2026年高級(jí)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試普通內(nèi)科(062)(副高級(jí))強(qiáng)化訓(xùn)練精練試題詳解一、單項(xiàng)選擇題(共25題)1、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，若不能在90分鐘內(nèi)進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)A.溶栓治療C.緊急外科搭橋分鐘),應(yīng)立即進(jìn)行溶栓治療。溶栓可快速開(kāi)通閉塞血管，減少心肌損傷。選項(xiàng)B(保守治療)和D(單純抗血小板治療)無(wú)法實(shí)現(xiàn)再灌注；選項(xiàng)C(外科搭橋)需擇期手術(shù)，A.氧療目標(biāo)為維持SpO?88%～92%,避免高濃度氧療B.首選支氣管擴(kuò)張劑為短效β2激動(dòng)劑聯(lián)合短效抗膽堿能藥物C.所有COPD急性加重患者均需經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素解析：COPD急性加重時(shí)，抗生素使用需依據(jù)細(xì)菌感薦(避免氧療過(guò)度導(dǎo)致CO?潴留);選項(xiàng)B為標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴(kuò)張方案；選項(xiàng)D中全身糖皮質(zhì)激素(如潑尼松)對(duì)中重度患者可縮短恢復(fù)時(shí)間，符合指南建議。3、下列哪項(xiàng)不是急性肺血栓栓塞癥(PTE)患者溶栓B.近期自發(fā)性顱內(nèi)出血C.3個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中4、男性，58歲，2型糖尿病15年，近半年反復(fù)出現(xiàn)晨起惡心、食欲差，eGFR35mL/(min·1.73m2),尿白蛋白/肌酐比值420mg/g。為延緩糖尿病腎病進(jìn)展，首選的B.胰島素解析：達(dá)格列凈等SGLT2抑制劑在eGFR≥30mL/(min·1.73m2)的糖尿病腎病患者中，可顯著減少終末期腎病及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，并延緩腎功能惡化，故為首選。胰島素雖安全，但不具腎臟保護(hù)作用；格列美脲在CKD3b期需減量且低血糖風(fēng)險(xiǎn)高；西格列汀對(duì)腎臟終點(diǎn)獲益證據(jù)不足。5、患者男性，68歲，主訴胸痛3天。查體：血壓140/90mmHg,心率92次/分，呼吸頻率20次/分，體溫36.8℃。肺部聽(tīng)診可聞及雙肺淺低音。心率齊，律齊，無(wú)雜音。經(jīng)心電圖檢查可見(jiàn)ST段抬高。最可能的診斷是：A.絞窄性心絞痛B.心肌梗死C.心包炎D.肺栓塞●B.心肌梗死：患者典型的胸痛癥狀，ST段抬高是心肌梗死的重要診斷依據(jù)。ST段抬高表明心肌缺血壞死，提示冠狀動(dòng)脈急性閉塞。●A.絞窄性心絞痛：雖然也可能引起胸痛，但心電圖通常無(wú)ST段抬高?！馛.心包炎：常有心包摩擦音，胸痛通常與呼吸運(yùn)動(dòng)、俯臥位有關(guān)，心電圖變化不典型?！.肺栓塞：通常有呼吸困難、咳嗽、咯血等癥狀，心電圖可見(jiàn)右心室肥大，靜脈穿通征，ST段變化不典型。6、患者女性，55歲，主訴乏力、食欲減退2個(gè)月，近1周出現(xiàn)腹水。既往有高血壓病史5年，未規(guī)律治療。體格檢查：腹部膨隆，肝脾大，腹水明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清總蛋白2.8g/dL,血清白蛋白2.0g/dL,尿素氮12mmol/L,肌酐250μmol/L。最可能A.肝硬化脾功能亢進(jìn)B.肝細(xì)胞性肝硬化C.門(mén)靜脈高壓性肝硬化D.腎性肝硬化答案：C·C.門(mén)靜脈高壓性肝硬化：患者既往有高血壓，提示可能存在肝臟疾病。乏力、食欲減退、腹水、肝脾大、蛋白丟失性腸胃炎(低血清蛋白)以及尿素氮、肌酐升高均符合門(mén)靜脈高壓性肝硬化的表現(xiàn)。門(mén)靜脈高壓是肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥?！馎.肝硬化脾功能亢進(jìn)：脾功能亢進(jìn)常伴有血小板減少和白細(xì)胞減少，但腹水通常不作為主要表現(xiàn)?！馚.肝細(xì)胞性肝硬化：通常病因明確，且有明顯的肝細(xì)胞損傷證據(jù)，腹水通常不●D.腎性肝硬化：通常由慢性腎功能不全引起的肝硬化，并伴有腎功能衰竭癥狀。7、下列哪種癥狀更符合腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)?A.血壓持續(xù)升高(150/100mmHg)B.尿蛋白3+(24小時(shí)尿蛋白量6.5g)C.血清白蛋白35g/L答案：B解析：腎病綜合征的核心診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：1、大量蛋白尿(24小時(shí)尿蛋白量≥3.5g或尿蛋白定性≥3+)。2、血清白蛋白低于30g/L。3、水腫(通常為全身性，可累及面部、下肢及腹部)。4、高血脂(血清總膽固醇≥5.0mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇≥3.5mmol/L)。選項(xiàng)B中尿蛋白3+且24小時(shí)尿蛋白量6.5g符合大量蛋白尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)。選項(xiàng)C(血清白蛋白35g/L)略低但不低于30g/L,選項(xiàng)A和D不符合腎病綜合征的特征。8、關(guān)于急性心肌梗死(STEMI)的超急性期，以下哪項(xiàng)描述正確?A.心電圖典型表現(xiàn)為ST-T波異常但無(wú)Q波C.出現(xiàn)明顯Q波提示梗死發(fā)生至少24小時(shí)D.典型胸痛持續(xù)時(shí)間短于30分鐘解析：急性心肌梗死的超急性期(0-2小時(shí))的典型特征是：1、心電圖：ST段抬高(≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián))、新出現(xiàn)的動(dòng)態(tài)ST-T波變化(如下斜性或負(fù)性),但尚未出現(xiàn)Q波(Q波需數(shù)小時(shí)至數(shù)天才形成)。2、心肌酶：如肌鈣蛋白(cTn)在發(fā)病后3-4小時(shí)開(kāi)始上升，而非降低。3、胸痛：持續(xù)時(shí)間通常超過(guò)30分鐘，且常呈壓迫性、扼帶感。選項(xiàng)C錯(cuò)誤，因?yàn)镼波形成一般需要數(shù)小時(shí)至數(shù)天，而非24小時(shí)；選項(xiàng)D錯(cuò)誤，胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于30分鐘更符合心肌梗死的診斷；選項(xiàng)B錯(cuò)誤，心肌酶在超急性期應(yīng)9、患者，男，58歲，因“反復(fù)活動(dòng)后氣促3年，加重伴雙下肢水腫1周”就診。心界向左下擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，肝肋下3cm,雙下肢凹陷性水腫。心電圖示竇性心律，右心室肥厚；超聲心動(dòng)圖B.呋塞米C.波生坦能),血?dú)馓崾镜脱跹Y，符合WHO第1類(lèi)肺動(dòng)脈高壓(PAH)并右心衰竭。指南推薦10、患者，女，34歲，因“間斷發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛2個(gè)月，尿泡沫增多1周”入院?！?0?/L,PLT78×10?/L;尿蛋白2+,尿紅細(xì)胞15-20/HP,血白蛋白28g/L,Scr型(彌漫增生型)狼瘡性腎炎”。下列關(guān)于誘導(dǎo)緩解治療方案的敘述，正確的是A.單用足量潑尼松(1mg·kg1·d1)即可達(dá)到完全緩解B.推薦潑尼松聯(lián)合霉酚酸酯或環(huán)磷酰胺靜脈沖擊C.羥氯喹可替代激素作為誘導(dǎo)緩解核心用藥尼松0.5-1mg·kg1·d-1聯(lián)合霉酚酸酯(MMF)或環(huán)磷酰胺(CYC)靜脈沖擊，可但不能替代激素/免疫抑制劑用于誘導(dǎo)；利妥昔單抗目前主要用于難治或復(fù)發(fā)患者，并A.所有患者均應(yīng)常規(guī)使用廣譜抗生素B.首選高濃度氧療以迅速糾正低氧血癥C.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可改善多數(shù)Ⅱ型呼吸衰竭患者的預(yù)后液性狀(如黃痰)來(lái)決定，并非所有患者都需要使用(A錯(cuò)誤)。氧療應(yīng)采用控制性氧療(低流量低濃度),以避免CO?潴留加重(B錯(cuò)誤)。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)已被多項(xiàng)研究證實(shí)可改善多數(shù)Ⅱ型呼吸衰竭患者的預(yù)后，減少插管率和死亡率(C正確)。糖皮12、關(guān)于2型糖尿病患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，以下哪一項(xiàng)說(shuō)法是正確的?A.糖尿病是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素B.糖化血紅蛋白(HbAlc)控制越低越好，理想目標(biāo)應(yīng)小于6.0%14、患者，女性，45歲，因發(fā)熱、咳嗽、胸痛3天入院。