抗凝/抗血小板患者髖部骨折圍術(shù)期管理（2025SEDAR共識）圍術(shù)期安全管理的精準指南目錄第一章第二章第三章共識背景與重要性術(shù)前評估與風險分層抗凝/抗血小板藥物圍術(shù)期管理策略目錄第四章第五章第六章術(shù)中血液管理與止血策略術(shù)后抗栓治療重啟與監(jiān)測特殊人群管理與并發(fā)癥防治共識背景與重要性1.髖部骨折合并抗凝/抗血小板治療的高患病率與復雜性髖部骨折患者中，因合并心血管疾?。ㄈ绻谛牟　⒎款潱┬栝L期服用抗凝/抗血小板藥物（如華法林、氯吡格雷）的比例顯著增加。這類患者骨折后需同時應對手術(shù)止血需求與原發(fā)病血栓風險，治療矛盾突出。老年患者高發(fā)骨科、心血管科、麻醉科及血液科需共同評估藥物調(diào)整方案，權(quán)衡停藥導致的血栓事件（如急性冠脈綜合征、腦卒中）與持續(xù)用藥的術(shù)中出血風險，個體化決策難度大。多學科協(xié)作需求圍術(shù)期出血風險與血栓栓塞風險的平衡挑戰(zhàn)藥物特性差異：不同抗凝/抗血小板藥物（如直接口服抗凝藥DOACsvs.維生素K拮抗劑）的半衰期和逆轉(zhuǎn)策略不同，需根據(jù)藥代動力學制定精準停藥時間。例如，利伐沙班需術(shù)前24-48小時停用，而華法林需提前5天并監(jiān)測INR。血栓事件時間窗：研究顯示，氯吡格雷停藥后7天內(nèi)急性冠脈綜合征風險顯著升高，而髖部骨折延遲手術(shù)超過48小時會增加死亡率。需在“血栓形成窗口期”與“手術(shù)黃金期”間尋找平衡點。替代橋接治療爭議：對于高血栓風險患者，是否使用低分子肝素橋接存在分歧。橋接可能減少血栓事件，但增加術(shù)中出血和傷口并發(fā)癥，需結(jié)合患者出血評分（如HAS-BLED）綜合判斷。早期手術(shù)（<48小時）可降低臥床相關(guān)并發(fā)癥（如肺炎、深靜脈血栓），且持續(xù)抗血小板治療未顯著增加術(shù)中出血量或輸血率，支持“不停藥+早手術(shù)”策略?？s短術(shù)前等待時間推薦使用CHA?DS?-VASc評分評估血栓風險，CRUSADE評分預測出血風險，結(jié)合患者基礎疾?。ㄈ缒I功能不全、既往出血史）制定圍術(shù)期用藥方案，減少不良事件發(fā)生率。個體化評估工具應用優(yōu)化管理對改善患者預后的關(guān)鍵意義術(shù)前評估與風險分層2.明確患者使用的抗凝藥類別（如華法林、DOACs、低分子肝素等），不同藥物代謝半衰期差異顯著，直接影響術(shù)前停藥時間決策。抗凝藥物類型識別需精確記錄每日劑量及服藥間隔，例如DOACs的bid（每日兩次）或qd（每日一次）給藥模式，這對計算藥物清除時間至關(guān)重要。劑量與服藥頻率記錄根據(jù)藥物半衰期和腎功能調(diào)整術(shù)前停藥窗口，如DOACs在腎功能正常者需停藥≥24小時，而肌酐清除率<60ml/min者需延長至48小時。末次服藥時間確認關(guān)注與抗凝藥存在相互作用的藥物（如抗生素、抗癲癇藥），避免因藥效疊加或拮抗導致出血或血栓風險異常。合并用藥審查詳細用藥史采集（藥物種類、劑量、末次服用時間）凝血功能動態(tài)監(jiān)測：髖部骨折患者需每日檢測PT/APTT，INR>1.5時推遲手術(shù)，抗凝藥需術(shù)前5天切換為低分子肝素。出血與血栓平衡：APTT延長50%需輸注凝血因子，但D-二聚體升高>0.5mg/L提示需預防性抗凝。圍術(shù)期管理策略：維生素K拮抗劑患者術(shù)前24h停用，術(shù)后6-12h重啟抗凝；直接口服抗凝藥需術(shù)前48h停藥。特殊人群調(diào)整：慢性肝病患者PT延長需補充新鮮冰凍血漿，腎功能不全者低分子肝素需減量50%。