.1尿毒癥的護理

.2尿毒癥概述表現(xiàn)病因檢查

內(nèi)容治療.慢性腎功能衰竭是指各種終末期腎臟疾病，病程逐漸發(fā)展，腎單元大量損壞，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)生成和滅活障礙等出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床綜合癥。在治療上，早期病例采用保守療法，及時解除可糾正因素，可能延緩病程進展，晚期則以透析療法及腎移植為主。3尿毒癥的定義.4GFR<10ml/min慢性腎衰終末期血肌酐>707umol/L血生化異常系統(tǒng)癥狀明顯尿毒癥.5[動畫表情].6.7尿毒癥的臨床表現(xiàn)—系統(tǒng)癥狀（一）高血壓、心力衰竭、心包炎、動脈粥樣硬化心血管系統(tǒng)：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、口腔粘膜潰爛、口氣帶尿味、消化道出血胃腸道表現(xiàn)：貧血、出血傾向、白細胞異常

血液系統(tǒng)：.8失眠、注意力不集中、精神癥狀、肢體麻木、肌無力神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：瘙癢、面黃浮腫呈“尿毒癥”面容皮膚癥狀：支氣管炎、肺炎、胸膜炎等呼吸系統(tǒng)：.9高鈉或低鈉血癥水腫或脫水高鉀或低鉀血癥低鈣血癥代謝性酸中毒

水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)輔助檢查1血常規(guī)檢查尿毒癥時，血紅蛋白般在80g/L下，多數(shù)僅有40~60g/L,為正細胞正色素性貧血，當(dāng)患者合并慢性失血、營養(yǎng)不良時，也可表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血。白細胞改變較少，酸中毒和感染時可使白細胞數(shù)增高。血小板數(shù)偏低或正常，但功能降低，紅細胞沉降率因貧血和低蛋白血癥常加快。.10FUZHUJIANC輔助檢查因病因輔助檢查

2.尿常規(guī)檢查尿毒癥病人的尿改變，1.020,最高和最低的尿比重差小于0.08.②尿量減少，多在1000ml/天以下，到晚期肌酐清除率降至1.0~2.0ml/少以下時，則可無尿。③尿蛋白為+晚期因腎小球絕大部分已毀壞，尿蛋白反而減少。④尿沉渣檢查可有為數(shù)不等的紅細胞、白細胞、上皮細胞和顆粒管型，如能發(fā)現(xiàn)粗而短、均質(zhì)性邊緣有裂口的蠟樣管型，對診斷有意義。肌酐會明顯升高，并伴有代謝性酸中毒.11輔助檢查

3血生化檢查血漿蛋白降低，總蛋白量常在60g/L以下，其中白蛋白的減少常較明顯，多低于30g/L血鈣偏低，常在2mmol/l左右，血磷多高于1.7mmol/L血鉀、血鈉隨病情而定。.12病因.13

尿毒癥的治療病因治療1對癥治療2透析治療3腎移植4.14病因治療治療原發(fā)病和糾正加重腎衰竭的因素：及時糾正水電解質(zhì)紊亂、控制感染、消除尿路梗阻、治療心力衰竭等，是防止腎功能進一步惡化，促進腎功能有不同程度恢復(fù)的關(guān)鍵。.15對癥治療（一）糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：水鈉平衡失調(diào)：適當(dāng)限制鈉水?dāng)z入，預(yù)防水腫鉀平衡失調(diào)：高血鉀時減少鉀的攝入，靜脈使用NAHCO3和CA2+，必要時血透。低鉀時應(yīng)口服或靜脈補鉀代謝性酸中毒：口服或靜脈使用NAHCO3.16對癥治療（二）

改善系統(tǒng)癥狀：胃腸道癥狀：治療腹脹腹瀉、消化道出血等。心血管系統(tǒng)：治療高血壓、心衰、心包炎等。血液系統(tǒng)：用EPO糾正貧血、控制感染、治療出血等。.17透析治療:

透析療法：是替代腎功能的治療方法，分為血液透析和腹膜透析兩種，兩者均只能代替腎的排泄功能，無法代替其內(nèi)分泌功能和代謝功能。血液透析1.血液透析：將患者的血液經(jīng)血管通路引入透析機，在透析器中通過透析膜與透析液之間進行物質(zhì)交換，再把經(jīng)過凈化的血液回輸至體內(nèi)，以達到排出廢物、糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的目的。如能長期堅持合理的透析，不少患者能存活10~20年以上。血液透析由于需借助血透機，須每周到醫(yī)院2次至3次，每次大約4個小時。其優(yōu)點在于每次血透后體內(nèi)積存的廢物較少，每周都有固定的時間回到醫(yī)院進行治療，如有病情變化，可得到及時的處理，透析過程中有專業(yè)醫(yī)療人員操作，無需自己動手。.18腹膜透析2.腹膜透析：把一種被稱為“腹透液”的特制液體通過一條“腹透管”灌進腹腔，這時候腹膜的一側(cè)是含有代謝廢物和多余水份的血液，另一側(cè)是干靜的腹透液，血液里的代謝廢物和多余水份就會透過腹膜跑到腹透液里。保留3-4個小時后(夜間可保留8-10小時),把這些含有廢物的腹透液從腹腔里放出來，再灌進去新的腹透液。.19這樣每天更換3-4次，就可不斷地排出體內(nèi)的毒素和多余水份了?；颊呒捌浼覍俳?jīng)過教育、培訓(xùn)，掌握腹膜透析操作后，可自行在家中進行腹膜透析。若借助全自動腹膜透析機，每日夜晚在睡眠中執(zhí)行透析即可，白天的時間可以正常的工作.20.21.22.23.24腎移植治療腎移植：

