神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中動(dòng)脈瘤的識(shí)別與處理演講人01神經(jīng)內(nèi)鏡下動(dòng)脈瘤的精準(zhǔn)識(shí)別：從“影像預(yù)判”到“術(shù)中印證”02神經(jīng)內(nèi)鏡下動(dòng)脈瘤的安全處理：策略制定與技術(shù)精進(jìn)03總結(jié)與展望：以“精準(zhǔn)”與“創(chuàng)新”守護(hù)生命中樞目錄神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中動(dòng)脈瘤的識(shí)別與處理引言神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的革新與發(fā)展，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療帶來(lái)了從“宏觀直視”到“微觀精準(zhǔn)”的跨越。相較于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，內(nèi)鏡以其更小的創(chuàng)傷、更廣的視角、更清晰的深部結(jié)構(gòu)照明，成為前循環(huán)及部分后循環(huán)動(dòng)脈瘤治療的重要手段。然而，動(dòng)脈瘤的解剖位置復(fù)雜、瘤體形態(tài)多變、毗鄰關(guān)鍵神經(jīng)血管密集，其識(shí)別的精準(zhǔn)性與處理的安全性，始終是神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的核心命題。作為一名深耕神經(jīng)外科臨床與研究的術(shù)者，我曾在內(nèi)鏡下處理過(guò)直徑不足2mm的微小動(dòng)脈瘤，也應(yīng)對(duì)過(guò)破裂后兇險(xiǎn)的大動(dòng)脈瘤破裂出血——這些經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：動(dòng)脈瘤手術(shù)的成功，不僅依賴技術(shù)的嫻熟，更建立在“識(shí)別無(wú)死角、處理有章法”的系統(tǒng)思維之上。本文將從術(shù)前評(píng)估、術(shù)中識(shí)別、處理策略及并發(fā)癥管理四個(gè)維度，結(jié)合臨床實(shí)例與解剖基礎(chǔ)，系統(tǒng)闡述神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中動(dòng)脈瘤的識(shí)別與處理要點(diǎn)，以期為同行提供可借鑒的臨床思路。01神經(jīng)內(nèi)鏡下動(dòng)脈瘤的精準(zhǔn)識(shí)別：從“影像預(yù)判”到“術(shù)中印證”神經(jīng)內(nèi)鏡下動(dòng)脈瘤的精準(zhǔn)識(shí)別：從“影像預(yù)判”到“術(shù)中印證”動(dòng)脈瘤的識(shí)別是手術(shù)的“第一步”，也是決定手術(shù)入路、器械選擇與處理策略的“基石”。這一過(guò)程需融合術(shù)前影像學(xué)評(píng)估、術(shù)中內(nèi)鏡動(dòng)態(tài)觀察與輔助技術(shù)驗(yàn)證，實(shí)現(xiàn)“解剖-影像-術(shù)野”的三維統(tǒng)一。1術(shù)前評(píng)估：構(gòu)建三維解剖認(rèn)知，預(yù)判識(shí)別難點(diǎn)術(shù)前評(píng)估的目標(biāo)是明確動(dòng)脈瘤的“位置-形態(tài)-關(guān)系”三大核心要素，為術(shù)中識(shí)別提供“地圖式”指引。1術(shù)前評(píng)估：構(gòu)建三維解剖認(rèn)知，預(yù)判識(shí)別難點(diǎn)1.1影像學(xué)技術(shù)的整合應(yīng)用：多模態(tài)數(shù)據(jù)互補(bǔ)-CT血管成像（CTA）：作為首選無(wú)創(chuàng)檢查，CTA可清晰顯示動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)、瘤頸寬度及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。