo)。治療目標(biāo)應(yīng)具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)聯(lián)、有時(shí)限（SMART原則）。短期目標(biāo)一般在12周內(nèi)實(shí)現(xiàn)，如增加手部關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提高手部肌肉力量等；長(zhǎng)期目標(biāo)則在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)，如恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力、重返工作崗位等。例如，對(duì)于一位因手部骨折術(shù)后導(dǎo)致手功能障礙的患者，短期目標(biāo)可以設(shè)定為在1周內(nèi)使患手拇指的掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度增加10°，長(zhǎng)期目標(biāo)為在3個(gè)月內(nèi)能夠獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)。四、治療方法選擇及操作規(guī)范（一）運(yùn)動(dòng)療法1.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：治療師根據(jù)患者手部關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限情況，緩慢、輕柔地活動(dòng)關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行510次全范圍的屈伸、內(nèi)收外展等運(yùn)動(dòng)，每天進(jìn)行23組。在進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，要注意避免過(guò)度用力，防止造成關(guān)節(jié)損傷。主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)：當(dāng)患者手部肌肉力量較弱時(shí)，可采用主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)。治療師給予一定的助力，幫助患者完成關(guān)節(jié)的活動(dòng)，逐漸增加患者的主動(dòng)參與程度。例如，在患者進(jìn)行手指屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，治療師用手指輕輕握住患者手指，給予適當(dāng)?shù)闹?。主?dòng)運(yùn)動(dòng)：當(dāng)患者手部肌肉力量有所恢復(fù)時(shí)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?？梢宰尰颊哌M(jìn)行握拳、伸指、對(duì)指等簡(jiǎn)單的動(dòng)作練習(xí)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和難度。每天進(jìn)行34組，每組1015次。2.肌力訓(xùn)練徒手肌力訓(xùn)練：根據(jù)患者手部肌肉的力量情況，選擇合適的訓(xùn)練方法。對(duì)于肌力較弱的肌肉，可以采用抗重力訓(xùn)練，如讓患者在水平面上進(jìn)行手指的屈伸運(yùn)動(dòng)。當(dāng)肌力達(dá)到3級(jí)以上時(shí)，可以進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，如使用橡皮筋、握力器等進(jìn)行訓(xùn)練。例如，用橡皮筋套在手指上，讓患者進(jìn)行手指的分開(kāi)和并攏動(dòng)作，以增強(qiáng)手指的內(nèi)收外展肌力。器械訓(xùn)練：可使用各種手部訓(xùn)練器械，如啞鈴、彈力帶等進(jìn)行肌力訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)要注意選擇合適的重量和阻力，避免過(guò)度訓(xùn)練導(dǎo)致肌肉疲勞和損傷。一般每次訓(xùn)練23組，每組812次，每周進(jìn)行34次訓(xùn)練。（二）感覺(jué)訓(xùn)練1.觸覺(jué)訓(xùn)練刷擦訓(xùn)練：使用軟毛刷或觸覺(jué)刷，從患者手部的近端向遠(yuǎn)端輕輕刷擦皮膚，每次刷擦?xí)r間為35分鐘，每天進(jìn)行23次。刷擦的力度要適中，以患者能夠耐受為宜。觸摸訓(xùn)練：讓患者觸摸不同質(zhì)地的物品，如絲綢、砂紙、棉布等，閉上眼睛感受物品的質(zhì)地，并說(shuō)出其特點(diǎn)。每次訓(xùn)練時(shí)間為1015分鐘，每天進(jìn)行12次。2.痛覺(jué)訓(xùn)練溫度覺(jué)訓(xùn)練：準(zhǔn)備不同溫度的物品，如冷水袋、溫水袋等，讓患者觸摸這些物品，感受溫度的變化。訓(xùn)練時(shí)要注意溫度的適宜性，避免燙傷或凍傷患者。每次訓(xùn)練時(shí)間為510分鐘，每天進(jìn)行12次。壓力覺(jué)訓(xùn)練：使用不同重量的物品，如沙袋、海綿等，讓患者感受不同的壓力。逐漸增加物品的重量，以提高患者的壓力覺(jué)敏感度。每次訓(xùn)練時(shí)間為1015分鐘，每天進(jìn)行12次。（三）作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練1.日常生活活動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)食訓(xùn)練：根據(jù)患者的手功能情況，選擇合適的餐具進(jìn)行訓(xùn)練。對(duì)于手部抓握能力較差的患者，可以使用特制的手柄餐具，如加粗手柄的勺子、叉子等。