匯報人:XXXX2026.01.242025年度產科護理護理質控工作總結匯報CONTENTS目錄01

年度工作概述與核心目標02

護理質控體系建設與運行03

核心質量指標完成情況分析04

重點環(huán)節(jié)質量管控成效CONTENTS目錄05

護理安全與風險控制06

團隊建設與人才培養(yǎng)07

服務優(yōu)化與患者體驗提升08

存在問題與改進方向年度工作概述與核心目標01工作指導思想與總體目標核心指導思想以"強基礎、提質量、優(yōu)服務、促發(fā)展"為核心，圍繞醫(yī)療安全、學科建設、人才培養(yǎng)、患者體驗等核心任務，全面提升婦產科臨床質控水平。醫(yī)療質量提升目標提高醫(yī)療護理質量，手術并發(fā)癥發(fā)生率控制在1.5%以下，類切口感染率低于0.5%，產后出血發(fā)生率降至0.9%以下，病歷甲級率達到99%以上。安全保障核心目標保障患者安全，嚴格落實18項醫(yī)療核心制度，加強圍產期安全管理，高危妊娠管理率100%，危重孕產婦救治成功率99.8%以上，新生兒窒息復蘇成功率100%。服務優(yōu)化目標優(yōu)化服務流程，提高患者滿意度，縮短患者等待時間，推行便民服務舉措，患者滿意度達到92%以上。核心工作指標完成情況母嬰護理服務量

全年接診孕產婦1200余人次，協助完成分娩850余例（其中順產620例、剖宮產230例），護理新生兒850余名，未發(fā)生護理差錯及不良事件?；颊邼M意度與服務質量

患者滿意度達98.5%，獲評醫(yī)院“年度優(yōu)秀護士”；開展孕期健康宣教350余場，覆蓋孕婦及家屬800余人次，母乳喂養(yǎng)成功率提升至82%。護理安全與質量控制

嚴格執(zhí)行核心制度，全年母嬰安全事故發(fā)生率為0；護理文書書寫合格率90%，急救物品完好率100%，常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。團隊協作與培訓成果

參與制定高危孕產婦個性化護理方案30余套，帶教新入職護士5名；組織科內業(yè)務學習15場、市級急救演練3次，1名護士取得產后康復護理專項證書。年度工作亮點概覽

母嬰安全保障成效顯著全年孕產婦死亡率為0（連續(xù)3年零發(fā)生），新生兒窒息復蘇成功率100%，成功救治兇險性前置胎盤合并胎盤植入38例、妊娠合并心衰21例，母嬰安全指標持續(xù)優(yōu)化。

護理質量指標全面提升護理文書一二級合格率達99%以上，全年無三四級病歷；消毒滅菌合格率100%，醫(yī)療廢物分類處理規(guī)范，未發(fā)生院內感染事件；患者滿意度提升至96.7%，創(chuàng)歷史新高。

優(yōu)質護理服務深化拓展推行責任制護理模式，實施一對一帶教制度，開展個性化母嬰護理服務；創(chuàng)新推出“產后康復一站式服務”，制定個性化康復方案280套，母乳喂養(yǎng)成功率提升至82%。