查體：體溫38.5℃,右數(shù)12×10?/L,中性粒細(xì)胞比例80%。問(wèn)題：最可能的診斷是?D.支氣管擴(kuò)張合并感染答案：A.肺炎鏈球菌肺炎15、患者，男，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣短3年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往有高血壓病史15年，糖尿病史10年。查體：BP140/85mmHg,雙肺底可聞及少量濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙下肢中度凹陷性水腫。超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑62mm,LVEF45%。最可能B.高血壓性心臟病，心力衰竭(收縮性)C.擴(kuò)張型心肌病氣短、下肢水腫),查體有心界左下擴(kuò)大、心尖部收縮期雜音(可能為功能性二尖瓣反流),超聲提示左室擴(kuò)大、LVEF降低(45%,屬輕中度收縮功能減低),符合高血壓性心胸痛為主，無(wú)顯著心衰體征。故最可能診斷為B。16、患者，女，55歲，因“突發(fā)胸痛6小時(shí)”急診入院。胸痛呈壓榨樣，位于胸mmHg,心率88次/分，律齊，雙肺無(wú)啰音。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV,肌鈣蛋白I升高3倍正常上限。最恰當(dāng)?shù)某跏贾委熓牵篋.口服美托洛爾，等待24小時(shí)后行冠脈造影解析：本例為典型急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI),具有典型胸痛癥狀、心電南》,對(duì)于發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、無(wú)溶栓禁忌證的STEMI患者，若能在90分鐘內(nèi)行PCI,應(yīng)首選急診PCI(直接PCI),其再通率高、再閉塞率低、出血風(fēng)險(xiǎn)低，為最推薦的再灌注助治療，不能替代再灌注。故最恰當(dāng)?shù)某跏贾委熓羌痹\PCI(CA.利尿劑是改善預(yù)后的首選藥物C.沙庫(kù)巴曲纈沙坦可替代ACEI,用于改善預(yù)后D.鈣通道阻滯劑(如氨氯地平)可作為常規(guī)治療死亡率和心衰住院率，2022年ACC/AHA指南推薦其作為ACEI/ARB的替代藥物用于NYHAII-III級(jí)患者。利尿劑僅緩解癥狀，不改善預(yù)后(A錯(cuò));β受體阻滯劑需在急性失代償性心衰病情穩(wěn)定后啟動(dòng)，急性期使用可能加重心衰(B錯(cuò));鈣通道阻滯劑(如氨氯地平)不作為心衰常規(guī)治療，非二氫吡啶類(lèi)(如維拉帕米)甚至可能加重心衰(D錯(cuò))。案是?A.潑尼松40mgqd×14天B.甲潑尼龍40mgivqd×5天C.地塞米松20mgivqd×7天靜脈甲潑尼龍40mg/d或口服潑尼松30-40mg/d,療程5-7天。選項(xiàng)B符合規(guī)范；選項(xiàng)A療程過(guò)長(zhǎng)(14天)易增加不良反應(yīng)；選項(xiàng)C地塞米松雖可使用，但20mg劑量偏高(通常推薦8-16mg/d),且非首選；選項(xiàng)D吸入激素對(duì)急性加重?zé)o效，僅用于穩(wěn)定期維持治A.慢性失血血。鐵吸收障礙(如胃切除術(shù)后、慢性萎縮性胃炎)和鐵攝入不足(如飲食不均衡)也引起缺鐵性貧血的情況較少。因此本題正確答案為A。20、患者男，58歲，體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖為7.8mmol/L,OGTT(口服葡萄糖耐量試驗(yàn))2小時(shí)血糖為11.2mmol/L,無(wú)明顯糖尿病癥狀，該患者應(yīng)診斷為：B.空腹血糖受損而口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2小時(shí)血糖在7.8～11.0mmol/L之間為糖耐量減低，11.1mmol/L及以上即可診斷為糖尿病。該患者OGTT2小時(shí)血糖為11.2mmol/L,符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然空腹血糖為7.8mmol/L(已達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一),但以餐21、一名65歲女性患者因持續(xù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和皮疹就診。查體發(fā)現(xiàn)面部蝶形紅斑，最可能的診斷是?A.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡解析：該患者的臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、面部蝶形紅斑)和實(shí)驗(yàn)室檢查(ANA陽(yáng)性、抗dsDNA抗體陽(yáng)性、補(bǔ)體C3/C4降低)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的典型特征。抗合物沉積和消耗。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(A)通常以對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)滑膜炎為主，無(wú)特異性皮疹22、一名50歲男性患者因進(jìn)行性呼吸困難就診。胸部高分辨率CT顯示雙肺彌漫性A.杵狀指B.雙肺濕性啰音C.雙肺呼氣相哮鳴音D.胸膜摩擦音解析：該患者的臨床表現(xiàn)(進(jìn)行性呼吸困難)、影像學(xué)特征(雙肺彌漫性網(wǎng)格影和蜂窩肺，胸膜下分布為主)和肺功能結(jié)果(限制性通氣功能障礙、彌散功能降低)高度提示特發(fā)性肺纖維化(IPF)。IPF患者中約有25%-50%可出現(xiàn)杵狀指(A),這與慢性缺氧有關(guān)。雙肺濕性啰音(B)通常見(jiàn)于心衰或肺炎等疾病。呼氣相哮鳴音(C)是氣道阻23、關(guān)于急性胰腺炎的診斷與病情評(píng)估，下列哪項(xiàng)說(shuō)法最準(zhǔn)確?A.血清淀粉酶升高程度與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)B.急性胰腺炎患者均需在入院24小時(shí)內(nèi)行增強(qiáng)CT檢查C.Glasgow評(píng)分系統(tǒng)適用于評(píng)估急性胰腺炎的預(yù)后血清白蛋白和乳酸脫氫酶等指標(biāo))是評(píng)估急性胰腺炎嚴(yán)重≥3分提示重癥胰腺炎。A選項(xiàng)錯(cuò)誤，血清淀粉酶升高程度與病情嚴(yán)重程度無(wú)明確相關(guān)性，部分重癥胰腺炎患者淀粉酶可能正常。B選項(xiàng)錯(cuò)誤，增強(qiáng)CT并非所有患者均需立24、對(duì)于活動(dòng)性III型或IV型狼瘡腎炎的誘導(dǎo)治療，下列哪項(xiàng)方案最符合最新指南推薦?A.單用大劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松1mg/kg/d)連續(xù)治療6個(gè)月B.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霉酚酸酯或環(huán)磷酰胺雙聯(lián)誘導(dǎo)治療D.直接采用利妥昔單抗作為一線誘導(dǎo)治療方案對(duì)于增殖性狼瘡腎炎(III/IV型)的誘導(dǎo)期治療，推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，心率100次/分，心電圖顯示II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T(mén)波倒置，血清心肌肌酸激酶(CK-MB)升高。以下哪項(xiàng)藥物是最佳的即時(shí)治療選擇?B.β受體阻滯劑(如美托洛爾)C.胍噻嗪D.立即行冠脈重建(經(jīng)皮經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù))●患者表現(xiàn)典型的急性心肌梗死(ST-段抬高),伴有心肌酶升高，屬于急性心肌梗死的ST-段抬高型?！ぎ?dāng)前的循證醫(yī)學(xué)指南(ACC/AHA,ESC)及國(guó)內(nèi)臨床路徑均規(guī)定：在出現(xiàn)ST-段抬高的急性心肌梗死患者中，若符合介入治療的指征(如在醫(yī)院內(nèi)可及的中心),應(yīng)在診斷后盡快進(jìn)行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI),并在術(shù)后進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。A.硝酸甘油可緩解胸痛、降低心臟負(fù)荷，但在ST-段抬高且血流明顯受限的情況下，不能替代再通治療。B.β受體阻滯劑在無(wú)心力衰竭、低血壓的情況下可降低心率、心肌耗氧量，但不是首要的再血流恢復(fù)手段，且在急性ST段抬高心肌梗死的急性期需先行再通。C.胍噻嗪為利尿劑，主要用于治療心衰或高血壓，與急性心梗的再通治療無(wú)關(guān)。●因此，針對(duì)該患者的“最佳即時(shí)治療”應(yīng)是立即行冠脈重建(PCI),以恢復(fù)受累冠脈的血流，降低心肌死亡率和不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。