淋巴瘤的病理診斷與化療方案選擇診療指南及操作規(guī)范淋巴瘤的病理診斷需嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)化流程以確保準(zhǔn)確性。標(biāo)本獲取首選完整淋巴結(jié)切除活檢，要求標(biāo)本大小≥1.5cm×1.0cm×0.5cm，避免細(xì)針穿刺或鉗取活檢導(dǎo)致組織破碎。新鮮標(biāo)本應(yīng)立即用10%中性緩沖福爾馬林固定，固定時(shí)間648小時(shí)，避免過(guò)度固定影響抗原保存。組織切片厚度45μm，常規(guī)HE染色后由2名以上病理醫(yī)師共同閱片，重點(diǎn)觀察淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞程度、細(xì)胞形態(tài)（如雙核/分葉核ReedSternberg細(xì)胞提示經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤）、增殖指數(shù)（Ki67陽(yáng)性率）及浸潤(rùn)模式（彌漫性/濾泡性）。免疫組化檢測(cè)需覆蓋關(guān)鍵標(biāo)記物：經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（cHL）常規(guī)檢測(cè)CD30（+）、CD15（部分+）、PAX5（弱+）、CD3（背景T細(xì)胞+）；結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）則表達(dá)CD20（+）、CD79a（+）、CD30（）、CD15（）。B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤（BNHL）需檢測(cè)CD19、CD20、CD22、CD79a（確認(rèn)B細(xì)胞來(lái)源），結(jié)合CD5（套細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病+）、CD10（濾泡性淋巴瘤/伯基特淋巴瘤+）、BCL2（濾泡性淋巴瘤+）、BCL6（生發(fā)中心來(lái)源+）、MUM1（非生發(fā)中心來(lái)源+）進(jìn)行亞型分類。T/NK細(xì)胞淋巴瘤（T/NKNHL）需檢測(cè)CD3、CD4、CD8（T細(xì)胞標(biāo)記）、CD56（NK細(xì)胞+）、TIA1（細(xì)胞毒性顆粒蛋白+）、EBVEBER（NK/T細(xì)胞淋巴瘤、結(jié)外鼻型常+）。分子檢測(cè)是病理診斷的重要補(bǔ)充：熒光原位雜交（FISH）用于檢測(cè)BCL2/BCL6/MYC重排（雙打擊/三打擊淋巴瘤需≥2個(gè)基因重排）、IGH重排（克隆性B細(xì)胞增殖）；PCR檢測(cè)TCR/IgH基因重排（確認(rèn)T/B細(xì)胞克隆性）；二代測(cè)序（NGS）可檢測(cè)NOTCH1、SF3B1等突變（慢性淋巴細(xì)胞白血病預(yù)后相關(guān)）、MYD88L265P突變（華氏巨球蛋白血癥特征性）。EBVDNA定量檢測(cè)對(duì)NK/T細(xì)胞淋巴瘤分期及療效監(jiān)測(cè)有價(jià)值?；煼桨高x擇需結(jié)合病理亞型、AnnArbor分期、國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）/濾泡淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)（FLIPI）等風(fēng)險(xiǎn)分層。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（cHL）早期（ⅠⅡA）首選ABVD方案（多柔比星25mg/m2d1、d15；博來(lái)霉素10mg/m2d1、d15；長(zhǎng)春花堿6mg/m2d1、d15；達(dá)卡巴嗪375mg/m2d1、d15，每28天1周期，共24周期），聯(lián)合受累野放療（2030Gy）；晚期（ⅢⅣ期）或高危（ESR升高、B癥狀、大腫塊）采用ABVD68周期，PETCT評(píng)估療效，殘留病灶予挽救放療。復(fù)發(fā)/難治性cHL可選BV（維布妥昔單抗）單藥（1.8mg/kg，每3周1次）或ICE方案（異環(huán)磷酰胺5g/m2d1；卡鉑AUC5d2；依托泊苷100mg/m2d13，每1421天1周期），緩解后行自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）初治推薦RCHOP方案（利妥昔單抗375mg/m2d1；環(huán)磷酰胺750mg/m2d1；多柔比星50mg/m2d1；長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2d1；潑尼松100mgd15，每21天1周期，共68周期）。生發(fā)中心來(lái)源（GCB型）且IPI01分者可縮短至6周期；非GCB型或IPI≥2分需聯(lián)合維持治療（利妥昔單抗每23月1次，共2年）。雙打擊/三打擊淋巴瘤采用更強(qiáng)化方案（如RCODOXM/IVAC：利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、甲氨蝶呤/異環(huán)磷酰胺、依托泊苷、阿糖胞苷交替），緩解后推薦ASCT。老年（>80歲）或不能耐受蒽環(huán)類者可選RminiCHOP（環(huán)磷酰胺500mg/m2，多柔比星25mg/m2，其余劑量同標(biāo)準(zhǔn)方案）。濾泡性淋巴瘤（FL）ⅠⅡ級(jí)無(wú)癥狀者可觀察等待；有癥狀或ⅢⅣ期予RCVP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、潑尼松）6周期，或BR（苯達(dá)莫司汀90mg/m2d12+利妥昔單抗）6周期，緩解后利妥昔單抗維持（每2月1次×2年）。ⅢB/Ⅳ級(jí)伴大腫塊或FLIPI≥3分者按DLBCL治療。套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）年輕患者首選VRCAP（硼替佐米1.3mg/m2d1、4、8、11；利妥昔單抗375mg/m2d1；環(huán)磷酰胺750mg/m2d2；多柔比星50mg/m2d2；潑尼松100mgd26，每21天1周期×6周期），緩解后ASCT鞏固；老年患者用BR方案（苯達(dá)莫司汀90mg/m2d12+利妥昔單抗d1，每28天1周期×6周期）。T/NK細(xì)胞淋巴瘤中，結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤（ENKTL）局限期（ⅠⅡ期）采用SMILE方案（甲氨蝶呤1g/m2d1；異環(huán)磷酰胺5g/m2d2；左旋門冬酰胺酶6000U/m2d36；依托泊苷100mg/m2d13；地塞米松40mgd14，每21天1周期×46周期）聯(lián)合放療（5054Gy）；進(jìn)展期予PGemOx（培門冬酶2500U/m2d1；吉西他濱1000mg/m2d1、d8；奧沙利鉑130mg/m2d2，每21天1周期）。外周T細(xì)胞淋巴瘤非特指型（PTCLNOS）初治用CHOEP（環(huán)磷酰胺750mg/m2d1；多柔比星50mg/m2d1；長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2d1；依托泊苷100mg/m2d13；潑尼松100mgd15，每21天1周期×68周期），高?；颊呔徑夂驛SCT?；熯^(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)：蒽環(huán)類藥物累積劑量≤350mg/m2（合并心臟基礎(chǔ)疾病≤250mg/m2），定期行超聲心動(dòng)圖評(píng)估LVEF；博來(lái)霉素總劑量≤400mg，治療期間監(jiān)測(cè)肺功能（DLCO下降≥30%需停藥）；利妥昔單抗輸注前予苯海拉明+對(duì)乙酰氨基酚預(yù)處理，首劑輸注速度≤50mg/h，無(wú)反應(yīng)可遞增至400mg/h；左旋門冬酰胺酶需監(jiān)測(cè)凝血功能（纖維蛋白原、D二聚體）及胰酶（淀粉酶、脂肪酶）；中性粒細(xì)胞減少（ANC<1.0×10?/L）予GCSF（5μg/kg/d）支持，發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少（FN）立即經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢吡肟2gq8h）。療效評(píng)估采用PETCT（Deauville評(píng)分13分定義為完全緩解CR