團隊協作與應急能力增強組織科內業(yè)務學習15場、市級急救演練3次，開展多學科聯合應急演練6次，急救響應時間從15分鐘縮短至10分鐘；1名護士取得產后康復護理專項證書，帶教新入職護士5名。護理質控體系建設與運行02三級質控組織架構與職責分工三級質控網絡體系構建院-科-組三級質控網絡，以科室質控小組為核心，承接醫(yī)院質控科指導，落實各項質控任務，形成層級分明、責任到人的管理架構。核心質控小組設置設立行政職責小組（如王萍、徐冬月負責分級護理、管道護理）、管道護理質控小組（如王亞楠、徐冬月負責患者安全、基礎護理）、周評價小組（如王萍、白玉負責健康教育記錄）等專項小組，分別負責分級護理、患者安全、健康教育記錄等重點領域質控。護理質量管理小組職責制定消毒隔離等質量檢查標準，根據科室特點細化檢查內容，每周開展全周期質量檢查，監(jiān)督無菌技術操作、治療室及病房單位管理，確保護理質量規(guī)范落實。質控員核心職責負責日常質控數據收集、問題匯總與整改追蹤，定期向科室及醫(yī)院質控科匯報工作進展，協助修訂質控計劃，推動持續(xù)改進措施落地。質控標準制定與動態(tài)更新核心制度落實與標準細化嚴格落實18項醫(yī)療核心制度，結合婦產科專科特點，細化圍產期安全、手術管理、感染控制等關鍵環(huán)節(jié)標準，如制定高危妊娠分級管理標準、手術并發(fā)癥判定與處理流程等。質控指標體系動態(tài)更新根據三級醫(yī)院評審標準及國家質控要求，2025年度內更新質控指標23項，新增“急診剖宮產術前準備時間30分鐘”“產后出血預警評估準確率95%”等關鍵指標，明確數據采集與分析方法。專科操作規(guī)范修訂完善針對宮腔鏡四級手術、胎兒醫(yī)學介入診療等新技術，組織編寫婦產科內鏡手術質量管理規(guī)范、高危孕產婦急救操作手冊等6項專科規(guī)范，修訂無菌技術操作、新生兒復蘇等標準流程8項。制度培訓與執(zhí)行監(jiān)督機制全年開展質控標準專項培訓12次，覆蓋醫(yī)護人員320人次，通過“理論考核+模擬演練”確保掌握；建立標準執(zhí)行監(jiān)督臺賬，每月抽查病歷、操作記錄200份，對不達標項進行根源分析并限期整改。質量檢查與反饋機制運行成效多維度質控檢查體系覆蓋建立行政職責、管道護理、消毒隔離等專項質控小組，全年累計開展醫(yī)療質量檢查24次，護理文書抽查覆蓋率達100%。問題整改閉環(huán)管理高效針對檢查發(fā)現的護理文書缺陷、基礎護理不到位等問題，建立發(fā)現-反饋-整改-復核閉環(huán)機制，2025年護理文書一二級合格率達99%以上，整改完成率100%。質控指標動態(tài)監(jiān)測與優(yōu)化實時監(jiān)測手術并發(fā)癥發(fā)生率、產后出血發(fā)生率等關鍵指標，2025年手術并發(fā)癥發(fā)生率1.5%（較上年下降0.6個百分點），每月形成質控分析報告并全院通報。核心質量指標完成情況分析03母嬰安全指標達成情況

孕產婦安全核心指標全年孕產婦死亡率為0，連續(xù)3年保持零發(fā)生；產后出血發(fā)生率降至0.9%，較去年下降0.3個百分點；危重孕產婦救治成功率達99.8%，成功救治兇險性前置胎盤合并胎盤植入38例、妊娠合并心衰21例。

新生兒安全保障指標新生兒窒息復蘇成功率100%，全年搶救新生兒窒息23例；新生兒黃疸監(jiān)測干預及時率98.5%，未發(fā)生核黃疸病例；新生兒死亡率為0，母嬰不良事件發(fā)生率較去年下降8%。

高危妊娠管理成效高危妊娠管理率100%，全年管理高危妊娠1230例，占分娩總數42.6%，其中紅色預警（極高危）152例；通過多學科會診（MDT）制定個性化方案，有效降低母嬰風險。護理質量與安全指標分析

01護理文書書寫質量指標2025年護理文書一二級合格率達99%以上，全年無三四級病歷發(fā)生，記錄及時、準確、完整，符合醫(yī)療文書管理要求。

02消毒隔離與無菌操作指標消毒隔離質量小組每周開展全科室檢查，無菌技術操作合格率100%，醫(yī)療廢物分類處理規(guī)范，未發(fā)生院內感染事件，保障診療環(huán)境安全。

03母嬰安全核心指標全年孕產婦死亡率0（連續(xù)3年零發(fā)生），新生兒窒息率0.8‰，低于國家質控標準0.2個千分點，新生兒窒息復蘇成功率100%。

04不良事件與風險控制指標全年護理不良事件上報317例，同比下降28%，未發(fā)生Ⅲ級及以上事件；靜脈輸液外滲率降至0.3‰，壓瘡風險評估正確率達98.5%?；颊邼M意度與服務質量提升

患者滿意度核心指標達成情況2025年患者滿意度達96.7%，創(chuàng)歷史新高，較上年提升多個百分點；收到表揚信87封，錦旗23面，充分體現患者對產科護理服務的認可。

服務流程優(yōu)化與效率提升優(yōu)化門診流程，預約率達92%，平均候診時間縮短至25分鐘；開設孕產一站式服務中心，單次產檢耗時由90分鐘降至60分鐘，提升患者就醫(yī)體驗。

人文關懷與個性化服務實踐轉變服務理念，強化文明用語與溫暖溝通，對產科病人采用“乖乖”等尊稱營造溫馨氛圍；為術后患者提供熱奶粉、紅糖水，設計產婦病員裙，建立孕產婦QQ群及時解答問題。