(注：若患者在介入手術(shù)前已出現(xiàn)心臟驟停或心源性休克等緊急情況，需同步進(jìn)行心肺復(fù)蘇及高級(jí)生命支持，隨后再進(jìn)行介入治療。)二、多項(xiàng)選擇題(共20題)1、患者男性，68歲，主訴胸痛3天。查體：心率92次/分，血壓140/90mmHg,肺部呼吸音未聞及異常。心電圖提示ST段抬高。最合理的診斷是：A.絞窄性支氣管炎B.急性心肌梗死C.肺栓塞D.胃食管反流病多為咳嗽、咳痰為主；肺栓塞可出現(xiàn)呼吸困難、胸痛，但心電圖通常無(wú)ST段抬高；胃2、以下哪項(xiàng)是慢性腎臟病(CKD)進(jìn)展的關(guān)鍵因素?B.規(guī)律的體育鍛煉解析：長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)會(huì)損害腎小球，加速腎功能惡化，是CKD3、(多選)關(guān)于特發(fā)性肺纖維化(IPF)急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列哪些正確?A.1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難明顯惡化B.高分辨率CT出現(xiàn)新的雙肺磨玻璃影和(或)實(shí)變影，且與原有網(wǎng)格影、蜂窩影并存C.無(wú)感染、心力衰竭、肺栓塞等其他可解釋急性惡化的原因PaO?/FiO?≤200mmHg或A-a4、(多選)下列藥物/措施中，已獲循證依據(jù)可顯著降低慢性心力衰竭(HFrEF)患A.達(dá)格列凈B.沙庫(kù)巴曲纈沙坦C.地高辛D.伊伐布雷定(沙庫(kù)巴曲纈沙坦)可顯著降低HFrEF患者的心血管死亡和因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，為20225、下列哪些癥狀和體征提示心力衰竭可能存在?A.運(yùn)動(dòng)性呼吸困難B.平躺時(shí)呼吸困難C.坐位時(shí)無(wú)呼吸困難D.甲狀腺腫大坐呼吸),以及癥狀在坐位時(shí)緩解(C)。甲狀腺腫大(D)和偏頭痛(F)與心力衰竭無(wú)6、以下哪些藥物可能用于治療嚴(yán)重妊娠毒血癥?A.氫氯噻嗪C.甲氨蝶呤F.利血平解析：嚴(yán)重妊娠毒血癥的治療包括降壓(如硝苯地平，B)和抗痙攣(鎂7、下列關(guān)于“急性肺血栓栓塞癥(PTE)溶栓治療適應(yīng)證”的描述，正確的有(多A.高危PTE(合并休克或持續(xù)低血壓)C.低危PTE但年齡<50歲D.中危PTE但出血風(fēng)險(xiǎn)高解析：依據(jù)《中國(guó)肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南(2021版)》,溶栓治療主要適用于：①高危PTE(伴休克或持續(xù)低血壓)為絕對(duì)適應(yīng)證；②中危PTE若同時(shí)存在右心功能不全和心肌損傷標(biāo)志物升高(即中高危),可考慮溶栓；低危PTE無(wú)論年齡均不推薦8、對(duì)“糖尿病酮癥酸中毒(DKA)”患者進(jìn)行補(bǔ)液治療時(shí)，下列措施正確的有(多A.第1小時(shí)輸注0.9%氯化鈉1000mL,速度15-20mL/kg·hB.當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，須將輸液改為5%葡萄糖液并繼續(xù)靜脈胰島素C.合并嚴(yán)重低鈉(<120mmol/L)時(shí)可立即使用高滲(3%)鹽水快速糾正D.第2小時(shí)起若血壓穩(wěn)定、血鈉正常，可改用0.45%氯化鈉，速度250-500mL/h髓鞘，通常先以0.9%鹽水逐步糾正，而非立即高滲鹽水快速輸注。9、患者，男，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣短3年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往有高血壓病史15年，糖尿病病史10年。查體：BP150/90mmHg,頸靜脈怒張，雙肺底可聞及少量濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及2/6A.使用呋塞米利尿減輕水腫C.立即靜脈注射洋地黃類(lèi)藥物強(qiáng)心D.控制血糖和血壓，綜合管理心血管危險(xiǎn)因素解析：患者為老年男性，有高血壓、糖尿病病史，臨床表現(xiàn)為心力衰竭癥狀(氣短、水腫)及體征(頸靜脈怒張、肺底濕啰音、心界擴(kuò)大、下肢水腫),超聲心動(dòng)圖提●A項(xiàng)正確：呋塞米為袢利尿劑，可快速緩解容量負(fù)荷過(guò)重癥狀，是心衰急性●B項(xiàng)正確：ACEI(如依那普利)為HFrEF基石藥物，可降低死亡·C項(xiàng)錯(cuò)誤：洋地黃類(lèi)(如地高辛)僅用于仍有癥狀的HFrEF患者且伴房顫時(shí)，或因此，正確選項(xiàng)為ABD。10、患者，女，55歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。胸痛呈壓榨性，位于胸骨后，向左肩放射，伴大汗、惡心，含服硝酸甘油未緩解。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段A.該患者診斷為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)B.應(yīng)立即給予阿司匹林300mg嚼服C.首選溶栓治療，因無(wú)急診PCI條件解析：患者為中年女性，典型胸痛癥狀+心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高+肌鈣蛋白升●B項(xiàng)正確：阿司匹林為急性心梗一線抗血小板藥物，建議立即嚼服300mg,以快●C項(xiàng)錯(cuò)誤：在具備急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)條件的醫(yī)院(國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)三甲醫(yī)院均具備),首選急診PCI,其再通率、出血風(fēng)險(xiǎn)及死亡率均優(yōu)于溶栓。僅在無(wú)法在90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI時(shí)，才考慮溶栓。題干未說(shuō)明醫(yī)院無(wú)PCI條件，·D項(xiàng)正確：低分子肝素(如依諾肝素)是STEMI的標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療，與抗血小板藥物聯(lián)用，可減少血栓進(jìn)展，適用于溶栓或PCI前及術(shù)后。雙肺可聞及干濕啰音。血?dú)夥治鍪緋H7.32,PaO?52mmHg,PaCO?68mmHA.應(yīng)立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，目標(biāo)SpO?維持在88%-92%B.經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素應(yīng)覆蓋非典型病原體，首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)單藥治療C.可給予全身糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松40mg/d,療程5-7天E.出院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：動(dòng)脈血pH>7.35,PaO?>60mmHg,能自主進(jìn)食根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幥闆r和病情嚴(yán)重程度，中重度患者推薦β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或喹1)和縮短康復(fù)時(shí)間，推薦潑尼松40mg/d,療程5-7天。D選項(xiàng)正確，患者pH7.32 (7.25-7.35)且PaCO?升高，符合無(wú)創(chuàng)通氣指征。E選項(xiàng)錯(cuò)誤，出院標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)苛求血12、患者女性，56歲，2型糖尿病病史12年，目前使用胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療，血糖控制不佳。近期出現(xiàn)雙下肢水腫，尿常規(guī)示蛋白(++),24小時(shí)尿蛋白定量1.2g,血肌酐126μmol/L,眼底檢查提示中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。關(guān)于該患者糖尿A.2型糖尿病患者確診時(shí)應(yīng)進(jìn)行眼底檢查，此后每1-2年復(fù)查一次C.該患者應(yīng)立即停用二甲雙胍，改用SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑解析：A選項(xiàng)正確，2型糖尿病確診時(shí)即需篩查視網(wǎng)膜病變，無(wú)病變者每1-2年復(fù)查，有病變者需增加頻率。B選項(xiàng)正確，UACR30-300mg/g為微量白蛋白尿(A2期),eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)停用，該患者血肌酐126μmol/L(eGFR約40-50)可減量使eGFR<30ml/min/1.73m2(G4期)應(yīng)轉(zhuǎn)診腎臟專(zhuān)科。