訓(xùn)練時(shí)，先讓患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的拿取餐具動(dòng)作，逐漸過(guò)渡到將食物送入口中的動(dòng)作。每天進(jìn)行23次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間為1520分鐘。穿衣訓(xùn)練：指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)正確的穿衣方法，如先穿患側(cè)上肢，再穿健側(cè)上肢等。可以使用一些輔助工具，如穿衣棍、紐扣輔助器等，幫助患者完成穿衣動(dòng)作。訓(xùn)練時(shí)，從簡(jiǎn)單的衣物開(kāi)始，逐漸增加難度。每天進(jìn)行23次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間為2030分鐘。洗漱訓(xùn)練：包括洗臉、刷牙、梳頭、洗手等動(dòng)作?？梢詾榛颊咛峁┮恍┍阌谧ノ盏南词闷?，如帶手柄的牙刷、海綿等。訓(xùn)練時(shí)，按照正常的洗漱流程進(jìn)行，讓患者逐漸恢復(fù)自理能力。每天進(jìn)行23次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間為1520分鐘。2.手精細(xì)功能訓(xùn)練編織訓(xùn)練：讓患者進(jìn)行編織活動(dòng)，如織毛衣、編手鏈等。編織活動(dòng)可以鍛煉患者的手指靈活性和協(xié)調(diào)性。開(kāi)始時(shí)，可以選擇簡(jiǎn)單的編織圖案，逐漸增加難度。每周進(jìn)行34次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間為3060分鐘。書(shū)法繪畫(huà)訓(xùn)練：書(shū)法和繪畫(huà)活動(dòng)可以提高患者的手眼協(xié)調(diào)能力和手部精細(xì)控制能力?？梢宰尰颊邚暮?jiǎn)單的線(xiàn)條練習(xí)開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到書(shū)寫(xiě)漢字、繪畫(huà)圖案等。每周進(jìn)行23次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間為3060分鐘。手工藝制作訓(xùn)練：如制作陶藝、剪紙、折紙等。手工藝制作活動(dòng)可以激發(fā)患者的創(chuàng)造力和興趣，同時(shí)鍛煉手部的精細(xì)操作能力。根據(jù)患者的興趣和能力選擇合適的手工藝項(xiàng)目進(jìn)行訓(xùn)練，每周進(jìn)行23次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間為6090分鐘。（四）輔助器具的應(yīng)用1.選擇原則根據(jù)患者的手功能障礙情況、日常生活需求和經(jīng)濟(jì)狀況等因素，選擇合適的輔助器具。輔助器具應(yīng)具有良好的舒適性、實(shí)用性和安全性，能夠有效改善患者的手功能和生活質(zhì)量。2.常見(jiàn)輔助器具及使用方法握力輔助器：適用于手部握力較弱的患者。使用時(shí)，將握力輔助器套在手掌上，調(diào)整合適的松緊度，患者通過(guò)握住輔助器進(jìn)行各種活動(dòng)，如拿取物品等。手指矯形器：用于矯正手指畸形、增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。根據(jù)患者的手指情況選擇合適的矯形器類(lèi)型，如靜態(tài)矯形器、動(dòng)態(tài)矯形器等。佩戴矯形器時(shí)，要確保其位置正確，避免壓迫皮膚。日常生活輔助器具：如長(zhǎng)柄梳子、穿衣棍、開(kāi)瓶器等。這些輔助器具可以幫助患者更方便地完成日常生活活動(dòng)。在使用輔助器具前，要向患者詳細(xì)介紹其使用方法和注意事項(xiàng)。五、治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)1.定期評(píng)估：在治療過(guò)程中，要定期對(duì)患者的手功能進(jìn)行評(píng)估，一般每12周進(jìn)行一次小評(píng)估，每12個(gè)月進(jìn)行一次全面評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療的有效性。2.循序漸進(jìn)：治療訓(xùn)練要遵循循序漸進(jìn)的原則，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從低強(qiáng)度到高強(qiáng)度。避免過(guò)度訓(xùn)練導(dǎo)致患者疲勞和損傷。3.患者教育：向患者及家屬詳細(xì)介紹手功能障礙的病因、治療方法、康復(fù)訓(xùn)練的重要性等知識(shí)，提高患者的治療依從性和自我管理能力。指導(dǎo)患者在日常生活中進(jìn)行正確的手部護(hù)理和功能鍛煉。4.安全防護(hù)：在治療過(guò)程中，要注意患者的安全。對(duì)于使用輔助器具的患者，要確保輔助器具的安全性和穩(wěn)定性。在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，要防止患者摔倒、碰撞等意外發(fā)生。5.心理支持：手功能障礙可能會(huì)給患者帶來(lái)心理壓力和負(fù)面情緒，如焦慮、抑郁等。治療師要關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立康復(fù)信心。六、療效評(píng)估1.評(píng)估指標(biāo)采用與治療前相同的評(píng)估方法和指標(biāo)，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、感覺(jué)功能、日常生活活動(dòng)能力、手精細(xì)功能等，對(duì)患者的