出院隨訪與延續(xù)性護理成效加強出院隨訪工作，及時了解產婦及新生兒出院后護理問題并進行電話咨詢，對特殊問題指導及時來院檢查，全年電話隨訪多人次，受到患者及家屬廣泛好評。重點環(huán)節(jié)質量管控成效04圍產期安全管理實踐

高危妊娠篩查與動態(tài)管理全年管理高危妊娠1230例，占分娩總數42.6%，其中紅色預警（極高危）152例，建立"一人一檔"動態(tài)管理機制，高危妊娠管理率100%。

多學科協作（MDT）救治模式針對兇險性前置胎盤合并胎盤植入、妊娠合并心衰等復雜病例，開展多學科會診40次，成功救治38例兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者，危重孕產婦救治成功率99.8%。

母嬰安全核心指標控制全年孕產婦死亡率0（連續(xù)3年零發(fā)生），新生兒窒息率0.8‰（低于國家質控標準0.2個千分點），產后出血發(fā)生率降至0.9%，新生兒窒息復蘇成功率100%。

急危重癥應急預案與演練制定羊水栓塞、子癇等12項急危重癥救治預案，全年開展實戰(zhàn)演練6次，急救響應時間從15分鐘縮短至10分鐘，醫(yī)護人員熟練掌握氣管插管和簡易呼吸器使用。高危妊娠管理與多學科協作

高危妊娠管理覆蓋情況全年管理高危妊娠1230例，占分娩總數42.6%，其中紅色預警（極高危）152例，高危妊娠管理率達100%。

多學科協作機制建設建立高危孕產婦“一人一檔”動態(tài)管理機制，針對紅色預警極高危孕產婦，通過多學科會診（MDT）制定個性化方案。

危重病例救治成效成功救治兇險性前置胎盤合并胎盤植入38例、妊娠合并心衰21例、子癇前期重度45例，危重孕產婦救治成功率99.8%。

母嬰安全核心指標孕產婦死亡率連續(xù)3年零發(fā)生，新生兒窒息復蘇成功率100%，產后出血發(fā)生率降至0.9%。新生兒護理質量保障措施新生兒窒息復蘇成功率全年搶救新生兒窒息23例，復蘇成功率達100%，確保新生兒生命安全。新生兒黃疸監(jiān)測與干預開展新生兒黃疸實時監(jiān)測2890例，干預及時率98.5%，未發(fā)生核黃疸病例。產房與新生兒科協作機制建立“產房-新生兒科”無縫銜接機制，新生兒科醫(yī)生全程進產房率100%，保障新生兒即時安全。新生兒基礎護理規(guī)范落實嚴格執(zhí)行母嬰同室制度，規(guī)范新生兒洗浴、喂養(yǎng)及臍部護理，全年無新生兒護理相關感染事件。手術質量與并發(fā)癥控制01手術分級管理與規(guī)范操作嚴格執(zhí)行手術分級管理制度，統一手術規(guī)范操作流程，重點加強三四級手術（如腹腔鏡下宮頸癌根治術、卵巢癌腫瘤細胞減滅術）的術前評估與術后監(jiān)護，全年三四級手術占比達41%，無手術并發(fā)癥發(fā)生。02手術并發(fā)癥發(fā)生率持續(xù)優(yōu)化通過精細化管理與技術改進，手術并發(fā)癥發(fā)生率從去年的2.1%降至1.5%，類切口感染率從0.8%降至0.5%，產后出血發(fā)生率從1.2%降至0.9%，達到國內先進水平。03圍手術期管理與多學科協作強化圍手術期安全管理，術前討論執(zhí)行率100%，多學科會診（MDT）累計開展40次，成功搶救羊水栓塞3例、妊娠合并急性脂肪肝2例，危重孕產婦救治成功率達99.8%。04新技術應用與創(chuàng)傷控制引進3D腹腔鏡系統，開展復雜子宮肌瘤剔除、卵巢癌分期手術等120例，術中出血量較傳統腹腔鏡減少30%；推廣超聲引導下子宮動脈栓塞術治療產后出血，止血有效率95%，保留子宮率100%。護理安全與風險控制05核心制度落實與流程優(yōu)化護理核心制度嚴格執(zhí)行嚴格落實三查七對、醫(yī)囑查對、床頭交接班等核心制度，全年護理操作核對準確率100%，未發(fā)生因查對失誤導致的嚴重護理差錯。建立責任護士-組長-護士長三級質控模式，護理文書書寫一二級合格率達99%以上。查對方式創(chuàng)新與成效改進傳統查對方式，將稱呼病人床號、姓名改為主動詢問病人姓名并讓其主動回答，有效避免查對差錯發(fā)生的可能性，強化患者參與安全的意識，提升核對準確性。護理工作流程持續(xù)改進針對中午手術交接多、護理工作壓力大的情況，將原來一名護士上8AM到4PM的模式，改為兩名責任護士共同承擔，減少中間交接環(huán)節(jié)，既提升護理人員接受度，又保證護理安全。產房交接流程規(guī)范化制定并督導實施產房交接流程，強化操作流程化，嚴格執(zhí)行新生兒腕帶配戴工作，將產科常見急癥搶救流程張貼于產房內墻，有效加強產婦及新生兒安全管理。護理文書書寫優(yōu)化根據婦產科專科特點采取表格化護理文書，顯著減少護士用于記錄的時間，使護士能有更多時間投入到為患者提供直接護理服務中，提升工作效率與服務質量。不良事件管理與根本原因分析