此外，SGLT-2抑制劑13、患者，男，68歲，因”活動(dòng)后氣促3年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。查體：BP95/60mmHg,頸靜脈怒張，雙肺底濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率110次/分，奔35%。下列關(guān)于該患者診斷與治療的敘述，正確的有A.NT-proBNP>400pg/mL即可確診急性失代償性心衰B.需與縮窄性心包炎、肺心病及嚴(yán)重肝腎功能不全鑒別C.應(yīng)立即給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧(8-10L/min)以糾正低氧血癥D.靜脈應(yīng)用利尿劑是緩解容量超負(fù)荷的首選措施功能不全(GFR<60ml/min時(shí)NT-proBNP可升高2-3倍)均可使其升高；②心包填塞、療目標(biāo)SpO?≥95%,但高流量吸氧可能導(dǎo)致血管收縮、心輸出量下降，應(yīng)調(diào)整至最低歲)或>900pg/mL(>50歲)僅為診斷切點(diǎn)，需結(jié)合臨床，A表述過(guò)于絕對(duì)。查體：T38.2℃,P105次/分，R28次/分，神志清楚，A.根據(jù)Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)，該患者需經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素B.推薦口服潑尼松40mg/d,療程5-7天C.出現(xiàn)呼吸性酸中毒伴pH<7.35,應(yīng)立即氣管插管有創(chuàng)通氣D.無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是呼吸性酸中毒患者的首選通氣支持方式E.應(yīng)聯(lián)合吸入短效β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物，并考慮靜脈使用茶堿A正確。糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時(shí)間、改善肺功能，推薦潑尼松40mg/d×5天，最長(zhǎng)不超過(guò)14天，B正確。有創(chuàng)通氣并非首選，當(dāng)NPPV失敗或存在禁標(biāo)pH>7.35,PaCO?降低20%-30%。15、下列關(guān)于慢性心力衰竭的藥物治療原則，正確的是：A.所有射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF)患者均應(yīng)使用ACEI或ARB或ARNIB.β受體阻滯劑僅在心衰癥狀完全緩解后方可啟用C.醛固酮受體拮抗劑適用于NYHAII-IV級(jí)且LVEF≤35%的患者D.利尿劑主要用于改善癥狀，不能改善長(zhǎng)期預(yù)后●A項(xiàng)正確：根據(jù)指南，所有HFrEF患者如無(wú)禁忌證，均應(yīng)首選ACEI、ARB或ARNI(如沙庫(kù)巴曲纈沙坦)以改善預(yù)后。●B項(xiàng)錯(cuò)誤：β受體阻滯劑應(yīng)在病情穩(wěn)定、無(wú)明顯液體潴留時(shí)盡早啟動(dòng)，無(wú)需等待癥狀“完全緩解”,早期使用可顯著降低死亡率?！項(xiàng)正確：醛固酮受體拮抗劑(如螺內(nèi)酯、依普利酮)適用于NYHAII-IV級(jí)、LVEF≤35%的心衰患者，可降低死亡率和住院率。●D項(xiàng)正確：利尿劑(如呋塞米)主要用于緩解肺淤血和外周水腫等容量超負(fù)荷癥狀，但無(wú)明確證據(jù)表明其能降低死亡率或改善長(zhǎng)期預(yù)后。16、下列關(guān)于缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查特征，正確的是：A.血清鐵蛋白降低是診斷缺鐵性貧血最敏感和特異的指標(biāo)B.血清鐵和總鐵結(jié)合力均升高C.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度通常低于15%D.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在治療開(kāi)始后1周內(nèi)顯著升高●A項(xiàng)正確：血清鐵蛋白是反映體內(nèi)鐵儲(chǔ)備的最敏感和特異指標(biāo)，低于30μg/L支持缺鐵診斷，低于15μg/L基本可確診。●B項(xiàng)錯(cuò)誤：缺鐵性貧血時(shí)，血清鐵降低，總鐵結(jié)合力(TIBC)升高，故B項(xiàng)“均升高”錯(cuò)誤?！馛項(xiàng)正確：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(血清鐵/TIBC×100%)在缺鐵性貧血中常低于15%,是診斷重要指標(biāo)之一?！馜項(xiàng)正確：補(bǔ)充鐵劑后，骨髓紅系造血恢復(fù)，網(wǎng)織紅細(xì)胞通常在治療后5～7天開(kāi)始升高，1～2周達(dá)高峰，是治療有效的早期標(biāo)志。17、以下關(guān)于心力衰竭(CHF)診斷標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)法，哪些是正確的?A.癥狀性心力衰竭必須伴有肺水腫B.NYHAII、NYHAIV級(jí)心功能為“嚴(yán)重”C.通過(guò)超聲心動(dòng)圖可評(píng)估左室收縮功能(LVEF)D.血清BNP或NT-proBNP升高可輔助診斷●A錯(cuò)誤，心力衰竭的癥狀不必一定伴有肺水腫，早期或僅表現(xiàn)為外周水腫、肝功能異常等亦可為心力衰竭?！馛正確，超聲心動(dòng)圖是評(píng)估左室收縮功能(LVEF)的金標(biāo)準(zhǔn)之一。●D正確，血清BNP或其前體NT-proBNP在心力衰竭患者中常升高，可輔助診斷和分層。18、下列關(guān)于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的診療要點(diǎn)，哪些是正確的?B.支氣管鏡檢查是COPD診斷的首選方法D.吸煙戒斷是改善肺功能的關(guān)鍵干預(yù)措施解析：●C正確，MRC(MedicalResearchB.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化解析：慢性阻塞性肺疾病(COPD)雖然會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，但不是直接導(dǎo)致心力衰竭的常見(jiàn)病因。心力衰竭的常見(jiàn)病因包括高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化以及肺栓塞等，這些都會(huì)直接損害心臟功能或增加心臟負(fù)荷。20、患者男性，65歲，主訴胸痛3天，疼痛部位位于胸骨后，呈壓榨性疼痛，放射至左肩，伴有惡心、乏力。體格檢查：血壓140/90mmHg,心率90次/分，呼吸頻率20次/分。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常。該患者最可能的診斷是?A.急性心肌梗死B.變異性心絞痛解析：患者的癥狀(胸骨后壓榨性疼痛，放射至左肩，伴惡心、乏力)以及高血三、共用題干單項(xiàng)選擇題(共15題)1、患者，男，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣短3年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往有高血壓病史15年，糖尿病史10年，吸煙史40年(20支/日)。查體：BP150/90mmHg,心率92次/分，律齊，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙下肢中度凹陷性水腫。心電圖示左心室高電壓伴ST-T改A.冠心病、心絞痛型的心力衰竭癥狀(胸悶、氣短、下肢水腫)和體征(肺底濕啰音、心界擴(kuò)大、心尖區(qū)收縮期雜音),心電圖提示左心室高電壓(長(zhǎng)期高血壓左室肥厚表現(xiàn)),超聲心動(dòng)圖示左2、患者，女，56歲，因“突發(fā)心前區(qū)疼痛3小時(shí)”急診入院。疼痛呈壓榨樣，伴BP130/80mmHg,神志清，面色蒼白，雙肺呼吸音清，心率105次/分，律齊，未聞及雜音。心電圖示V1v?4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV,T波倒置。肌鈣蛋白I升高至正常上限的8B.口服阿司匹林300mgC.立即行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)答案：C.立即行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)該患者為典型急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)表現(xiàn)：中老年女性，典型胸痛、持續(xù)不緩解，心電圖V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(前壁心梗),心肌酶(肌鈣蛋白I)顯著升高，診斷明確。根據(jù)《中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》,對(duì)于發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、無(wú)溶栓禁忌證的STEMI患者，首選直接PCI(即急診介入治療),因其再灌注 但最優(yōu)先、能根本逆轉(zhuǎn)心肌缺血的措施是急診PCI。故C為最正確答案。