對(duì)于前循環(huán)動(dòng)脈瘤（如前交通動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤），CTA的3D重建能直觀呈現(xiàn)“瘤-體-頸”的空間構(gòu)型，尤其對(duì)多分叉部動(dòng)脈瘤（如基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤）的指向性判斷具有重要價(jià)值。但需注意，CTA對(duì)小于3mm的微小動(dòng)脈瘤或瘤內(nèi)血栓的敏感度有限，需結(jié)合DSA進(jìn)一步驗(yàn)證。-數(shù)字減影血管造影（DSA）：仍是動(dòng)脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其優(yōu)勢(shì)在于動(dòng)態(tài)顯示血流動(dòng)力學(xué)特征（如瘤體內(nèi)渦流、載瘤動(dòng)脈痙攣）、側(cè)支循環(huán)代償情況及是否存在子囊。對(duì)于懷疑動(dòng)脈瘤破裂的患者，DSA可同時(shí)評(píng)估出血責(zé)任血管，為急診手術(shù)提供依據(jù)。我曾接診一例突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，CTA提示前交通動(dòng)脈瘤，但DSA發(fā)現(xiàn)瘤體頂部有一微小子囊，提示破裂風(fēng)險(xiǎn)極高，術(shù)中需重點(diǎn)處理該區(qū)域。1術(shù)前評(píng)估：構(gòu)建三維解剖認(rèn)知，預(yù)判識(shí)別難點(diǎn)1.1影像學(xué)技術(shù)的整合應(yīng)用：多模態(tài)數(shù)據(jù)互補(bǔ)-磁共振血管成像（MRA）與高分辨MRI：對(duì)于懷疑動(dòng)脈瘤壁炎癥（如感染性動(dòng)脈瘤）或瘤內(nèi)成分復(fù)雜（如部分血栓形成）的病例，MRA的流空效應(yīng)與高分辨MRI的壁成像技術(shù)可提供補(bǔ)充信息。例如，F(xiàn)LAIR序列能清晰顯示瘤周水腫，提示動(dòng)脈瘤對(duì)周圍組織的壓迫程度。1術(shù)前評(píng)估：構(gòu)建三維解剖認(rèn)知，預(yù)判識(shí)別難點(diǎn)1.2動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估：量化識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)-形態(tài)學(xué)參數(shù)：瘤體直徑（＞7mm為大型動(dòng)脈瘤，＞25mm為巨大型）、瘤頸/瘤體比（＜1/3為寬頸動(dòng)脈瘤，處理難度增加）、瘤體形態(tài)（分葉狀、不規(guī)則形態(tài)提示破裂風(fēng)險(xiǎn)高）。這些參數(shù)直接決定術(shù)中是選擇夾閉還是栓塞，以及是否需要輔助技術(shù)（如球囊塑形、支架輔助）。-血流動(dòng)力學(xué)分析：通過(guò)計(jì)算流體力學(xué)（CFD）模擬，可預(yù)判動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流沖擊區(qū)域（通常為瘤頸最薄弱處）。例如，前交通動(dòng)脈瘤的血流沖擊多位于瘤體后上方，此處常是術(shù)中優(yōu)先處理的“破裂高危點(diǎn)”。1術(shù)前評(píng)估：構(gòu)建三維解剖認(rèn)知，預(yù)判識(shí)別難點(diǎn)1.3解剖變異的預(yù)判與規(guī)劃：規(guī)避“解剖陷阱”-血管變異：如大腦前動(dòng)脈A1段缺如（發(fā)生率約10%）、大腦中動(dòng)脈雙干畸形、后交通動(dòng)脈永存等，會(huì)改變動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的毗鄰關(guān)系。