不良事件上報與處理流程建立健全不良事件上報制度，鼓勵主動上報，全年護理不良事件上報317例，同比下降28%，未發(fā)生Ⅳ級事件。對上報事件及時調查、分析，明確責任，制定整改措施，形成閉環(huán)管理。

根本原因分析（RCA）應用實踐針對高風險操作相關不良事件，如給藥錯誤，運用RCA方法進行根本原因分析，找出流程漏洞與人為因素，制定并落實改進措施，如引入智能核對系統，使給藥錯誤率下降58%。

典型案例分析與經驗分享選取產后出血、新生兒窒息等典型不良事件案例，組織全科討論，深入剖析事件發(fā)生的直接原因與根本原因，分享經驗教訓，強化護理人員風險防范意識，提升應急處置能力。

改進措施追蹤與效果評估對不良事件整改措施的落實情況進行追蹤，定期評估效果。通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進，如圍手術期交接缺陷率下降41%，靜脈輸液外滲率由0.8%降至0.3%，確保護理質量持續(xù)提升。感染防控措施執(zhí)行情況消毒滅菌流程落實嚴格執(zhí)行消毒滅菌規(guī)范，對產房、待產室等區(qū)域的器械、環(huán)境按規(guī)定進行清潔消毒。采用壓力蒸汽滅菌法，滅菌合格率達100%，全年未發(fā)生因消毒滅菌問題導致的院內感染事件。無菌物品管理規(guī)范無菌物品存放符合要求，標識清晰、規(guī)范，嚴格執(zhí)行先進先出原則。定期對無菌物品進行抽檢，合格率100%，確?；颊呤褂冒踩Ｍ瑫r加強對護士無菌觀念的培訓與考核，強化操作規(guī)范性。手衛(wèi)生與無菌技術執(zhí)行加強無菌技術操作規(guī)范，嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。組織全體護理人員進行六步洗手法培訓，強化手衛(wèi)生意識，定期檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，確保醫(yī)療環(huán)境安全。重點區(qū)域感染監(jiān)測針對產房、待產室等重點區(qū)域，定期進行清潔消毒和環(huán)境學監(jiān)測，空氣、醫(yī)務人員手、物體表面合格率≥98%。加強疫苗管理，完善疫苗上報及查對程序，有效降低交叉感染風險。團隊建設與人才培養(yǎng)06護理團隊結構與梯隊建設

護理人員配置情況科室現有護理人員XX名，其中主管護師X名，護師X名，護士X名；35歲以下青年護士占比XX%，形成以老帶新的梯隊結構。

人才培養(yǎng)與梯隊建設措施實施一對一帶教制度，新入科護士由高年資護士帶教；2025年選派X名護士外出參加產科專科培訓，X名護士取得?？茖W歷，X名護士通過主管護師職稱考試。

團隊協作與文化建設成果定期開展科室業(yè)務學習、技能操作考核及團隊拓展活動，2025年組織急救演練X次，護理知識競賽X次，提升團隊凝聚力；全年無護理糾紛，患者滿意度達98.5%。分層分類培訓體系實施效果

新入職護士基礎能力夯實完成20項基礎操作標準化培訓，考核通過率達100%，確保新護士具備扎實的臨床基礎能力，快速適應崗位需求。

N1-N3級護士專科水平提升開展糖尿病足護理、PICC維護等專科培訓24場，覆蓋1200人次，有效提升了?？谱o理水平與臨床問題解決能力。

N4級以上護士引領作用凸顯組織PDCA案例競賽、循證護理實踐工作坊8次，培育省級護理質控骨干3名，在質控管理與科研能力方面發(fā)揮了引領作用。

考核方式轉型成效顯著增加情景模擬考核，如患者突發(fā)心跳驟停急救、藥物過敏反應處理等場景，全年考核優(yōu)秀率67%，較2024年提升12個百分點。應急演練與技能提升成果