成功的腎移植可使徹底治療尿毒癥，但術(shù)后長期使用免疫抑制劑，費用高，同時術(shù)后排斥反應(yīng)、感染等并發(fā)癥可導(dǎo)致腎移植失敗。.25尿毒癥病人常見的護理問題1體液過多234有皮膚完整性受損的危險5潛在并發(fā)癥：出血8自我形象紊亂7潛在并發(fā)癥：心衰6

活動無耐力潛在并發(fā)癥：感染營養(yǎng)失調(diào).26病案討論9床，王廷芬，女，61歲，住院號：23010580主管醫(yī)生：馮再婭主管護士：張艷患者因尿毒癥規(guī)律血液透析2年余，咳嗽、乏力、流涕1月余。于2023年7月21日12:15步行入院，體溫：36.3℃，脈搏：68次/分，呼吸：20次/分，血壓152/84mmHg，SPO2：97%，精神差，輕度貧血貌，眼瞼結(jié)膜及四肢甲床稍蒼白。右眼失明，左側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3.0mm，對光反射靈敏，左上肢動靜脈內(nèi)瘺震顫及血管雜音正常。訴乏力、眼花、咳嗽、少尿，入院遵醫(yī)囑給內(nèi)科Ⅰ級護理，低鹽低脂、低磷、優(yōu)蛋白飲食，給予抗炎、規(guī)律透析等對癥支持處理。入院已告知各項規(guī)章制度及健康教育，患者跌倒墜床風(fēng)險評估分?jǐn)?shù)為8分，屬高危，并采取相應(yīng)的防范措施，內(nèi)容詳見《住院患者護理評估表》。壓力性損傷風(fēng)險評估分?jǐn)?shù)為22分，屬低危。生活自理能力評估表為95分，屬輕度依賴，少部分需他人照護。.27病案討論

既往史：“高血壓”病史15年余，血壓最高180/107mmHg，現(xiàn)長期服用“苯磺酸氨氯地平”控制血壓，訴血壓控制尚可?！疤悄虿　辈∈?5年余，最高空腹血糖18mmol/L，曾使用“門冬胰島素30注射液”控制血糖，后改為降糖藥口服，血糖尚可。自開始血液透析起間斷用藥控制血糖。有“慢性胃炎”“腰椎間盤突出”病史多年。10余年前患“子宮肌瘤”，行“子宮切除”術(shù)。2020年12月6日在文山市人民醫(yī)院行“左前臂人工自體動靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)”。否認(rèn)“肝炎，結(jié)核，傷寒”等傳染病史。否認(rèn)“冠心病”慢性病史。無外傷史。無輸血史及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。病案討論

初步診斷：1、尿毒癥；2、社區(qū)獲得性肺炎，非重癥；3、2型糖尿??；4、高血壓3級很高危組。入院后血液分析：平均紅細胞血紅蛋白量:26.2pg,平均紅細胞血紅蛋白濃度:303g/L,紅細胞分布寬度（CV）:15.7%,生化：肌酐：726umol/l，尿酸：517umol/l，葡萄糖：8.4mmol/l，腎小球濾過率：6ml/min，甘油三酯：2.53mmol/l，鉀：7.44mmol/l，鈉：134mmol/l，鎂：1.62mmol/l，磷：1.82mmol/l，尿素：17.60mmol/l，心肌三聯(lián)：肌紅蛋白:96.63ng/ml,超敏肌鈣蛋白T:35.1pg/ml,BNP：3246.00pg/ml，凝血未見明顯異常。.28胸部CT示：1.左肺上葉尖后段（IM39）、右肺中葉外側(cè)段（IM78）結(jié)節(jié)狀，與2023.06.09對比，未見明顯變化。2.胸主動脈壁及雙側(cè)冠狀動脈壁鈣化。3.附見：右側(cè)腎上腺鈣化。雙腎實質(zhì)多發(fā)囊性灶、雙腎結(jié)石。心臟彩超：診斷意見：室間隔增厚。二尖瓣反流（輕度）。房間隔膨出瘤（I型）。左室收縮功能測值正常，左室舒張功能不全I級。.29于7月22日11:29接檢驗科危急值報告內(nèi)容：鉀7.44mmol/L高鉀血癥心功能不全，遵醫(yī)囑規(guī)律行血液透析治療等對癥支持處理。12:40遵醫(yī)囑行透析治療，左上肢動靜脈內(nèi)瘺震顫及血管雜音正常；穿刺點無紅腫、無滲血。16:10患者透析結(jié)束，穿刺點無滲血，周圍皮膚無紅腫、無破損，無凝血，無異常，順利下機,總超濾量2800ml，下機后體重59.0kg。.30現(xiàn)患者精神可，飲食、睡眠可，心理狀態(tài)良好，輕度貧血貌，眼瞼結(jié)膜及四肢甲床稍蒼白，訴乏力，頭暈，全日大便色量正常，小便量為270ml，色淡黃。于7月23日8:33患者病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑停內(nèi)科Ⅰ級護理，開內(nèi)科Ⅱ級護理。.31.32主要用藥病案討論

