尊敬的患者及家屬：您好！牙齒矯正（正畸）治療是通過(guò)醫(yī)學(xué)手段調(diào)整牙列、咬合及頜面部形態(tài)的專業(yè)診療行為，過(guò)程中需打破口腔原有生理平衡，存在一定不確定性。為讓您充分了解治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，保障您的知情選擇權(quán)，我們制定本知情同意書，煩請(qǐng)您仔細(xì)閱讀并確認(rèn)以下內(nèi)容：一、患者基本信息姓名：__________｜性別：__________｜年齡：__________病歷號(hào)：__________｜聯(lián)系電話：__________主訴：__________（如“牙齒不齊影響美觀”“咬合不適”等）現(xiàn)病史/既往史：__________（如“無(wú)特殊疾病史”“曾行××治療”等）二、治療概述（一）治療目標(biāo)通過(guò)佩戴矯治器（固定/隱形/功能性矯治器等），調(diào)整牙齒位置、牙弓形態(tài)及頜骨關(guān)系，實(shí)現(xiàn)：牙齒排列整齊，咬合關(guān)系協(xié)調(diào)；改善咀嚼、發(fā)音等口腔功能；提升面部美觀度，增強(qiáng)自信心。（二）治療方式結(jié)合您的口腔檢查（牙列、咬合、頜骨形態(tài)）、影像學(xué)資料（X光片、CBCT）及模型分析結(jié)果，擬定治療方案為：__________（如“固定金屬托槽矯治”“隱形無(wú)托槽矯治”“早期功能矯治+固定矯治聯(lián)合治療”等）。（三）治療周期預(yù)計(jì)總療程約__________（如“1~2年”，具體以牙齒移動(dòng)效率、配合程度為準(zhǔn)），復(fù)診頻率為每__________（如“4~8周”）一次。三、治療預(yù)期效果與局限性（一）預(yù)期效果在您積極配合治療（按時(shí)復(fù)診、維護(hù)口腔衛(wèi)生、遵醫(yī)囑佩戴矯治器/保持器）的前提下，多數(shù)患者可實(shí)現(xiàn)：牙齒排列整齊，牙間隙/擁擠問(wèn)題改善；上下牙咬合關(guān)系趨于正常（如“尖窩相對(duì)”的理想咬合）；面部側(cè)貌（如下頜前突/后縮、嘴突等）得到一定程度改善；口腔清潔難度降低，患齲、牙周病風(fēng)險(xiǎn)減少。（二）局限性1.正畸治療主要調(diào)整牙齒及牙槽骨的位置，對(duì)頜骨骨骼形態(tài)的改善有限（如嚴(yán)重骨性錯(cuò)頜，可能需聯(lián)合正頜手術(shù)或接受部分骨骼問(wèn)題殘留）；2.治療效果受個(gè)體差異（牙齒移動(dòng)潛力、牙周健康、生長(zhǎng)發(fā)育階段等）影響，無(wú)法保證100%達(dá)到“完美”標(biāo)準(zhǔn)；3.治療結(jié)束后需長(zhǎng)期佩戴保持器（通常1~2年，甚至終身夜間佩戴），否則牙齒有復(fù)發(fā)移位的可能；4.若存在“牙列嚴(yán)重?fù)頂D需拔牙矯治”“咬合干擾需調(diào)磨牙齒”等情況，需您理解并接受相應(yīng)的牙齒結(jié)構(gòu)改變。四、治療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥（請(qǐng)重點(diǎn)關(guān)注）正畸治療是生理性牙齒移動(dòng)過(guò)程，需打破口腔原有平衡，可能伴隨以下風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生率因個(gè)體差異、治療方案、配合程度而異，醫(yī)生會(huì)盡力預(yù)防并及時(shí)處理）：（一）牙齒脫礦/齲壞矯治器（尤其是固定托槽）會(huì)增加口腔清潔難度，若刷牙不徹底、未使用含氟牙膏/漱口水，牙齒表面易出現(xiàn)白斑（脫礦），甚至發(fā)展為齲洞。*應(yīng)對(duì)措施*：每日至少刷牙2次（配合正畸牙刷、牙線、沖牙器），定期涂氟，發(fā)現(xiàn)白斑及時(shí)行再礦化治療。（二）牙根吸收牙齒移動(dòng)時(shí)，牙根表面的牙骨質(zhì)可能少量吸收，導(dǎo)致牙根長(zhǎng)度輕微縮短（多數(shù)不影響牙齒功能）。極少數(shù)患者（如存在遺傳易感性、牙齒移動(dòng)幅度過(guò)大）可能出現(xiàn)明顯牙根吸收，需提前終止治療或接受后續(xù)修復(fù)。*應(yīng)對(duì)措施*：治療中定期拍攝X光片監(jiān)測(cè)牙根，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況調(diào)整矯治力大小、方向。（三）牙齒松動(dòng)牙齒移動(dòng)時(shí)，牙周膜會(huì)暫時(shí)處于“改建期”，出現(xiàn)生理性松動(dòng)（類似換牙期牙齒的松動(dòng)度）。若您患有牙周炎、未控制口腔衛(wèi)生，或矯治力過(guò)大，可能導(dǎo)致病理性松動(dòng)（牙齒松動(dòng)度超過(guò)生理范圍），需暫停治療、進(jìn)行牙周治療。*應(yīng)對(duì)措施*：治療前完善牙周檢查（必要時(shí)先做牙周治療），治療中嚴(yán)格清潔口腔，若松動(dòng)明顯及時(shí)復(fù)診。