手術中突然發(fā)生大出血應急演練試題及答案一、案例背景患者，男，58歲，因“原發(fā)性肝癌（右肝S7段，大小約5cm×4cm）”收入某三甲醫(yī)院肝膽外科。既往有乙肝肝硬化病史10年，Child-Pugh分級B級（7分），術前血紅蛋白105g/L，血小板98×10?/L，凝血功能：PT16秒（正常對照12秒），APTT38秒（正常對照35秒），纖維蛋白原2.1g/L。擬在全身麻醉下行“腹腔鏡下右肝S7段切除術”。術中分離肝右靜脈與腫瘤粘連時，超聲刀誤損傷肝右靜脈主干（直徑約8mm），瞬間術野涌出大量鮮紅色血液，3分鐘內(nèi)吸引器瓶內(nèi)積血約800ml，術野視野模糊，監(jiān)護儀顯示HR125次/分，BP85/50mmHg，SpO?97%（吸入氧濃度50%），PETCO?32mmHg，動脈血氣：pH7.32，BE-4mmol/L，Hb82g/L。二、演練問題與評分要點問題1：主刀醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)大出血后應立即采取哪些關鍵操作？（20分）評分要點（每項4分，共20分）：1.控制出血源：立即用吸引器清理術野積血，暴露損傷血管位置；若視野模糊，可用無菌紗墊或壓迫器（如肝臟拉鉤）暫時壓迫損傷靜脈近心端與遠心端，減少出血（避免盲目鉗夾導致血管撕裂加重）。2.調整手術策略：判斷腹腔鏡下能否有效止血（如血管損傷長度、位置是否便于操作），若無法控制，立即決定中轉開腹，通知巡回護士準備開腹器械（如延長切口、更換開腹拉鉤）。3.指揮團隊協(xié)作：口頭明確指令（如“通知二線張主任緊急上臺”“加快輸血”“麻醉醫(yī)生關注循環(huán)”），確保團隊分工清晰。4.評估出血量：觀察吸引器瓶血量、紗布浸透情況（每塊干紗布浸透約10ml），結合生命體征（HR、BP）初步估算失血量（此案例中3分鐘出血800ml，屬中-大量出血）。5.保護重要結構：避免因慌亂操作損傷周圍膽管、肝動脈或下腔靜脈（如肝右靜脈鄰近下腔靜脈，壓迫時需注意力度與位置）。問題2：巡回護士在大出血發(fā)生后應完成哪些核心任務？（15分）評分要點（每項3分，共15分）：1.啟動大出血應急預案：立即按科室流程呼叫血庫（“需緊急備血：懸浮紅細胞4U，血漿400ml，血小板1治療量”），并記錄申請時間；同時通知輸血科開通綠色通道（若為夜間，聯(lián)系總值班協(xié)調）。2.準備急救物品：快速準備溫鹽水（37℃）用于沖洗術野，加熱毯（設置38℃）預防低體溫；檢查吸引器效能（更換大口徑吸引頭，確保負壓充足）。3.協(xié)助麻醉醫(yī)生：建立第3條靜脈通路（如肘正中靜脈留置16G套管針），便于快速補液；遵醫(yī)囑抽取血樣（血氣、血常規(guī)、凝血功能）并送檢（標注“急查”）。4.記錄關鍵時間節(jié)點：記錄出血發(fā)生時間、備血申請時間、第一袋血液輸入時間、中轉開腹決定時間等（精確到分鐘）。5.維持術間秩序：阻止無關人員進入，確保主刀、麻醉、器械護士溝通暢通；提醒術者更換被血液污染的手套（避免滑膩影響操作）。問題3：麻醉醫(yī)生在此階段應重點監(jiān)測與干預哪些指標？（20分）評分要點（每項4分，共20分）：1.循環(huán)監(jiān)測：持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓（ABP）監(jiān)測（此案例中BP85/50mmHg，需警惕休克），每2分鐘記錄HR、BP、CVP（中心靜脈壓，目標維持6-12cmH?O）；若CVP降低（如<5cmH?O），提示血容量不足，需加快補液。2.氧合與通氣：維持SpO?>95%（必要時增加氧濃度至100%），調整呼吸參數(shù)（如潮氣量8-10ml/kg，PEEP5cmH?O），避免過度通氣（PETCO?維持35-45mmHg，此案例中32mmHg需警惕過度通氣加重酸中毒）。3.容量復蘇：先快速輸注晶體液（乳酸林格液或生理鹽水，10-20ml/kg），同時輸注膠體液（羥乙基淀粉130/0.4，500ml）；若血紅蛋白（Hb）<70g/L或有活動性出血且Hb<90g/L，啟動輸血（此案例中Hb82g/L，結合出血未控制，需輸注紅細胞）。4.凝血功能管理：根據(jù)血氣結果（pH7.32，BE-4mmol/L）判斷存在輕度代謝性酸中毒，遵醫(yī)囑輸注5%碳酸氫鈉100ml（避免過量加重高鈉血癥）；監(jiān)測凝血指標（如PT、APTT、纖維蛋白原），若纖維蛋白原<1.5g/L，輸注冷沉淀（10U）或纖維蛋白原濃縮劑。