超聲引導(dǎo)技術(shù)用于疼痛治療中國專家共識（2024版）精準(zhǔn)診療，無痛未來目錄第一章第二章第三章共識背景與目的超聲引導(dǎo)技術(shù)基本原理骶尾及盆底超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)目錄第四章第五章第六章頭面部超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)適應(yīng)證與臨床應(yīng)用操作注意事項(xiàng)與安全措施共識背景與目的1.定義與適用范圍超聲引導(dǎo)技術(shù)是指利用實(shí)時超聲成像輔助定位目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)穿刺與藥物注射的疼痛治療方法，涵蓋神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)注射及軟組織治療等。技術(shù)定義包括但不限于頭面部疼痛（如三叉神經(jīng)痛）、脊柱源性疼痛（如腰椎間盤突出）、骶尾及盆底疼痛（如骶管硬膜外腔穿刺）等復(fù)雜疼痛病癥的治療。適用場景凝血功能障礙、局部感染、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者禁用，避免操作風(fēng)險。禁忌限制由國內(nèi)疼痛科、超聲科多學(xué)科專家聯(lián)合編寫，涵蓋北京協(xié)和醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院等頂級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床經(jīng)驗(yàn)。權(quán)威團(tuán)隊共識全文發(fā)表于《中華疼痛學(xué)雜志》2024年12月第20卷第6期，內(nèi)容超5萬字，配52張操作圖解。發(fā)表載體基于2020版共識更新，新增骶神經(jīng)調(diào)控、奇神經(jīng)節(jié)阻滯等前沿技術(shù)操作規(guī)范。技術(shù)迭代結(jié)合歐美指南，針對中國患者解剖特點(diǎn)及臨床需求進(jìn)行本土化修訂。國際參考專家團(tuán)隊與發(fā)表信息標(biāo)準(zhǔn)化操作統(tǒng)一超聲探頭選擇（如高頻線陣探頭用于淺表神經(jīng)）、穿刺技術(shù)（平面內(nèi)/外技術(shù)）等流程，減少操作差異。通過實(shí)時影像規(guī)避血管、神經(jīng)損傷，降低傳統(tǒng)盲穿導(dǎo)致的并發(fā)癥（如氣胸、血腫）。精準(zhǔn)藥物遞送可提高阻滯成功率（如骶管注射治療坐骨神經(jīng)痛），縮短患者康復(fù)周期。提升安全性療效優(yōu)化目的與臨床意義超聲引導(dǎo)技術(shù)基本原理2.結(jié)合彈性成像技術(shù)量化神經(jīng)硬度（正常值1.5-2.0kPa），炎癥神經(jīng)呈現(xiàn)“蜂窩狀”低回聲區(qū)，纖維化神經(jīng)硬度>4.0kPa，實(shí)現(xiàn)從解剖到功能的綜合診斷。多模態(tài)功能擴(kuò)展采用12-18MHz高頻探頭，可清晰顯示肌腱纖維撕裂、滑膜增厚等微小結(jié)構(gòu)（分辨率達(dá)0.2mm），甚至能觀察神經(jīng)滋養(yǎng)血管的搏動，實(shí)現(xiàn)毫米級精準(zhǔn)識別。高頻探頭精細(xì)成像每秒60幀刷新率捕捉肌肉收縮時的神經(jīng)滑動，動態(tài)顯示關(guān)節(jié)、韌帶運(yùn)動狀態(tài)下的異常表現(xiàn)，彌補(bǔ)CT/MRI靜態(tài)成像的局限性。動態(tài)實(shí)時評估超聲成像軟組織分辨優(yōu)勢介入治療協(xié)同同步引導(dǎo)藥物注射、針刀松解或射頻消融，如痛風(fēng)石抽吸時避開周圍肌腱，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜注射直達(dá)病灶。平面內(nèi)/外技術(shù)選擇橫軸位采用平面外技術(shù)減少穿刺盲區(qū)，縱軸位采用平面內(nèi)技術(shù)實(shí)時顯示針尖軌跡，確保穿刺路徑與超聲切面一致。