時(shí)機(jī)至關(guān)重要——“時(shí)間就是心肌”,盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)130/80mmHg,心率84次/分，律齊，心前區(qū)扣診音欠靈敏，心前區(qū)雜音可聞。實(shí)驗(yàn)室能正常。下列哪項(xiàng)是本病最可能的病因?E.冠心病合并高血壓結(jié)合血脂升高(動(dòng)脈粥樣硬化常見(jiàn)危險(xiǎn)因素),提示最可能為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)的4、患者，女，58歲。因“頭暈、視力模糊2周”就診。血壓180/100mmHg,瞳孔不等大，輻揍異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿潛血(+),血尿素氮升高。下列哪項(xiàng)是最可能的診斷?B.老年性高血壓C.繼發(fā)性高血壓(腎性)D.繼發(fā)性高血壓(醇中毒)E.繼發(fā)性高血壓(甲狀腺功能亢進(jìn))解析：根據(jù)題干，患者高血壓(≥180/100mmHg),出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭暈、視力模糊、瞳孔異常),并伴隨腎損害(尿潛血、血尿素氮升高),符合惡性高血壓特征(急性血壓顯著升高+靶器官損害)。其他選項(xiàng)：老年性高血壓(B)無(wú)急性神經(jīng)癥狀，繼發(fā)性高血壓(C/E)需特異性病因支持(如腎病或甲亢),醇中毒(D)通常有相關(guān)史5、男性，58歲，近3個(gè)月來(lái)出現(xiàn)進(jìn)行性乏力、食欲減退，伴體重減輕5kg。查體：驗(yàn)室檢查：WBC4.8×10?/L,Hb90g/L,PLTALP220U/L,TBIL38μmol/L,AFP420μg/L。腹部B超提示肝內(nèi)有占位性病變。查提示輕度貧血、血小板減少，AFP明顯升高至420μg/L,且腹部B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，6、男性，65歲，有高血壓病史10年，平素血壓控制良好。近2周出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴雙下肢輕度水腫。查體：血壓130/80mmHg,心率96次/分，雙肺底可A.洋地黃類(lèi)B.利尿劑D.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)E.鈣通道阻滯劑本例患者表現(xiàn)為左心衰竭的癥狀(夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺淤血、下肢水腫),體7、患者女性，35歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史5年，長(zhǎng)期口服潑尼松10mg/d及羥氯喹治療。近2周出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、進(jìn)行性呼吸困難。查體：T38.2℃,R28次/分，口唇輕度發(fā)紺，雙肺底可聞及Velcro樣爆裂音。血常規(guī)WBC8.5×10?/L,淋巴細(xì)胞0.8肺泡灌洗液CD4/CD8比值0.8。最可能的B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)肺泡出血D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)間質(zhì)性肺炎解析：該患者為年輕女性，有明確SLE病史吸困難、發(fā)熱、Velcro樣爆裂音，HRCT特征性表現(xiàn)為雙肺胸膜下變，肺泡灌洗液CD4/CD8比值倒置(<1.5),均支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)間質(zhì)性肺炎(SLE-ILD)的診斷。社區(qū)獲得性肺炎通常有明確感染征象如白細(xì)胞升高、黃痰等；肺8、針對(duì)該患者目前的情況，首選的治療方案是A.大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈治療B.停用羥氯喹，改用利妥昔單抗C.經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療D.低分子肝素抗凝治療E.氧療聯(lián)合嗎替麥考酚酯口服解析：對(duì)于中重度活動(dòng)性SLE相關(guān)間質(zhì)性肺炎(存在低氧血癥、進(jìn)行性呼吸困難、影像學(xué)進(jìn)展),指南推薦大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊(甲潑尼龍500-1000mg/d,連續(xù)3天)繼以標(biāo)準(zhǔn)劑量(1mg/kg/d)聯(lián)合環(huán)磷酰胺(0.5-1g/m2每月一次)作為一線誘導(dǎo)治療方案。選項(xiàng)B利妥昔單抗為二線生物制劑，不作為首選；選項(xiàng)C抗生素在未明確感染時(shí)不應(yīng)作為首選；選項(xiàng)D抗凝治療僅用于血栓性疾病；選項(xiàng)E嗎替麥考酚酯雖可用于維持治A.急性心肌梗死C.自發(fā)性氣胸E.支氣管哮喘解析：患者術(shù)后臥床，突發(fā)胸痛、呼吸困難，D-二聚體顯著升高(>5倍正常值),但題目未提及；氣胸或胸膜炎通常有胸片異常；支氣管哮喘多B.胸部X線栓，但不能確診肺栓塞；心電圖可能顯示非特異性改變，如S1Q311、患者男性，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促1周”入院?；颊?0年來(lái)每于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏液痰，每年持續(xù)3個(gè)月以上，近5年逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣促。1周前受涼后癥狀加重，咳黃色膿痰，伴明顯氣促，夜間不能平臥。既往有吸煙史40年，20支/日，已戒煙5年。查體：T38.2℃,P110次/分，R28次/散在濕啰音及哮鳴音，心率110次/分，律齊，無(wú)雜音，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水B.靜脈滴注抗生素E.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素解析：患者為老年男性，有長(zhǎng)期吸煙史，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，每年持續(xù)3個(gè)月以上，近5年出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，結(jié)合桶狀胸、雙肺叩診過(guò)清音、胸片示雙肺野透亮度增衰竭患者，最重要的治療措施是持續(xù)低流量吸氧(1-2L/min),以糾正缺氧并避免CO?潴留加重。靜脈滴注抗生素(B選項(xiàng))可控制感染，是重要治療措施之一，但不是最重要的；氨茶堿(C選項(xiàng))、氨溴索(D選項(xiàng))、糖皮質(zhì)激素(E選項(xiàng))均為對(duì)癥治療，可緩解癥狀，但并非首要措施。因此答案為A。12、患者女性，45歲，因“反復(fù)上腹痛5年，加重伴黑便1天”入院。患者5年球部潰瘍。1天前患者上腹痛加重，伴嘔血1次，量約200ml,排黑便2次，量約500g,伴頭暈、乏力。既往有“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史10年，長(zhǎng)期服用“布洛芬”治療。查血常規(guī)：Hb70g/L,WBC8.0×10?/L,PLTB.胃潰瘍并出血C.急性糜爛出血性胃炎解析：患者為中年女性，有反復(fù)上腹痛5年病史，空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食后緩解，曾診服用非甾體抗炎藥(布洛芬)可能加重潰瘍，但基礎(chǔ)疾病為十二指腸球部潰瘍，故A選項(xiàng)正確。胃潰瘍疼痛多為餐后痛，與該患者不符(B選項(xiàng)錯(cuò)誤);急性糜爛出血性胃炎多有應(yīng)激或藥物誘因，起病急，無(wú)長(zhǎng)期潰瘍病史(C選項(xiàng)錯(cuò)誤);胃癌多為老年患者，有消瘦、貧血等消耗癥狀，胃鏡可鑒別(D選項(xiàng)錯(cuò)誤);食管胃底靜脈曲張破裂出血多有肝硬化病史，表現(xiàn)為大量嘔血，與該患者不符(E選項(xiàng)錯(cuò)誤)。因此答案為A。13、以下哪項(xiàng)與心肌梗死最不相關(guān)的表現(xiàn)?B.呼吸困難，氣短解析：心肌梗死的典型表現(xiàn)包括胸痛(最常見(jiàn))、呼吸困難、惡心嘔吐等。肢體麻14、患者男性，65歲，主訴胸痛2天，伴惡心嘔吐，診為急性心肌梗死。心電圖解析：對(duì)于急性心肌梗死，抗血小板治療是關(guān)鍵。阿司匹林是首選抗血小板藥物，15、患者，男性，68歲，因”突發(fā)胸痛、呼吸困難3小時(shí)”急診入院。既往有高血壓、2型糖尿病病史10年，長(zhǎng)期吸煙史。查體：R28次/分，BP85/60mmHg,Sp0288%(鼻導(dǎo)管吸氧5L/min),頸靜脈怒張，右肺呼吸音減弱，P?亢進(jìn)，心率110次/分，律齊，下肢輕度水腫。D-二聚體12.5mg/L,cTnI0.8ng/mL(正常<0.04),BNP850pg/mL。CT肺動(dòng)脈造影示：右肺動(dòng)脈主干及左下肺動(dòng)心室擴(kuò)張，右心室/左心室舒張末期直徑比值1.2,三尖瓣反流速度4.2m/s,估測(cè)肺動(dòng)(1)根據(jù)現(xiàn)有資料，該患者肺栓塞的危險(xiǎn)分層應(yīng)診斷為?A.