多學科協(xié)作要點：麻醉科關(guān)注TT值預防椎管內(nèi)血腫，輸血科備好冷沉淀糾正Fbg<100mg/dl的緊急情況。檢測指標正常值范圍臨床意義PT（凝血酶原時間）9.60-13.00秒反映外源性凝血途徑，延長提示凝血因子缺乏/抗凝治療，縮短提示高凝狀態(tài)APTT（活化部分凝血活酶時間）21.00-34.00秒評估內(nèi)源性凝血功能，延長見于血友病/肝素使用，縮短預示血栓風險TT（凝血酶時間）14-21秒檢測纖維蛋白原功能，延長提示低纖維蛋白原血癥或肝素類物質(zhì)影響Fbg（纖維蛋白原）170-400mg/dl低于正常值增加出血風險，過高則與血栓性疾病相關(guān)INR（國際標準化比值）0.8-1.2抗凝治療監(jiān)測關(guān)鍵指標，骨科手術(shù)前需調(diào)整至1.5以下凝血功能綜合評估（PT/INR,APTT,血小板計數(shù),TEG等）01對近期冠脈支架植入或ACS病史者，需聯(lián)合心內(nèi)科評估抗血小板藥物暫停的血栓風險，權(quán)衡出血與缺血事件概率。心血管事件風險分層02老年患者常合并慢性腎病，需通過eGFR分期調(diào)整抗凝藥劑量及圍術(shù)期水化方案，避免造影劑腎病等并發(fā)癥。腎功能動態(tài)評估03采用臨床衰弱量表（CFS）評估患者生理儲備，預測術(shù)后譫妄、感染等不良事件風險，指導康復計劃制定。衰弱綜合征篩查04組建骨科、麻醉科、血液科團隊，針對高危患者（如房顫合并腦卒中史）制定個體化抗凝橋接方案，平衡VTE預防與術(shù)野出血控制。多學科協(xié)作決策患者衰弱狀態(tài)篩查與個體化風險評估（心血管、腎功能等）抗凝/抗血小板藥物圍術(shù)期管理策略3.氯吡格雷橋接方案：需術(shù)前5天停用，對血栓高風險患者可考慮使用短效GPⅡb/Ⅲa抑制劑過渡，術(shù)后24小時恢復用藥。雙聯(lián)抗血小板處理原則：除非危及生命的出血，否則不建議完全停用，需多學科會診權(quán)衡出血與血栓風險。阿司匹林停藥時機：低出血風險手術(shù)可繼續(xù)服用，高出血風險手術(shù)需術(shù)前停用5-7天，評估血栓風險后個體化決策。抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷等）的停藥與橋接原則口服抗凝藥（華法林、NOACs）的停藥時機與替代治療術(shù)前5天停藥使INR降至<1.5，血栓高?；颊撸C械瓣膜/房顫CHADS2≥4）需過渡至治療劑量低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgbid）華法林術(shù)前管理根據(jù)腎功能調(diào)整停藥時間，肌酐清除率>50ml/min者術(shù)前24-48小時停藥，30-50ml/min者術(shù)前48-72小時停藥，無需常規(guī)橋接NOACs停藥標準華法林在術(shù)后24小時與肝素重疊使用直至INR達標；NOACs在止血確認后24小時（低出血風險手術(shù)）或72小時（高出血風險手術(shù)）恢復術(shù)后重啟策略要點三橋接適應證僅適用于機械心臟瓣膜、房顫CHADS2≥4或靜脈血栓3個月內(nèi)的高危患者，中?；颊撸–HADS22-3分）需個體化評估要點一要點二肝素轉(zhuǎn)換方案華法林停藥后當INR<2時啟動治療劑量低分子肝素（依諾肝素1mg/kgbid），術(shù)前24小時停用；術(shù)后12-24小時重啟肝素特殊人群調(diào)整腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）改用普通肝素靜脈輸注，維持APTT60-80秒，術(shù)前4-6小時停用要點三肝素橋接治療的適應證與方案術(shù)中血液管理與止血策略4.