神經(jīng)可視化革命22MHz超高頻探頭可分辨神經(jīng)束膜結(jié)構(gòu)，AI輔助標(biāo)注疼痛熱點(diǎn)區(qū)域，精準(zhǔn)定位神經(jīng)卡壓點(diǎn)（如腕管綜合征的神經(jīng)橫截面積增大）。動態(tài)糾偏能力實(shí)時顯示進(jìn)針過程中神經(jīng)位移軌跡，誤差小于0.5mm，避免損傷血管或重要器官，尤其適用于骶管硬膜外腔等復(fù)雜解剖區(qū)域。穿刺引導(dǎo)技術(shù)核心要素超聲波能量控制在安全范圍內(nèi)，無電離輻射，孕婦、兒童及植入金屬器械（如心臟支架）患者均可重復(fù)檢查。無輻射風(fēng)險設(shè)備便攜，可在急診或病房完成操作，如急性踝關(guān)節(jié)韌帶撕裂評估，無需搬動危重患者。床旁快速實(shí)施治療間隔1-2周，單次操作僅需數(shù)分鐘，術(shù)后觀察無并發(fā)癥即可離院，顯著降低醫(yī)療成本與患者負(fù)擔(dān)。圍術(shù)期效率提升010203安全性與操作便利性骶尾及盆底超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)3.骶管硬膜外腔穿刺解剖定位要點(diǎn)：骶管是椎管的延伸部分，硬膜囊通常終止于S2水平，其下端至骶裂孔為硬膜外腔，內(nèi)含5對骶神經(jīng)及1對尾神經(jīng)。骶裂孔作為骶管開口，兩側(cè)有骶骨角，表面覆蓋骶尾后韌帶和棘上韌帶，需注意可能存在解剖變異。超聲操作技術(shù)：患者取俯臥位，腹部墊枕以減少腰椎前凸，選用高頻線陣探頭。先橫向定位骶骨角及骶裂孔，后旋轉(zhuǎn)探頭90°縱向顯示骶管開口。橫軸位采用平面外技術(shù)，縱軸位采用平面內(nèi)技術(shù)，針尖突破骶尾韌帶時有明顯突破感，確認(rèn)回抽無血及腦脊液后注藥。臨床注意事項(xiàng)：注射前需反復(fù)回抽排除血管或蛛網(wǎng)膜下腔誤入，因藥液容量較大需緩慢推注。術(shù)前應(yīng)通過影像學(xué)排除骶管囊腫等異常，避免藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。01骶后孔位于骶骨背面骶中間嵴外側(cè)，共4對（S1-S4），內(nèi)有骶血管和神經(jīng)后支通過。S1-S3后支組成臀中皮神經(jīng)，臨床常選擇S3后孔穿刺至骶前孔進(jìn)行神經(jīng)調(diào)控。靶點(diǎn)解剖特征02俯臥位下先定位骶骨角，探頭外移并頭端移動依次識別S4至S1后孔。采用平面外技術(shù)，S3穿刺時針尖需以60°冠狀面角度及特定矢狀面角度指向尾端進(jìn)入后孔，建議聯(lián)合X線透視確認(rèn)節(jié)段及深度。超聲引導(dǎo)方法03適用于慢性盆腔痛、盆底痙攣綜合征、難治性尿失禁/尿潴留、大便失禁及功能性便秘等盆底功能障礙性疾病，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)改善癥狀。適應(yīng)證范圍04嚴(yán)格控制進(jìn)針深度避免穿透骶前孔損傷直腸，需影像確認(rèn)針尖位置。注意無菌操作防止感染，術(shù)后監(jiān)測有無神經(jīng)損傷或出血征象。風(fēng)險控制要點(diǎn)經(jīng)骶后孔骶神經(jīng)穿刺經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)奇神經(jīng)節(jié)穿刺奇神經(jīng)節(jié)由交感鏈在骶尾關(guān)節(jié)前方匯聚形成，位于第五骶椎與第一尾椎構(gòu)成的關(guān)節(jié)腹側(cè)。阻滯該節(jié)可有效控制會陰區(qū)交感源性疼痛。神經(jīng)節(jié)解剖特點(diǎn)患者俯臥位腹部墊枕，高頻線陣探頭縱向顯示骶尾關(guān)節(jié)間隙。針尖需穿透關(guān)節(jié)至其腹側(cè)1-2mm，通過藥液擴(kuò)散包繞神經(jīng)節(jié)，超聲可見特征性低回聲擴(kuò)散影。超聲技術(shù)要點(diǎn)主要治療尾骨痛、會陰痛、肛門痛及慢性盆腔疼痛綜合征，尤其對傳統(tǒng)治療無效的頑固性疼痛具有顯著緩解效果，需注意避免損傷鄰近的直腸及血管結(jié)構(gòu)。