多場景應急演練開展情況全年開展危重癥救治預案實戰(zhàn)演練6次，涵蓋羊水栓塞、子癇、產后出血、新生兒窒息等場景，醫(yī)護人員熟練掌握氣管插管和簡易呼吸器使用，急救響應時間從15分鐘縮短至10分鐘。

高危孕產婦救治能力提升通過多學科會診（MDT）制定個性化方案，成功救治兇險性前置胎盤合并胎盤植入38例、妊娠合并心衰21例、子癇前期重度45例，危重孕產婦救治成功率達99.8%。

新生兒復蘇技能強化全年搶救新生兒窒息23例，復蘇成功率100%；與新生兒科建立產房-新生兒科無縫銜接機制，配備便攜式無創(chuàng)呼吸機等設備，開展新生兒黃疸實時監(jiān)測2890例，干預及時率98.5%。

技能培訓與考核成效全年組織危重癥救治、新生兒復蘇等技能培訓24場，參與培訓320人次，通過“理論考核+模擬演練”確保掌握；護理人員三基理論考試平均分92.70分，合格率97%，護理操作考試平均分94.50分，合格率98.31%。服務優(yōu)化與患者體驗提升07優(yōu)質護理服務實踐與創(chuàng)新服務理念轉變與人文關懷深化強化“以病人為中心”理念，推行文明用語與溫暖稱呼，如對產科病人尊稱“乖乖”。為術后患者提供熱奶粉、紅糖水，縫制產婦病員裙，營造溫馨護患氛圍。責任制護理模式優(yōu)化與成效實行責任分區(qū)管理，將病區(qū)分為A1、A2責任區(qū)，各設2名責任護士，負責分管病人全程護理。優(yōu)化排班模式，中午手術交接時段安排兩名責任護士同時在崗，減少交接環(huán)節(jié)，提升護理安全與患者滿意度。特色服務項目與患者體驗提升開展個性化母嬰護理，提供一對一專屬護理顧問服務，制定個性化孕期保健計劃850余份。推廣導樂陪伴、無痛分娩等多元化分娩方式，全年高端定制分娩服務230例。加強出院隨訪，及時解決患者問題，獲廣泛好評。健康教育與溝通渠道拓展全年開展孕期健康宣教350余場，覆蓋孕婦及家屬800余人次。建立孕產婦QQ群，專人值守解答問題，提升健康知識知曉率與母乳喂養(yǎng)成功率至82%。服務流程優(yōu)化與效率提升門診流程再造與候診時間縮短優(yōu)化門診預約系統，預約率提升至92%，通過分時段就診安排，平均候診時間從原來的35分鐘縮短至25分鐘，患者就醫(yī)體驗顯著改善。孕產一站式服務中心建設整合產前檢查、胎心監(jiān)護、繳費等服務環(huán)節(jié)，設立孕產一站式服務中心，將單次產檢平均耗時由90分鐘降至60分鐘，實現診療服務高效便捷。護理工作模式創(chuàng)新與人力調配針對中午手術交接多的情況，優(yōu)化排班模式，將原一名護士8AM-4PM工作制改為兩名責任護士同時在崗，減少交接環(huán)節(jié)，保障護理安全與工作效率。信息化技術賦能流程優(yōu)化推廣PDA掃碼核對患者身份、藥品及標本，給藥錯誤率下降58%；對接電子病歷系統實現數據自動采集，護士用于質控數據統計的時間減少60%。人文關懷舉措與患者反饋

服務理念轉變與尊稱規(guī)范強化服務本質，要求文明用語、語言溫暖、表情親切。對婦科病人以“阿姨”“婆婆”稱呼，對產科病人用“乖乖”作為尊稱，營造溫馨護患氛圍。

創(chuàng)新關懷服務形式為剛做完人流手術的患者送上熱奶粉，為剛分娩的產婦送上紅糖水；設計并縫制產婦病員裙，為分娩產婦提供電磁爐方便；建立孕產婦QQ群，派專人值守及時回答問題。

新生兒護理與出院隨訪嚴格執(zhí)行母嬰同室，完成新生兒每天的洗?。辉谠浩陂g由助產士親自對新生兒進行喂奶、更換尿片。加強出院隨訪工作，及時了解出院后患者、產婦及新生兒遇到的護理問題，進行電話咨詢。

患者滿意度與反饋患者滿意