（四）顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）不適咬合關(guān)系改變可能暫時(shí)影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、疼痛、張口受限等癥狀。若您本身存在關(guān)節(jié)紊亂病史，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。*應(yīng)對(duì)措施*：治療前告知醫(yī)生關(guān)節(jié)病史，治療中避免大張口、咬硬物，出現(xiàn)不適及時(shí)復(fù)診（可能需調(diào)整矯治器或聯(lián)合關(guān)節(jié)治療）。（五）矯治器相關(guān)并發(fā)癥固定矯治器的托槽/結(jié)扎絲可能刮傷口腔黏膜，引發(fā)潰瘍（可使用正畸保護(hù)蠟緩解）；隱形矯治器佩戴初期可能出現(xiàn)發(fā)音不清、異物感，需1~2周適應(yīng)；矯治器附件（如固定矯治的牽引鉤、隱形矯治的樹脂凸起）可能脫落，需及時(shí)復(fù)診粘接/重粘。（六）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)治療結(jié)束后，若未按要求佩戴保持器，牙齒有復(fù)發(fā)移位的可能（尤其是拔牙矯治、牙列嚴(yán)重?fù)頂D的患者）。（七）其他罕見風(fēng)險(xiǎn)如對(duì)矯治器材料（金屬、樹脂）過(guò)敏（表現(xiàn)為黏膜紅腫、瘙癢），需更換矯治方案；治療中意外損傷鄰牙、牙齦等（醫(yī)生會(huì)嚴(yán)格操作規(guī)范，降低此類風(fēng)險(xiǎn)）。五、患者權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.充分了解治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)、替代方案（如拒絕拔牙矯治可選擇“鄰面去釉”或接受部分擁擠殘留，但需承擔(dān)相應(yīng)后果），并自主決定是否接受治療；2.對(duì)治療過(guò)程、費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)有疑問(wèn)時(shí)，可要求醫(yī)生詳細(xì)解釋；3.若因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致不良后果，可依法主張權(quán)益。（二）義務(wù)1.遵守醫(yī)囑，按時(shí)復(fù)診（若需調(diào)整矯治器、更換隱形牙套，逾期可能影響治療進(jìn)度或?qū)е卵例X移位）；2.保持良好的口腔衛(wèi)生（固定矯治患者需掌握正畸刷牙方法，隱形矯治患者需每日清潔矯治器）；3.妥善使用矯治器：固定矯治患者避免咬硬物（如堅(jiān)果、骨頭），隱形矯治患者需按要求佩戴（每日不少于20~22小時(shí)），丟失/損壞矯治器需及時(shí)告知醫(yī)生并承擔(dān)補(bǔ)做費(fèi)用；4.治療中若出現(xiàn)異常情況（如牙齒劇烈疼痛、矯治器脫落、關(guān)節(jié)癥狀加重等），及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生復(fù)診，不得自行處理；5.按約定支付治療費(fèi)用（費(fèi)用明細(xì)及支付方式以《正畸治療費(fèi)用協(xié)議》為準(zhǔn)，如有方案調(diào)整需重新確認(rèn)費(fèi)用）；6.未成年人/無(wú)民事行為能力人需由監(jiān)護(hù)人陪同就診，簽署同意書并承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任。六、其他事項(xiàng)1.治療過(guò)程中，醫(yī)生可能根據(jù)牙齒移動(dòng)情況、口腔檢查結(jié)果調(diào)整治療方案（如增加牽引裝置、延長(zhǎng)治療周期等），屆時(shí)會(huì)再次與您溝通確認(rèn)；2.若因您不配合治療（如拒絕拔牙、長(zhǎng)期不戴矯治器、口腔衛(wèi)生極差）導(dǎo)致治療效果不佳、并發(fā)癥發(fā)生，責(zé)任由您自行承擔(dān)；3.本知情同意書未盡事宜，以醫(yī)生口頭告知及《正畸治療計(jì)劃單》為準(zhǔn)；4.您已確認(rèn)收到《正畸治療須知》（含口腔衛(wèi)生維護(hù)、飲食注意事項(xiàng)等），并理解其中內(nèi)容。七、簽字確認(rèn)我（患者/監(jiān)護(hù)人）已仔細(xì)閱讀上述內(nèi)容，醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋了牙齒矯正治療的目的、方法、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，我對(duì)相關(guān)信息完全理解，自愿接受該治療方案，并愿意遵守上述權(quán)利義務(wù)及注意事項(xiàng)。患者簽字（或指紋）：__________｜日期：__________監(jiān)