麻醉方式選擇與優(yōu)化（區(qū)域阻滯vs全身麻醉）椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)勢：對于老年髖部骨折患者，椎管內(nèi)麻醉（如脊髓麻醉）可減少術(shù)中出血風險，同時避免全身麻醉對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制，尤其適合合并心肺疾病的患者。研究顯示其術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率低于全麻。LOH阻滯的創(chuàng)新應用：針對抗凝患者，股外側(cè)皮神經(jīng)及髖關(guān)節(jié)上方阻滯（LOH）可顯著縮短手術(shù)等待時間（0.89±0.69天），且不增加出血風險，是抗凝治療患者的理想選擇。全身麻醉的適應癥：僅適用于區(qū)域麻醉禁忌（如脊柱畸形、感染）或患者強烈要求時，需注意全麻可能增加術(shù)后譫妄和深靜脈血栓風險。采用前外側(cè)或直接上方入路減少肌肉剝離，降低術(shù)中失血量（較傳統(tǒng)后路減少30%-40%），同時縮短手術(shù)時間。微創(chuàng)入路的選擇高頻電凝精準止血聯(lián)合可吸收明膠海綿或纖維蛋白膠，有效控制骨面滲血，減少術(shù)后引流量。電凝與局部止血材料維持收縮壓90-110mmHg以減少創(chuàng)面出血，需平衡器官灌注需求，避免低血壓導致腦/腎缺血。術(shù)中血壓控制氨甲環(huán)酸（TXA）靜脈或局部使用可減少術(shù)中失血20%-30%，且不增加血栓事件風險（適用于非高血栓風險患者）?？估w溶藥物應用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)與精準止血措施應用個體化輸血閾值血紅蛋白<70g/L時考慮輸血，合并冠心病或心衰患者閾值可放寬至<80g/L，避免過度輸血導致的容量負荷過重。自體血回輸技術(shù)預計失血量>500ml時采用術(shù)中自體血回輸，減少異體輸血需求及相關(guān)感染風險。術(shù)后貧血管理聯(lián)合鐵劑、促紅細胞生成素（EPO）及維生素B12/葉酸補充，促進造血功能恢復，降低二次手術(shù)輸血率。目標導向的血液保護與輸血策略術(shù)后抗栓治療重啟與監(jiān)測5.華法林：術(shù)后24-48小時評估出血風險后重啟，維持INR2-3，需每日監(jiān)測直至穩(wěn)定。直接口服抗凝藥（DOACs）：術(shù)后48-72小時重啟，腎功能正常者無需常規(guī)監(jiān)測，肌酐清除率<30ml/min時需調(diào)整劑量。阿司匹林/氯吡格雷：低出血風險手術(shù)術(shù)后24小時重啟，高出血風險者延遲至72小時后，需結(jié)合血小板功能檢測。不同藥物術(shù)后安全重啟時機窗口術(shù)后血栓預防方案與療程綜合患者血栓風險分級與手術(shù)類型制定階梯化預防方案，平衡出血與血栓風險。術(shù)后血栓預防方案與療程藥物選擇與劑量優(yōu)化低分子肝素（如依諾肝素）為首選，每日40mg皮下注射；肥胖患者（BMI>35）需調(diào)整至0.5mg/kg劑量。對于DOACs禁忌患者，改用磺達肝癸鈉2.5mg/d，尤其適用于腎功能輕度受損者（eGFR>50ml/min）。030201療程動態(tài)調(diào)整髖關(guān)節(jié)置換患者需延長至35天，合并惡性腫瘤或既往VTE病史者延長至3個月。