低危肺栓塞B.中危(次大面積)肺栓塞C.高危(大面積)肺栓塞(2)該患者首選的治療方案是?A.低分子肝素序貫華法林抗凝治療B.普通肝素靜脈泵入抗凝治療C.靜脈溶栓治療(3)經(jīng)初始治療后患者血壓仍持續(xù)低于90mmHg,心率>110次/分，此時(shí)最適宜的處理措施是?A.加大去甲腎上腺素劑量B.急診肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)C.經(jīng)導(dǎo)管介入治療D.加用糖皮質(zhì)激素(1)本題考查肺栓塞的危險(xiǎn)分層。高危肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：存在休克或持續(xù)性低血壓(收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降≥40mmHg持續(xù)>15分鐘)。該患者入院時(shí)血壓85/60mmHg,已出現(xiàn)休克表現(xiàn)；超聲心動(dòng)圖顯示右心功能不全(右心室/左心室比值>1.0、三尖瓣反流速度>4.0m/s、下腔靜脈擴(kuò)張且變異率降低);同時(shí)存在心肌損傷標(biāo)志物(cTnI)和心功能標(biāo)志物(BNP)升高。根據(jù)2019年ESC肺栓塞診治指南，符合高危(大面積)肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)。選項(xiàng)B中危肺栓塞雖也有右心功能不全和心肌損傷，但血壓正常；選項(xiàng)D缺乏慢性病史依據(jù)。(2)本題考查高危肺栓塞的救治原則。對(duì)于高危肺栓塞合并休克或持續(xù)性低血壓患者，溶栓治療是I類(lèi)推薦(A級(jí)證據(jù)),可迅速溶解血栓、恢復(fù)肺灌注、改善右心功能。該患者發(fā)病3小時(shí)，仍在溶栓時(shí)間窗內(nèi)(48小時(shí)內(nèi)效果最佳)。選項(xiàng)A、B、D均為(3)本題考查溶栓失敗后的補(bǔ)救措施。當(dāng)高危肺栓塞患者經(jīng)溶栓治療后仍持續(xù)存肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)(I類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)),尤其對(duì)于肺動(dòng)脈主干大塊血栓負(fù)荷者。選項(xiàng)A僅依賴(lài)升壓藥物不能解決根本病因；選項(xiàng)C經(jīng)導(dǎo)管介入治療(如導(dǎo)管碎栓、抽吸)四、案例分析題(共11題)患者男性，68歲，因”發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天，呼吸困難2天”于2023年12月8日急診入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2℃,伴咳嗽、咳黃膿痰，自服”頭孢呋辛”3天無(wú)效。2天前出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重，伴畏寒、寒戰(zhàn)，昨日出現(xiàn)意識(shí)模糊，尿量減少(約300ml/24h)。既往有2型糖尿病病史12年，血糖控制不佳 (HbAlc9.8%);高血壓病史15年，血壓波動(dòng)在150-160/90-100mmHg;慢性腎功能不全(CKD3期)病史3年；長(zhǎng)期吸煙史40年，約20支/日。0.5μg/kg/min維持下)。意識(shí)模糊，嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)。呼吸窘迫，口唇發(fā)紺。右肺中下野叩診濁音，呼吸音減弱，可聞及大量濕啰音及支氣管呼吸音。心率124次/分，管再充盈時(shí)間>3秒。倒置)診療經(jīng)過(guò)：入院后立即予經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC,FiO?50%,流量50L/min),液體復(fù)蘇(30ml/kg晶體液),留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)后，經(jīng)驗(yàn)性給予”美羅培南1gq8h+萬(wàn)古霉素1gq12h”抗感染治療，并繼續(xù)去甲腎上腺素泵入維持血壓。入院后6小時(shí)，患者仍意識(shí)模糊，呼吸困難無(wú)改善，SpO?8B.重癥肺炎，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)中度，膿毒性E.重癥流感肺炎，感染性休克解析：該患者符合重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)診斷標(biāo)準(zhǔn)(CURB-65評(píng)分5分，意識(shí)均受累),符合膿毒癥診斷。經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持血壓，且乳雙肺浸潤(rùn)影，符合中度ARDS(柏林標(biāo)準(zhǔn))。肌酐較基線升高>3倍或>4.0mg/dl,尿量<0.5ml/kg/h超過(guò)6小時(shí)，符合AKI3期(KDIGO標(biāo)準(zhǔn))。因此B選項(xiàng)最全面準(zhǔn)確。A選A.立即氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，繼續(xù)當(dāng)前抗感染方案，加用氫化可的松200mg/dB.升級(jí)抗生素為”美羅培南+利奈唑胺+米卡芬凈”,繼續(xù)HFNC,開(kāi)始持續(xù)腎臟替C.立即氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，完善支氣管鏡灌洗檢查，加用免疫球蛋白20g/dD.繼續(xù)HFNC,加用利尿劑改善氧合，輸注血小板糾正凝血功能障礙E.立即氣管插管，采用ARDS肺保護(hù)性通氣策略(潮氣量6ml/kg,PEEP滴定),繼解析：患者經(jīng)過(guò)6小時(shí)初始治療后病情無(wú)改善，符合膿毒性休克對(duì)初始治療無(wú)反應(yīng)的高危患者。當(dāng)前HFNC支持下SpO?仍<92%且意識(shí)障礙加重，應(yīng)立即氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣(膿毒癥休克合并ARDS患者插管指征)。ARDS應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略(低潮氣量6ml/kg,平臺(tái)壓<30cmH?0,PEEP個(gè)體化滴定)?？垢腥痉桨敢迅采w常見(jiàn)耐藥菌 有指征，但非最緊急措施。支氣管鏡在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)風(fēng)險(xiǎn)高。HFNC已失敗，繼3、入院第3天，患者經(jīng)有創(chuàng)機(jī)械通氣(容量控制模式，VT360ml,RR28次/分，F(xiàn)iO?60%,PEEP12cmH?0),SpO?92%,血壓在去甲腎上腺素0.3μg/kg/min下維持110/65mmHg,但出現(xiàn)少尿(<15ml/h),Cr升至320μmol/L,K?6.1mmol/L,并出現(xiàn)一過(guò)性ST段抬高0.2mV(持續(xù)約15分鐘，自行緩解)。痰培養(yǎng)回報(bào)肺炎克雷伯菌(ESBLA.維持原抗生素方案，立即開(kāi)始CRRT,繼續(xù)當(dāng)前通氣策略B.停用萬(wàn)古霉素，加用阿米卡星0.8gqd聯(lián)合美羅培南，目標(biāo)性治療ESBL肺炎克雷伯菌，評(píng)估腎臟替代治療時(shí)機(jī)20改善心功能D.繼續(xù)萬(wàn)古霉素+美羅培南，加用呋塞米利尿，復(fù)查心電圖動(dòng)態(tài)變化用。美羅培南MIC=2μg/ml(敏感),可繼續(xù)作為核心藥物。阿米卡星MIC=8μg/ml(敏合評(píng)估(液體負(fù)荷、電解質(zhì)、酸堿平衡),萬(wàn)古霉素腎毒性可能加重腎損傷，故停用萬(wàn)患者，男性，68歲，主訴：胸悶氣短3天，伴咳嗽、咳痰。病史：高血壓病10年，規(guī)律服用硝苯地平控制血壓；糖尿病15年，間歇性服用二甲雙胍，血糖控制尚可；吸煙40年，每天2包。音。心率98次/分，律齊，血壓150/95mmHg。下肢無(wú)水腫?！裱Ｒ?guī)：白細(xì)胞12.5×10^9/L,中性粒細(xì)胞比例85%;血紅蛋白130g/L。●尿常規(guī)：尿糖2+,尿蛋白-。1、該患者最可能的診斷是?A.急性支氣管炎B.肺炎C.慢性阻塞性肺疾病急性加重E.肺部感染伴慢性肺病2、下列哪種治療方案最為合適?A.靜脈輸液補(bǔ)液，抗生素(阿莫西林/克拉維酸鉀)治療，吸氧B.抗生素(頭孢菌素)治療，糖皮質(zhì)激素，支氣管擴(kuò)張劑C.抗生素(青霉素)治療，降糖藥物，利尿劑D.吸氧，支氣管擴(kuò)張劑，抗生素(阿莫西林/克拉維酸鉀)治療E.禁食，吸氧，抗生素(阿莫西林/克拉維酸鉀)治療3、患者的長(zhǎng)期管理中，下列哪項(xiàng)最重要?C.戒煙D.預(yù)防感染E.規(guī)律肺功能檢查患者，男性，58歲。因“持續(xù)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱1周”入院。1周前突發(fā)干咳，伴咳白色黏痰，無(wú)呼吸困難、胸痛或咯血。入院前3天開(kāi)始低熱(最高體溫38.5℃),伴體格檢查：體溫38.2℃,血壓120/70mmHg,脈率90次/分，呼吸20次/分。