臨床應(yīng)用價值頭面部超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)4.面神經(jīng)莖乳孔定位面神經(jīng)穿出顱底的關(guān)鍵標(biāo)志為乳突前緣與外耳道下方交界處，超聲下可清晰顯示乳突氣房的高回聲結(jié)構(gòu)及莖乳孔周圍軟組織層次，穿刺時針尖需滑過乳突前緣進(jìn)入莖乳孔下方1cm處。舌咽神經(jīng)頸靜脈孔定位該神經(jīng)與迷走神經(jīng)、副神經(jīng)共同經(jīng)頸靜脈孔出顱，超聲掃查需以乳突尖端與下頜角連線中點(diǎn)為參考，針尖觸及莖突后沿其后緣進(jìn)針0.5-1cm，深度約2-3cm達(dá)頸靜脈孔下方?？羯仙窠?jīng)切跡識別約60%人群為切跡形態(tài)，位于眼眶上緣中內(nèi)1/3交界處，超聲可顯示切跡寬度5-6mm的低回聲間隙，穿刺時需注意避開眶上動脈的高回聲血管影。翼腭神經(jīng)節(jié)深部定位位于翼腭窩內(nèi)，超聲需通過顴弓下緣斜切掃查，顯示上頜動脈分支及翼突內(nèi)外板的高回聲骨性標(biāo)志，穿刺深度約4-5cm達(dá)蝶腭孔附近。解剖定位關(guān)鍵點(diǎn)神經(jīng)病理性疼痛包括面神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛及三叉神經(jīng)分支痛，超聲引導(dǎo)可精準(zhǔn)阻滯病變神經(jīng)，如眶上神經(jīng)阻滯治療額部帶狀皰疹后神經(jīng)痛。血管痙攣性疾病通過星狀神經(jīng)節(jié)或翼腭神經(jīng)節(jié)阻滯調(diào)節(jié)交感張力，適用于偏頭痛、叢集性頭痛的血管痙攣緩解。頭頸部腫瘤疼痛晚期惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性疼痛可通過超聲引導(dǎo)下神經(jīng)毀損術(shù)（如舌咽神經(jīng)射頻消融）實(shí)現(xiàn)長期鎮(zhèn)痛。適應(yīng)證范圍平面內(nèi)穿刺技術(shù)穿刺針全程在超聲掃查平面內(nèi)顯像，適用于面神經(jīng)莖乳孔穿刺，針體與探頭長軸保持15-20°夾角以優(yōu)化針尖顯示。穿刺前采用CDFI模式確認(rèn)莖乳動脈、上頜動脈等危險血管走行，進(jìn)針路徑選擇無血管區(qū)（血管直徑>2mm需絕對避開）。采用"微動技術(shù)"（0.5mm幅度前后移動針體）輔助識別針尖位置，尤其在翼腭窩等深部結(jié)構(gòu)穿刺時需配合聚焦調(diào)節(jié)至目標(biāo)深度。注藥時實(shí)時觀察低回聲麻醉劑擴(kuò)散范圍，面神經(jīng)阻滯需確保藥液包繞莖乳孔周圍而不累及頸靜脈孔內(nèi)其他神經(jīng)結(jié)構(gòu)。多普勒輔助血管規(guī)避動態(tài)針尖追蹤藥液擴(kuò)散監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作方法適應(yīng)證與臨床應(yīng)用5.慢性疼痛綜合征治療腰椎間盤突出癥：超聲引導(dǎo)可精準(zhǔn)定位神經(jīng)根受壓部位，通過硬膜外腔或選擇性神經(jīng)根阻滯實(shí)現(xiàn)靶向藥物注射，顯著改善下肢放射痛癥狀。典型操作包括經(jīng)椎間孔入路或骶管穿刺，需注意避開血管和避免誤入蛛網(wǎng)膜下腔。慢性盆腔疼痛：采用經(jīng)骶后孔S3神經(jīng)阻滯技術(shù)，高頻線陣探頭可清晰顯示骶骨角及后孔結(jié)構(gòu)，配合平面外穿刺技術(shù)調(diào)節(jié)針尖至骶前孔，有效緩解盆底肌痙攣和內(nèi)臟痛。帶狀皰疹后神經(jīng)痛：超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)或脊神經(jīng)后支阻滯能精準(zhǔn)定位受損神經(jīng)節(jié)段，可視化注藥過程確保藥物沿神經(jīng)周圍擴(kuò)散，同時避免胸膜損傷和氣胸風(fēng)險。高頻探頭橫切頸6水平顯示頸長肌與椎動脈，平面內(nèi)技術(shù)穿刺至頸長肌腹側(cè)，通過觀察藥液包繞神經(jīng)節(jié)判斷阻滯效果，可改善交感神經(jīng)亢進(jìn)導(dǎo)致的睡眠障礙。