內(nèi)固定手術(shù)患者若存在活動性感染或術(shù)中廣泛軟組織剝離，建議延長至6周并聯(lián)合間歇充氣加壓裝置。術(shù)后血栓預防方案與療程出血風險評估實驗室指標預警血紅蛋白動態(tài)監(jiān)測：術(shù)后6小時內(nèi)下降>2g/dl提示活動性出血，需緊急干預。術(shù)后出血與血栓事件的密切監(jiān)測指標纖維蛋白原水平<1.5g/L或D-二聚體>5μg/ml時，應暫?？鼓⑴挪殡[匿性出血。術(shù)后出血與血栓事件的密切監(jiān)測指標010203臨床表現(xiàn)觀察傷口引流量>200ml/h或持續(xù)3小時不減少，需考慮外科探查。新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如意識改變）需排除顱內(nèi)出血，優(yōu)先進行CT檢查。術(shù)后出血與血栓事件的密切監(jiān)測指標術(shù)后出血與血栓事件的密切監(jiān)測指標血栓事件監(jiān)測影像學篩查指征無癥狀患者術(shù)后第5天行下肢靜脈超聲篩查，高風險者追加D-二聚體檢測。疑似肺栓塞時，采用CTPA替代V/Q掃描以提高診斷效率（靈敏度>95%）。術(shù)后出血與血栓事件的密切監(jiān)測指標生物標志物應用肌鈣蛋白動態(tài)升高伴心電圖ST段壓低，提示需啟動ACS應急處理流程。術(shù)后每日監(jiān)測血小板計數(shù)，HIT抗體檢測適用于肝素使用后血小板下降>50%者。```術(shù)后出血與血栓事件的密切監(jiān)測指標特殊人群管理與并發(fā)癥防治6.第二季度第一季度第四季度第三季度衰弱評估優(yōu)先神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)選縮短術(shù)前禁食時間多學科團隊協(xié)作術(shù)前必須采用標準化工具（如臨床衰弱量表）評估患者衰弱程度，衰弱患者（檢出率22.4%~80.7%）需調(diào)整麻醉和手術(shù)方案，降低并發(fā)癥風險。避免全麻對呼吸/循環(huán)的抑制，優(yōu)先選擇超聲引導下神經(jīng)阻滯，減少術(shù)后譫妄（OR=9.07）和心肺事件（OR=2.89）。衰弱患者代謝儲備差，需縮短禁食至6小時，術(shù)前2小時可口服清流質(zhì)，避免脫水及電解質(zhì)紊亂。整合骨科、麻醉科、老年科資源，制定個體化康復計劃，術(shù)后48小時內(nèi)啟動早期活動，降低深靜脈血栓（OR=1.38）和壓瘡風險。高齡與衰弱患者的個體化調(diào)整要點抗凝藥物停藥時間分級肌酐清除率>60mL/min者，術(shù)前停新型抗凝藥24小時；<60mL/min者需停藥48小時，避免術(shù)中出血風險。腎功能不全患者INR糾正需更謹慎，維生素K靜注聯(lián)合凝血因子補充，目標INR≤1.5。CKD患者血小板功能障礙，術(shù)中出血時血小板輸注閾值提高至50×10?/L，并監(jiān)測尿毒癥毒素水平。術(shù)后每日檢測肌酐、電解質(zhì)，避免造影劑腎病，必要時采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。華法林拮抗方案血小板輸注閾值調(diào)整術(shù)后腎功能動態(tài)監(jiān)測腎功能不全患者的劑量調(diào)整與監(jiān)測術(shù)野滲血+血紅蛋白下降2g/dL+血壓波動提示活動性出血，立即排查手術(shù)部位或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。出血三聯(lián)征識別新型口服抗凝藥（如利伐沙班