7月22日11:29接檢驗科危急值報告內(nèi)容：鉀7.44mmol/L高鉀血癥心功能不全，遵醫(yī)囑規(guī)律行血液透析治療等對癥支持處理。.33.34于7月23日復(fù)查生化分析示：鉀：6.13mmol/L.35存在的護理診斷/問題及措施1、活動無耐力：與心血管并發(fā)癥、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。：囑患者避免過于勞累，注意休息。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)：遵醫(yī)囑給予低鹽低脂,低磷，優(yōu)蛋白質(zhì)飲食。并避免含磷高的食物。應(yīng)補充足夠的維生素。

含鉀食物應(yīng)根據(jù)體內(nèi)血鉀水平調(diào)節(jié)，高鉀血癥應(yīng)避免，低鉀血癥應(yīng)補充含鉀高的食物如紅棗、鮮蘑菇、榨菜、卷心菜、柑橘、檸檬、香蕉等。.36.37存在的護理診斷/問題及措施

3、有感染的危險與機體免疫功能低下、白細胞功能異常、透析等有關(guān)：腎功能衰竭病人常伴有貧血，抵抗力下降，應(yīng)加強口腔護理，督促病人早晚漱口，進食易消化、無刺激食物，防止局部刺激誘發(fā)出血4并發(fā)癥：心力衰竭與鈉水潴留所致的心臟負(fù)荷過重及心肌梗死有關(guān)。5知識缺乏：缺乏尿毒癥的相關(guān)知識：護理措施

1、避免或及時停用對腎臟有損害的藥物2、加強皮膚護理，保持皮膚清潔、干燥、防止感染。皮膚瘙癢明顯者，可用溫水擦洗，必要時可涂止癢霜。3、督促病人按時服用降壓藥，并注意觀察用藥效果。在緊急情況下使用任何降壓藥時，應(yīng)逐漸加量或加藥，并監(jiān)測血壓每日1-2次，以免快速明顯降壓引起腎血流量減少導(dǎo)致尿量減少和腎功能損害。.38護理措施

4、心理護理：由于病程較長，腎功能逐漸惡化，病人易對治療失去信心，并產(chǎn)生焦慮情緒，應(yīng)耐心安慰病人，積極給病人講解有關(guān)知識及日常生活注意事項，幫助病人盡快適應(yīng)透析生活方式5、透析病人按透析護理常規(guī)處理6、如病人出現(xiàn)三系降低，及時給予保護性隔離和其他預(yù)防感染的措施，并注意病人行動時安全，以跌倒而引起出血。.39?？平】敌?、如何控制水分的攝取：1)每日水分的攝取為日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2)將水凍成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖3)清水漱口后吐掉。2、如何避免攝入含鉀高的食物1)不用菜湯或肉湯拌飯。2)蔬菜水煮3min再炒；薯類切片后泡水20min后汁液倒掉不用。3)不用低鈉鹽、薄鹽醬油、代鹽。4)超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3。高鉀蔬菜：綠葉蔬菜(如菠菜、莧菜、萵苣)、菇類、紫菜、海帶、胡蘿卜、馬鈴薯。高鉀水果：香蕉、番茄、棗子、橘子、芒果、柿子、香瓜，建議每次以一種水果為主，份量約1/6為宜。.401控制水份攝入的技巧.411.每天三測，心里有數(shù)：測尿量測量入水量(飲水+服藥用的水+輸液量測體重2.固定水杯，平均分配利用帶有刻度的口杯，預(yù)先測量好自己常用的茶水杯、玻璃杯，到底盛多少水，這樣便于以后測量。將一日可飲用水量用固定容器裝好，然后平均分配到一天中2控制水份攝入的技巧1、每天三測，心里有數(shù)2、固定水杯，平均分配3、食物水分，分清多少4清淡少鹽，減少口渴5冰塊糖果，緩解口渴6、適當(dāng)運動，增加出汗.423怎樣少吃鹽?1.少用含鈉高的調(diào)味品，如：食鹽、味精、醬油蠔油、醬制品(辣椒醬、豆瓣醬、番茄醬等。2.盡量不要吃咸魚，咸菜、榨菜、霉菜、腌肉、腐乳。3.少吃火腿、紅腸、皮蛋、方便面、魚肉類的罐頭4.其它含鈉高的食物包括：油條、紫菜、海帶、各種堅果、爆米花、薯片