星狀神經(jīng)節(jié)調(diào)控線陣探頭縱切枕外隆突旁2.5cm處顯示斜方肌和頭半棘肌之間的高回聲神經(jīng)，采用平面內(nèi)技術(shù)注藥可緩解緊張性頭痛伴發(fā)的失眠癥狀。枕大神經(jīng)阻滯骶尾關(guān)節(jié)前緣穿刺時，超聲可辨識骶尾韌帶與直腸壁邊界，聯(lián)合X線透視確認(rèn)針尖位置，適用于會陰區(qū)疼痛引發(fā)的睡眠質(zhì)量下降。奇神經(jīng)節(jié)阻滯動態(tài)掃描識別扳機(jī)點(diǎn)后，可視化引導(dǎo)下進(jìn)行筋膜松解和藥物注射，打破疼痛-痙攣-失眠惡性循環(huán)，尤其適用于頸肩部肌群病變。肌筋膜疼痛綜合征特殊癥狀應(yīng)用（如失眠）超聲引導(dǎo)技術(shù)顯著提升成功率:超聲引導(dǎo)技術(shù)的神經(jīng)阻滯成功率高達(dá)95%，相比傳統(tǒng)盲穿技術(shù)的70%有顯著提升，體現(xiàn)了其精準(zhǔn)定位的優(yōu)勢。并發(fā)癥率大幅降低:超聲引導(dǎo)技術(shù)的并發(fā)癥率僅為1%，較傳統(tǒng)盲穿技術(shù)的5%降低了80%以上，顯著提高了治療的安全性。操作效率提升:超聲引導(dǎo)技術(shù)使操作時間縮短了20%，結(jié)合實(shí)時可視化功能，大大提升了治療效率。技術(shù)革新推動臨床實(shí)踐:超聲引導(dǎo)技術(shù)已成為區(qū)域麻醉的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其適用于復(fù)雜解剖或高風(fēng)險患者，展現(xiàn)了其在疼痛治療中的廣泛應(yīng)用前景。臨床療效與證據(jù)操作注意事項(xiàng)與安全措施6.血管識別與規(guī)避：使用彩色多普勒功能精確定位血管走行，穿刺時保持針尖與血管距離≥3mm，避免誤穿頸動脈、椎動脈等關(guān)鍵血管結(jié)構(gòu)。對于高風(fēng)險區(qū)域（如頸部、腹股溝區(qū)）需采用雙平面掃查確認(rèn)血管位置。氣胸防范措施：胸背部穿刺時（如肋間神經(jīng)阻滯），探頭需清晰顯示胸膜線（高回聲線狀結(jié)構(gòu)），采用平面內(nèi)技術(shù)保持針道與胸膜切線位，穿刺深度不超過肋骨下緣3mm。感染控制標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，包括探頭無菌套使用、穿刺點(diǎn)消毒范圍≥15cm，深部穿刺（如椎旁阻滯）建議預(yù)防性使用抗生素，特別是免疫功能低下患者。神經(jīng)損傷預(yù)防：在神經(jīng)阻滯操作中，始終保持針尖與神經(jīng)的可見距離，采用低濃度局麻藥試驗(yàn)劑量（0.5-1ml）觀察異常反應(yīng)，出現(xiàn)異感或肌肉抽搐立即停止進(jìn)針。穿刺風(fēng)險預(yù)防策略并發(fā)癥避免要點(diǎn)采用分次注射法（每5ml回抽1次），嚴(yán)格控制布比卡因單次用量≤2mg/kg，羅哌卡因≤3mg/kg。備好脂肪乳劑急救方案，出現(xiàn)耳鳴、口唇麻木立即停止給藥。局麻藥毒性反應(yīng)防控穿刺后壓迫止血≥5分鐘（抗凝患者≥10分鐘），使用27G以下細(xì)針可降低出血風(fēng)險。出現(xiàn)血腫時立即冰敷并超聲監(jiān)測擴(kuò)大情況，血腫直徑＞3cm需外科會診。血腫形成處理注藥時阻力＞15psi或患者突發(fā)劇烈疼痛提示可能神經(jīng)內(nèi)注射，應(yīng)立即停止操作。超聲下可見神經(jīng)束膜分離或神經(jīng)腫脹征象，需改用生理鹽水沖洗并重新定位。神經(jīng)內(nèi)注射識別關(guān)節(jié)腔注射標(biāo)準(zhǔn)盂肱關(guān)節(jié)容量6-8ml（含1ml造影劑確認(rèn)位置），膝關(guān)節(jié)8-10ml，小關(guān)節(jié)（如腕關(guān)節(jié)）1-2ml。注藥阻力應(yīng)＜10psi，出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊膨隆立即停止。硬膜外腔注射規(guī)范骶管注射總量15-20ml，