5.體溫管理：使用強制空氣加溫毯（設置38℃），輸入的血液制品經(jīng)血液加溫器（溫度≤38℃），避免低體溫（<35℃會加重凝血功能障礙）。問題4：器械護士在止血過程中需提供哪些關鍵配合？（15分）評分要點（每項3分，共15分）：1.傳遞止血器械：根據(jù)主刀需求快速傳遞無損傷血管鉗（如Satinsky鉗）、血管縫合線（5-0Prolene線）、生物膠（如纖維蛋白膠）或止血材料（如可吸收明膠海綿、止血綾）。2.保持術野清晰：及時用濕紗墊吸除術野積血（避免干紗墊粘連帶出組織），配合吸引器清理滲血，確保主刀能精準暴露損傷血管。3.管理耗材使用：記錄止血材料（如明膠海綿）的數(shù)量（避免遺留體內(nèi)），核對手術器械（尤其是小血管鉗）的完整性（防止遺漏）。4.預判操作需求：若中轉開腹，提前準備開腹器械（如深部拉鉤、大紗墊、熱鹽水紗墊）；若需阻斷肝門（Pringle法），準備無損傷阻斷帶及計時器（記錄阻斷時間，每次不超過15-20分鐘）。5.協(xié)助標本管理：若出血導致腫瘤標本污染，用無菌袋單獨保存，標注“污染”并通知病理科（避免影響病理診斷）。問題5：若經(jīng)壓迫、縫合后仍無法控制出血（30分鐘內(nèi)累計出血2500ml），需啟動哪些高級干預措施？（15分）評分要點（每項3分，共15分）：1.血管介入治療：聯(lián)系介入科急會診，評估是否可行肝動脈栓塞或靜脈球囊阻斷（肝靜脈損傷介入治療難度大，需權衡）；若手術室有DSA設備，可直接行術中造影栓塞。2.大量輸血方案（MTP）：啟動科室MTP流程，按1:1:1比例輸注紅細胞、血漿、血小板（即每輸6U紅細胞，輸注600ml血漿+1治療量血小板）；同時監(jiān)測血鈣（大量輸血易致低鈣血癥，每輸2U紅細胞補鈣1g）。3.損傷控制外科（DCS）：若患者出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”（低體溫、酸中毒、凝血障礙），優(yōu)先終止手術：用可吸收線臨時縫合創(chuàng)面，填塞大量熱鹽水紗墊（標記數(shù)量），關閉腹腔（減張縫合），轉入ICU復蘇（糾正凝血、復溫、糾正酸中毒），48-72小時后二次手術。4.體外循環(huán)支持：若血壓持續(xù)低于60/40mmHg且對補液、升壓藥無反應，考慮啟動V-AECMO（靜脈-動脈體外膜肺氧合），維持重要器官灌注（需心外科或ICU團隊協(xié)作）。5.多學科會診：通知ICU、輸血科、介入科、重癥醫(yī)學科醫(yī)生到場，共同制定搶救方案（避免單學科決策局限性）。問題6：術后24小時內(nèi)需重點觀察哪些并發(fā)癥？如何處理？（15分）評分要點（每項3分，共15分）：1.急性腎損傷（AKI）：監(jiān)測尿量（目標≥0.5ml/kg/h）、血肌酐（若48小時內(nèi)升高≥0.3mg/dl或增至基線1.5倍，診斷AKI）；處理：維持有效循環(huán)血量（CVP8-12cmH?O），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），必要時行CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）。2.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：監(jiān)測血小板（<100×10?/L）、纖維蛋白原（<1.5g/L）、D-二聚體（升高）；處理：輸注血小板、冷沉淀，必要時使用抗凝藥物（如低分子肝素，需評估出血風險）。3.腹腔感染：觀察腹腔引流液性狀（如渾濁、膿性）、體溫（>38.5℃）、白細胞（>15×10?/L）；處理：留取引流液培養(yǎng)+藥敏，經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦2gq8h）。4.肝功能衰竭：監(jiān)測ALT、AST（>5倍正常值）、總膽紅素（>34.2μmol/L）、INR（>1.5）；處理：補充支鏈氨基酸，使用肝細胞保護劑（如多烯磷脂酰膽堿），必要時行人工肝支持。5.深靜脈血栓（DVT）：術后6小時開始低分子肝素抗凝（5000Uqd），使用間歇性氣壓泵，觀察雙下肢周徑差（>2cm）；處理：超聲確認后，調整抗凝劑量或放置下腔靜脈濾器（需評估出血風險）