心瓣膜病與心力衰竭江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院心血管病研究所李東野心瓣膜病

Valvularheartdisease心瓣膜受到各種致病因素損傷或先天發(fā)育畸形所導(dǎo)致的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全主要累及二尖瓣和主動脈瓣，三尖瓣較少受累發(fā)生率僅次于冠心病分先天性和獲得性兩大類獲得性心瓣膜病以風(fēng)濕性、老年退行性多見EuroHeartSurveyonValvularHeartDiseaseIungetal.EurHeartJ2003;24:1244-53PrevalenceofmoderateorseverevalvediseasesPopulation-basedstudiesintheUSwithsystematicechocardiographytotalling

11,911adults(CARDIA,ARIC,CHS)Estimationofoverallprevalence:2.5%Nkomoetal.Lancet2006;368:1005-11SingleNativeValveDiseaseEtiologyIungetal.EurHeartJ2003;24:1244-53心力衰竭造成的負擔(dān)CHF病例數(shù)(百萬)1990估計值12030推測值22010推測值2C.Benedict,19971CardiologyRoundtablesestimatebasedonexpertinterviews2Projectionbasedonforecastedgrowthinpopulation,age45andaboveSource:AgingAmerica:TrendsandProjections,1991Edition,U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,Washinton,DC,1991.隨著人口的老齡化，預(yù)計到2030年

充血性心力衰竭（CHF）的患病率將增加近一倍1980、1990、2000年中國10,795例心力衰竭病人的病因分布1980年1990年2000年高血壓5.6%7.7%11.0%冠心病33.7%36.5%53.3%風(fēng)心病44.2%35.8%16.7%心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害、心肌炎或心肌??；心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加如貧血、甲亢→心力衰竭的發(fā)病機制EuroHeartSurveyonValvularHeartDiseaseIungetal.EurHeartJ2003;24:1244-535954215ImpactofHeartValveDiseasesAS患者心衰發(fā)生后若不及時換瓣，存活時間僅為1-2年MS患者出現(xiàn)心衰癥狀后若不控制，5年存活率＜15%。嚴重AR或MR的心衰患者，無論換瓣與否，其預(yù)后均與左室擴大和左室射血分數(shù)（LVEF）降低程度相關(guān)。對AR心衰患者,早期積極治療能改善預(yù)后。MR的預(yù)后則更多地取決于其病因（風(fēng)濕性、感染性、結(jié)構(gòu)性或心室擴張性），藥物治療只能使5年存活率達到50%。SurvivalafterdetectionofmoderateorseverevalvediseasePopulation-basedstudiesintheUSwithsystematicechocardiographytotalling11,911adultsNkomoetal.Lancet2006;368:1005-11ASAVR瓣膜性心臟病心衰的治療及時進行介入和手術(shù)干預(yù)是延長患者生命，改善預(yù)后的關(guān)鍵瓣膜性心臟病心衰的治療值得關(guān)注！主要問題：瓣膜本身有機械性損害任何內(nèi)科治療均不能使瓣膜病變消除或緩解，更不能用來替代已有肯定療效的介入或手術(shù)治療關(guān)鍵是修復(fù)瓣膜損害!瓣膜性心臟病心衰的治療外科手術(shù)：瓣膜病治療的主要手段，是治療心瓣膜病變最成熟、有效的方法缺陷:手術(shù)創(chuàng)傷大，有相關(guān)的死亡發(fā)生率，術(shù)后康復(fù)時間長，術(shù)后長期抗凝以及生物瓣膜使用時間短等問題。特別對于高齡或存在多種合并癥患者外科手術(shù)風(fēng)險很大，甚至成為手術(shù)禁忌介入治療:歷史悠久PBMV:1982年成功開展,常規(guī)治療方法,PBPV、PBAV亦先后應(yīng)用于臨床經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)、二尖瓣修補術(shù)具有廣闊前景需要關(guān)注的是掌握心瓣膜病患者進行外科手術(shù)或介入手術(shù)的指征和時機!!!EuroHeartSurveyonValvularHeartDiseaseIungetal.EurHeartJ2003;24:1244-53藥物治療注意事項神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑)：無證據(jù)表明可改變瓣膜性心臟病CHF患者的自然病史或提高存活率，更不能用來替代介入或手術(shù)治療注意：用藥不當(dāng)反而可能加重病情MS的治療-藥物治療利尿劑控制心律失?？鼓委熆癸L(fēng)濕熱治療可以改善患者癥狀，但沒有藥物可以改善生存率。介入治療

（PBMV）MS的治療-外科治療MR的治療-藥物治療急性MR：穩(wěn)定血流動力學(xué)，準備行外科手術(shù)慢性MR：減少反流：靜脈應(yīng)用硝普鈉或硝酸甘油可減少后負荷，減少返流。防止左室重塑：ACEI，特別是有癥狀或左室增大者糾正心衰：合理應(yīng)用利尿劑、洋地黃制劑。二尖瓣脫垂：不伴有二尖瓣關(guān)閉不全時，預(yù)防心內(nèi)膜炎和防止栓塞β受體阻滯劑：用于二尖瓣脫垂患者伴有心悸、心動過速，或伴交感神經(jīng)興奮增加的癥狀，以及有胸痛、憂慮的患者。缺血性或擴張性心肌病心室擴張和室壁運動異常所致的繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全所致心衰的治療國外正在進行研究，我國目前尚缺乏資料。MR的治療-外科治療

必須全面考慮疾病緩慢進展的性質(zhì)和瓣膜修復(fù)以及瓣膜置換所帶來的遠期及近期風(fēng)險沒有癥狀或只在強體力活動受限者病情可穩(wěn)定多年，不宜外科治療左室功能受損者手術(shù)治療風(fēng)險驟增，遠期存活下降，但其保守治療幾乎沒有有效的辦法，即使在病情晚期，仍可考慮手術(shù)治療。二尖瓣修補術(shù)or二尖瓣置換術(shù)MR的治療-介入治療邊邊修補法瓣環(huán)成形術(shù)PercutaneousMitralValveRepairEdge-to-EdgeTechniquePercutaneousMitralValveRepairProstheticRingAnnuloplastyAS的治療-藥物治療無癥狀的AS患者并無特殊內(nèi)科治療，無證據(jù)表明藥物能延緩主動脈瓣葉的疾病進展。不恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熡锌赡芗又夭∏椋合跛狨ブ苿┑扔邪Y狀的AS患者，則必需手術(shù)。AS的治療-介入治療心導(dǎo)管檢查的主要作用是排除伴發(fā)的冠心病。經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)：成功率較低，手術(shù)風(fēng)險大，其出血和栓塞的發(fā)生率較高，6個月的成功率較低，僅適用于不能手術(shù)患者的姑息治療。ASMechanicalValveAS的治療-外科治療PorcineValveEdwards

PercutaneousHeartValveSYSTEMCoreValveReValvingTMSystem

4ComponentsAS的治療-經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)NewGenerationDeviceYear2005Year2008AR的治療-藥物治療急性AR：內(nèi)科治療常無效，應(yīng)在使用強力有效抗生素的條件下，爭取時間盡早實施主動脈瓣置換手術(shù)。慢性AR：大多數(shù)慢性AR患者在代償期可無癥狀性左心室功能異常，有癥狀的AR患者必需