兩肺下葉散在濕羅音，無(wú)胸膜摩擦音。雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大(約1cm×1cm)。心前區(qū)無(wú)雜實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.3×10?/L(中性粒細(xì)胞68%),Hb118g/L,PLT280周?chē)梢?jiàn)結(jié)節(jié)性病變，伴肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大(約1.5cm)。EBV(愛(ài)彼斯坦-巴爾病診療過(guò)程：入院后靜脈給予頭孢曲松(cefoperazone)抗感染治療5天，體溫降至正常，但咳嗽、乏力未緩解。進(jìn)一步檢查：血常規(guī)WBC9.6×10?/L(中性粒細(xì)胞58%),CRP25mg/L;胸部CT與入院時(shí)相比，肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大更顯著(約2.0cm)。外周血流式細(xì)胞術(shù)示CD19+、CD20+細(xì)胞65%(正常<10%),積分流式細(xì)胞術(shù)(FISH)提示1、該患者目前可能的疾病診斷是()。A.肺結(jié)核伴淋巴結(jié)結(jié)核C.非霍奇金淋巴瘤(類(lèi)型)E.慢性粒細(xì)胞白血病骨髓芽細(xì)胞增高期2、該患者臨床表現(xiàn)中，以下哪項(xiàng)不是與其診斷相關(guān)的典型提示?()。B.淋巴結(jié)腫大D.肺門(mén)結(jié)節(jié)性病變3、針對(duì)該患者，下一步最恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┦?)。A.持續(xù)應(yīng)用頭孢曲松抗感染B.立即行化療(如R-CHOP方案)E.吉非替尼靶向治療男性，56歲，農(nóng)民。因“反復(fù)胸悶、氣短3年，加重伴雙下肢水腫1周”入院?；颊?年前始出現(xiàn)體力活動(dòng)后胸悶、氣短，休息后可緩解，無(wú)明顯胸痛、暈厥，未系統(tǒng)診治。近1周上述癥狀加重，輕微活動(dòng)即感呼吸困難，并伴有雙下肢凹陷性水腫，夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰。既往有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg,間斷服用降壓藥，血壓控制不佳。吸煙史30年，每日20支，未戒煙。無(wú)糖尿病、查體：血壓170/100mmHg,呼吸24次/分，雙肺底聞及濕性啰音，心率98次/分，心律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，P2亢進(jìn)左心室舒張末期內(nèi)徑增大，左心室射血分?jǐn)?shù)40%,肺動(dòng)脈高壓(中度);血常規(guī)、肝腎A.冠心病心功能不全B.高血壓性心臟病心力衰竭解析：患者長(zhǎng)期高血壓病史，血壓控制不佳，出現(xiàn)心力衰竭癥狀(如活動(dòng)后氣短、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙肺濕啰音、雙下肢水腫、BNP升高),超聲心動(dòng)圖顯示左心室擴(kuò)大、左心室射血分?jǐn)?shù)降低以及肺動(dòng)脈高壓，結(jié)合無(wú)冠心病表現(xiàn)、無(wú)瓣膜病史，最可能的診斷是高血壓性心臟病導(dǎo)致的慢性心力衰竭。2、下列哪項(xiàng)檢查對(duì)進(jìn)一步明確左心室功能、排除冠心病最為重要：A.心臟核素掃描B.心臟磁共振成像(MRI)C.冠狀動(dòng)脈造影D.動(dòng)態(tài)心電圖E.心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)答案：C解析：該患者雖無(wú)典型心絞痛癥狀，但需排除冠狀動(dòng)脈疾病。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,對(duì)于明確是否存在冠狀動(dòng)脈狹窄具有決定性意義。尤其在考慮高血壓性心臟病診斷之前，排除冠心病是非常關(guān)鍵的步驟。3、針對(duì)該患者目前的心力衰竭治療，首選的藥物組合是：B.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)+β受體阻滯劑+利尿劑C.鈣通道阻滯劑+利尿劑D.α受體阻滯劑+ACEIE.ARB+硝普鈉答案：B解析：高血壓性心臟病導(dǎo)致的收縮性心力衰竭治療應(yīng)按照慢性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，包括使用ACEI(或ARB)以改善預(yù)后，β受體阻滯劑以降低死亡率和再住院率，以及利尿劑緩解水腫及呼吸困難等充血癥狀。其他選項(xiàng)中，洋地黃、硝酸酯類(lèi)、硝普鈉患者，男性，63歲，因“反復(fù)胸悶、氣短5年，加重1周”就診。既往有高血壓病史15年，最高血壓180/110mmHg,未規(guī)律服藥。無(wú)糖尿病史，無(wú)吸煙飲酒史。家族中有早發(fā)冠心病史(其父55歲患心肌梗死)。查體：血壓160/98mmHg,雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心率88次/分，心律齊，心尖V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置；超聲心動(dòng)圖示左心室肥厚，室間隔厚度13mm,左室射血分?jǐn)?shù)58%;空腹血糖5.4mmol/L,血脂：總膽固醇6.8mmol/L,LDL-C4.2mmol/L,HDL-C0.9mmol/L,甘油三酯2.3mmol/L。胸部X線示心影增大，肺紋理稍增多。初步診斷：冠心病(穩(wěn)定型心絞痛待排),高血壓性心臟病，高脂血癥。建議進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查。結(jié)合臨床資料，以下哪種診斷最可能?A.陳舊性心肌梗死E.冠心病(穩(wěn)定性心絞痛)2、針對(duì)該患者目前的治療，以下哪項(xiàng)不適宜作為初始治療方案?B.加用鈣通道阻滯劑控制血壓C.阿司匹林每日100mgD.他汀類(lèi)藥物降脂射血分?jǐn)?shù)下降至40%,心室腔擴(kuò)大。此時(shí)應(yīng)考慮并發(fā)：A.急性心包炎B.心力衰竭(射血分?jǐn)?shù)降低型)C.心律失常D.冠狀動(dòng)脈痙攣E.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全案例材料：患者，男性，68歲，因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴氣促2個(gè)月，加重1周”入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.0-39.5°C,多為午后及夜間發(fā)熱，肺炎”給予“頭孢類(lèi)”抗生素治療2周，癥狀稍緩解但停藥后復(fù)發(fā)。近1周來(lái)癥狀加重，體溫最高達(dá)39.8°C,咳嗽、氣促明顯，痰量增多，伴盜汗、乏力、食欲減退，體重下降約5kg。既往有“2型糖尿病”史10年，口服降糖藥控制，血糖控制情況不詳；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。吸煙40年，每日20支，已戒煙2年。入院查體：T39.2°C,P102可聞及散在濕性啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC糖化血紅蛋白9.5%。肝腎功能、電解質(zhì)基本正常。痰涂片革蘭染色：見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌及革蘭陰性桿菌。痰抗酸染色：連續(xù)3次均為陰性。胸部高分辨率CT(HRCT)平掃：右肺上葉后段見(jiàn)團(tuán)塊狀高密度影，邊界不清，密度不均，其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則透亮區(qū)(空洞形成),空洞壁厚薄不均，內(nèi)壁欠光滑，病灶周?chē)?jiàn)多發(fā)斑片狀、樹(shù)芽狀陰影；縱隔及1、根據(jù)以上臨床資料，該患者目前最可能的診斷是?(不定項(xiàng)選擇題)A.社區(qū)獲得性肺炎D.肺癌伴阻塞性肺炎E.肺真菌病(如肺曲霉菌病)2、為明確診斷，下一步應(yīng)優(yōu)先采取的檢查措施是?(不定項(xiàng)選擇題)A.重復(fù)痰抗酸染色及結(jié)核桿菌培養(yǎng)B.纖維支氣管鏡檢查(包括刷檢、灌洗、活檢)F.PPD試驗(yàn)或γ-干擾素釋放試驗(yàn)(如T-SPOT.TB)3、若該患者最終確診為繼發(fā)性肺結(jié)核(空洞型),關(guān)于其后續(xù)治療與管理，下列敘述正確的是?(不定項(xiàng)選擇題)A.應(yīng)立即啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療(如2HRZE/4HR方案),并注意藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)B.因其為復(fù)治病例，初始治療應(yīng)采用二線抗結(jié)核藥物組成的方案C.糖尿病是影響結(jié)核病療效和預(yù)后的重要因素，應(yīng)積極控制血糖至理想水平(如D.治療期間應(yīng)定期復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)直至陰轉(zhuǎn)，并評(píng)估影像學(xué)變化E.