慢性粒細(xì)胞白血病的酪氨酸激酶抑制劑治療及監(jiān)測診療指南及操作規(guī)范慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療需遵循規(guī)范化流程，涵蓋初始治療選擇、動態(tài)監(jiān)測、療效評估、耐藥管理及特殊人群處理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一、初始治療選擇一線治療推薦基于患者基線特征（如年齡、合并癥、突變狀態(tài)）及藥物特性。根據(jù)2023年歐洲白血病網(wǎng)（ELN）和中國CML診療指南，首選TKI包括：伊馬替尼（400mg/日）、尼洛替尼（300mgbid）、達(dá)沙替尼（100mgqd）、博舒替尼（400mgqd）及奧雷巴替尼（針對T315I突變，15mgqd）。伊馬替尼為經(jīng)典一線選擇，適用于多數(shù)初治患者；尼洛替尼分子學(xué)反應(yīng)率更高，但需警惕QT間期延長（基線QTc＞480ms或合并QT延長藥物者慎用）；達(dá)沙替尼對血小板減少或脾大患者更優(yōu)，需監(jiān)測胸腔積液（發(fā)生率約10%15%）；博舒替尼腹瀉風(fēng)險較高（需預(yù)防性使用洛哌丁胺）；奧雷巴替尼僅用于T315I突變或其他TKI耐藥患者。二、治療監(jiān)測與療效評估監(jiān)測貫穿治療全程，核心指標(biāo)為分子學(xué)反應(yīng)（BCRABL1轉(zhuǎn)錄本定量，國際標(biāo)準(zhǔn)化值IS）、細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（Ph染色體比例）及血液學(xué)反應(yīng)。1.監(jiān)測時間節(jié)點：治療后3個月（早期評估）、6個月（關(guān)鍵評估）、12個月（確認(rèn)反應(yīng)）及之后每36個月持續(xù)監(jiān)測。2.血液學(xué)反應(yīng)：完全血液學(xué)反應(yīng)（CHR）定義為白細(xì)胞≤10×10?/L、血小板≤450×10?/L、無原始細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞＜5%、脾不可觸及。治療3個月未達(dá)CHR提示治療失敗，需排查依從性或耐藥。3.細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)：完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（CCyR）為Ph染色體0%（通過FISH或核型分析確認(rèn)）。治療6個月未達(dá)CCyR需調(diào)整治療。4.分子學(xué)反應(yīng)：早期分子學(xué)反應(yīng)（EMR）為3個月BCRABL1IS≤10%；主要分子學(xué)反應(yīng)（MMR）為6個月IS≤0.1%；深層分子學(xué)反應(yīng)（DMR）為12個月IS≤0.0032%（MR4.5）。未達(dá)各時間節(jié)點目標(biāo)（如3個月IS＞10%或6個月IS＞1%）需啟動耐藥評估。三、耐藥與處理耐藥分為原發(fā)性（初始治療未達(dá)反應(yīng)）和繼發(fā)性（已達(dá)反應(yīng)后丟失）。首先確認(rèn)患者依從性（通過藥物濃度檢測或用藥日記），排除漏服或減量。若依從性良好，需行BCRABL1激酶區(qū)突變檢測（覆蓋23個熱點位點）。常見突變包括：T315I：對伊馬替尼、尼洛替尼、達(dá)沙替尼耐藥，需換用奧雷巴替尼或帕納替尼；Y253H/E255K/V：對伊馬替尼耐藥，換用尼洛替尼更敏感；F359V/C：對達(dá)沙替尼耐藥，換用尼洛替尼或博舒替尼；無突變者可嘗試原TKI增量（如伊馬替尼加至600800mg/日）或換用其他TKI（如伊馬替尼失敗換尼洛替尼/達(dá)沙替尼，尼洛替尼失敗換達(dá)沙替尼/博舒替尼）。四、特殊人群管理1.兒童患者：伊馬替尼為首選（340mg/m2/日，最大400mg），需監(jiān)測生長發(fā)育（每6個月評估身高、骨齡）；尼洛替尼/達(dá)沙替尼僅用于伊馬替尼失敗或不耐受者，注意QT間期及胸腔積液。2.妊娠管理：計劃妊娠者需提前3個月停用TKI（伊馬替尼半衰期短，可換用達(dá)沙替尼/尼洛替尼后停藥）；妊娠期間若CML進(jìn)展（如加速期），可謹(jǐn)慎使用伊馬替尼（妊娠中晚期相對安全），避免尼洛替尼（動物實驗致畸）。3.老年患者：合并心腦血管疾病者避免尼洛替尼（QT延長風(fēng)險）；肺功能不全者避免達(dá)沙替尼（胸腔積液風(fēng)險）；需調(diào)整劑量（如伊馬替尼300mg/日）并監(jiān)測藥物相互作用（如與華法林、他汀類聯(lián)用需調(diào)整）。五、長期管理與停藥探索達(dá)到MR4.5（IS≤0.0032%）且持續(xù)至少2年的患者可嘗試停藥（TFR）。停藥前需確認(rèn)分子學(xué)反應(yīng)穩(wěn)定（每3個月監(jiān)測1次，持續(xù)2年），停藥后每4周監(jiān)測BCRABL1IS（前6個月），之后每3個月監(jiān)測，若IS＞0.1%需重啟TKI治療。停藥后復(fù)發(fā)率約50%，多發(fā)生在1年內(nèi)，重啟TKI后多數(shù)可恢復(fù)原反應(yīng)。六、不良反應(yīng)監(jiān)測與處理需根據(jù)TKI類型針對性監(jiān)測：伊馬替尼：監(jiān)測水腫（利尿劑）、肌肉痛（補(bǔ)充鎂劑）、肝功能（ALT＞5×ULN需停藥）；尼洛替尼：治療前及每3個月查心電圖（QTc＞480ms需停藥）、血糖/血脂（空腹血糖＞7mmol/L需降糖治療）；達(dá)沙替尼：每36個月行胸部超聲（胸腔積液≥中等量需停藥，予利尿劑或激素）、監(jiān)測血小板（＜50×10?/L需減量）；博舒替尼：預(yù)防性使用洛哌丁胺（腹瀉≥3級需停藥）、監(jiān)測膽紅素（間接膽紅素升高無需處理）；奧雷巴替尼：每2周查血常規(guī)（血小板＜50×10?/L需減量）、淀粉酶（＞3×