所有家庭成員均應(yīng)進(jìn)行結(jié)核病篩查F.患者痰涂片陽(yáng)性，需進(jìn)行呼吸道隔離，直至治療后痰菌陰轉(zhuǎn)位和影像表現(xiàn)，繼發(fā)性肺結(jié)核(C)可能性大。但老年、吸煙者，肺癌(特別是鱗癌)伴阻塞性肺炎、肺膿腫形成(D)也需高度警惕，其空洞可為癌性空洞。患者免疫力相對(duì)低下(糖尿病),且抗生素?zé)o效，需考慮肺真菌病(如侵襲性肺曲霉菌病或慢性空洞痰抗酸染色及培養(yǎng)(A)是診斷肺結(jié)核的基本手段，需多次送檢以提高陽(yáng)性率。纖維支氣管鏡檢查(B)可直接觀察氣道，進(jìn)行刷檢、灌洗(可送抗酸染色、培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)等)和活檢(病理學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn)),對(duì)肺結(jié)核、肺癌、真菌病診斷均有重要價(jià)值。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢(C)對(duì)周?chē)筒∽?，特別是空洞性病變，能直接取得病變組織進(jìn)行病理和病原學(xué)檢查，診斷率高。PPD或T-SP感染(但需注意糖尿病患者可能出現(xiàn)假陰性)。血清腫瘤標(biāo)志物(D)和真菌血清學(xué)試驗(yàn) 律、全程”原則進(jìn)行治療。初治涂陽(yáng)或菌陽(yáng)肺結(jié)核(除非有耐藥證據(jù))應(yīng)采用一線藥物組成的標(biāo)準(zhǔn)方案(如2HRZE/4HR),并非所有復(fù)治病例都需直接用二線藥，需根據(jù)既往用藥史和藥敏試驗(yàn)結(jié)果決定，故B錯(cuò)誤。糖尿病與結(jié)核病相互影響，調(diào)整方案的關(guān)鍵，D正確。肺結(jié)核是呼吸道傳染病，對(duì)密切接觸者(如同住家庭成員)進(jìn)行篩查(E)和對(duì)痰菌陽(yáng)性患者進(jìn)行呼吸道隔離(F)是重要的公共衛(wèi)生管理措施，直至患者經(jīng)有效治療痰菌陰轉(zhuǎn)(通常需2周以上)。)患者，女，65歲，因“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第5天突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時(shí)”入院?；颊?周前行右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后臥床休息，3天前開(kāi)始使用低分子肝素割樣，伴進(jìn)行性呼吸困難、心悸，無(wú)咯血、發(fā)熱。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥；2型糖尿病病史8年，口服降糖藥控制；無(wú)吸煙史。查體：T36.8℃,P120次/分，R32次/分，BP90/55mmHg,SPO?85%(未吸氧)。神志清，口唇發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率120次/分，律齊，未聞及雜音。右下肢Hb105g/L,PLT85×10?/L(術(shù)前150×10?/L);D-二聚體8.5mg/L(正常<0.5);動(dòng)脈血?dú)夥治?未吸氧):pH7.48,PaO?60mmHg,PaCO?28mmHg,HCO?22mmol/L;1、根據(jù)以上資料，該患者最可能的診斷是?B.急性心肌梗死C.大葉性肺炎D.氣胸E.主動(dòng)脈夾層2、患者目前血小板計(jì)數(shù)較術(shù)前明顯下降，且使用低分子肝素3天，此時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮的并發(fā)癥是?E.感染3、針對(duì)該患者的肺栓塞，目前血小板減少的情況下，最適合的抗凝治療方案是?A.繼續(xù)使用低分子肝素C.利伐沙班患者，男性，58歲，因“反復(fù)上腹痛6個(gè)月，加重伴黑便1周”入院。6個(gè)月來(lái)上腹隱痛，多于餐后1～2h出現(xiàn)，進(jìn)食或服“胃藥”可緩解，伴反酸、噯氣，未系統(tǒng)診治。1周前疼痛加重，呈持續(xù)性鈍痛，伴柏油樣黑便2～3次/日，每次約100g,無(wú)嘔血。發(fā)病以來(lái)食欲下降，體重下降3kg。既往：高血壓10年，最高160/100mmHg,未規(guī)律服藥；吸煙30年，20支/日，偶飲酒。查體：T36.5℃,P92次/分，R18次/分，BP145/90mmHg;貧血貌，皮膚鞏膜無(wú)黃染；心肺(一);腹平軟，上腹正中壓痛(+),無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音(一),腸鳴音6次/分。便潛血(++++);肝腎功能、電解質(zhì)正常；空腹血糖5.4mmol/L;腫瘤標(biāo)志物CEA8.5μg/L(參考值<5μg/L),CA19-942U/mL(參考值<37U/mL)。急診胃鏡：胃角可見(jiàn)一大小約2.5cm×2.0cm不規(guī)則潰瘍，底覆污穢苔，邊緣結(jié)節(jié)狀隆起，活檢6塊；幽門(mén)圓，十二指腸球部及降段未見(jiàn)異常。病理回報(bào)：(胃角)腺癌，中分化，Lauren分胃角胃壁增厚，最厚處約1.2cm,增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，漿膜面尚光滑；胃周見(jiàn)數(shù)枚小淋2、結(jié)合指南與患者具體情況，下一步首選的圍手術(shù)期治療策略是A.直接行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除+D2淋巴結(jié)清掃B.先行SOX方案新輔助化療3周期后評(píng)估手術(shù)C.先行同步放化療(45Gy+卡培他濱)后評(píng)估手術(shù)D.先行HER2靶向治療(曲妥珠單抗+帕妥珠單抗)后手術(shù)E.先行免疫檢查點(diǎn)抑制劑(PD-1單抗)新輔助治療后手術(shù)膜下層，淋巴結(jié)2/28枚見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌，HER2(+),MMR蛋白正常。按2022年CSCO指南A.觀察隨訪，無(wú)需輔助治療B.單藥卡培他濱口服6個(gè)月C.SOX方案(替吉奧+奧沙利鉑)6個(gè)月D.曲妥珠單抗聯(lián)合XP方案(卡培他濱+順鉑)6個(gè)月第九題臨床案例材料：患者，男性，68歲，因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴氣促1月余，加重3天”入院?；颊?個(gè)多月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃,多為午后發(fā)熱，伴咳嗽、咳少量白粘痰，活動(dòng)后氣促明顯，夜間可平臥。曾于當(dāng)?shù)卦\所靜脈注射“頭孢類(lèi)”抗生素(具體不詳)治療1周，效果不佳，體溫仍有波動(dòng)。近3天來(lái)，上述癥狀加重，體溫升至39.0℃,咳嗽加劇，咳黃膿痰，量增多，氣促顯著,休息時(shí)亦感呼吸困難。發(fā)病以來(lái)，患者精神、食欲差，體重下降約5公斤。無(wú)咯血、胸痛、盜汗、皮疹、關(guān)節(jié)痛等癥狀。既往有“2型糖尿病”病史10年，平口服“二甲雙胍”治療，血糖控制情況不詳。否認(rèn)高血壓、心臟病史。無(wú)煙酒嗜好。吸急促，口唇輕度發(fā)紺。胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，以右下肺為著。心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。未見(jiàn)杵狀指(趾)。血?dú)夥治?吸空氣):pH7.32,PaO?55mmHg,PaCO?32mmHg,HCO?18mmol/L。空腹血糖12.6mmol/L。ESR85mm/h,CRP156mg/L。玻璃樣滲出影；病變區(qū)域內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)不規(guī)則小空洞形1、根據(jù)目前的臨床資料，該患者最可能的初步診斷包括?()A.社區(qū)獲得性肺炎(重癥)B.醫(yī)院獲得性肺炎C.肺栓塞D.肺結(jié)核(繼發(fā)型)F.肺曲霉病2、為明確診斷，當(dāng)前應(yīng)立即安排的首選檢查是?()A.痰涂片找抗酸桿菌C.經(jīng)皮肺穿刺活檢E.超聲心動(dòng)圖A.必須覆蓋產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的腸桿菌科細(xì)菌B.必須覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)C.必須覆蓋軍團(tuán)菌和非典型病原體D.必須覆蓋銅綠假單胞菌E.應(yīng)考慮覆蓋曲霉菌等真菌的可能F.應(yīng)選擇能夠覆蓋結(jié)核分枝桿菌的方案●解析：患者為老年男性，急性起病，有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀，炎癥指標(biāo)(WBC、N%、CRP、ESR)顯著升高，胸部CT示肺實(shí)變伴空洞形成，符合社區(qū)獲得性肺炎(重癥)(A)的表現(xiàn)。但患者有糖尿病基礎(chǔ)病，對(duì)常規(guī)頭孢類(lèi)抗生素治療效果差，病程較長(zhǎng)，有體重下降等消耗癥狀，CT見(jiàn)空洞，需高度警惕肺結(jié)核(繼發(fā)型)(D)的可能。此外，糖尿病患者是侵襲性真菌感染的高