例如，A1段缺如的前交通動(dòng)脈瘤，瘤體更易向?qū)?cè)牽拉，術(shù)中需調(diào)整內(nèi)鏡角度以暴露瘤頸。-骨性結(jié)構(gòu)變異：如蝶竇氣化過(guò)度（可能侵蝕鞍底，增加經(jīng)鼻入路風(fēng)險(xiǎn)）、視神經(jīng)管隆起（內(nèi)鏡下易誤傷），需通過(guò)術(shù)前CT骨窗像評(píng)估，優(yōu)化入路設(shè)計(jì)。2術(shù)中識(shí)別：動(dòng)態(tài)與微觀視角下的“蛛絲馬跡”進(jìn)入術(shù)野后，動(dòng)脈瘤的識(shí)別需結(jié)合內(nèi)鏡的“廣角深部?jī)?yōu)勢(shì)”與“微觀放大效應(yīng)”，通過(guò)解剖標(biāo)志定位、動(dòng)態(tài)血流觀察及輔助技術(shù)驗(yàn)證，實(shí)現(xiàn)“從結(jié)構(gòu)到功能”的精準(zhǔn)確認(rèn)。1.2.1內(nèi)鏡下解剖標(biāo)志的辨識(shí)：以“恒定結(jié)構(gòu)”定位“變異病灶”-前循環(huán)動(dòng)脈瘤的標(biāo)志定位：-前交通動(dòng)脈瘤：以視交叉、終板、胼胝體膝部為標(biāo)志。內(nèi)鏡經(jīng)縱裂入路時(shí)，首先可見(jiàn)視交叉上方的終板，其前方約5-8mm即為前交通復(fù)合體，動(dòng)脈瘤多位于此區(qū)域。需注意區(qū)分A1段與A2段的分叉部，避免誤將迂曲的A1段分支當(dāng)作瘤頸。-大腦中動(dòng)脈瘤：以側(cè)裂池、島葉皮層、豆紋動(dòng)脈為標(biāo)志。內(nèi)鏡經(jīng)顳下入路時(shí)，打開(kāi)側(cè)裂池釋放腦脊液后，可見(jiàn)大腦中動(dòng)脈的M1段分叉（最常見(jiàn)動(dòng)脈瘤位置），其上方為額葉下回，下方為顳葉上回。豆紋動(dòng)脈從M1段發(fā)出，是保護(hù)的重要結(jié)構(gòu)。2術(shù)中識(shí)別：動(dòng)態(tài)與微觀視角下的“蛛絲馬跡”-后循環(huán)動(dòng)脈瘤的標(biāo)志定位：-基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤：以基底動(dòng)脈分叉、大腦后動(dòng)脈P1段、動(dòng)眼神經(jīng)為標(biāo)志。內(nèi)鏡經(jīng)胼胝體-穹窿間入路時(shí)，可見(jiàn)基底動(dòng)脈分叉形成的“Y”形結(jié)構(gòu)，動(dòng)脈瘤多位于分叉上方，需注意與大腦后動(dòng)脈的P1段及小腦上動(dòng)脈鑒別。2術(shù)中識(shí)別：動(dòng)態(tài)與微觀視角下的“蛛絲馬跡”2.2動(dòng)態(tài)觀察與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：捕捉“活性信號(hào)”-臨時(shí)阻斷試驗(yàn)：對(duì)于懷疑動(dòng)脈瘤但解剖標(biāo)志不清時(shí)，可臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈（如頸內(nèi)動(dòng)脈C1段或M1段），觀察瘤體張力變化。若瘤體塌陷、搏動(dòng)減弱，提示為責(zé)任動(dòng)脈瘤；若無(wú)變化，需警惕多發(fā)性動(dòng)脈瘤可能。-熒光造影與吲哚青綠（ICG）視頻血管造影：內(nèi)鏡下經(jīng)鞘注射ICG（0.2-0.5mg/kg），可實(shí)時(shí)顯示動(dòng)脈瘤的充盈與排空過(guò)程。對(duì)于微小動(dòng)脈瘤或瘤頸殘留，ICG能清晰顯示瘤頸與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，避免誤夾。我曾處理一例MCA分叉部微小動(dòng)脈瘤，術(shù)中ICG顯示瘤頸與一條分支動(dòng)脈重疊，調(diào)整夾閉角度后完美保留分支功能。2術(shù)中識(shí)別：動(dòng)態(tài)與微觀視角下的“蛛絲馬跡”2.3輔助技術(shù)在識(shí)別中的應(yīng)用：突破“視覺(jué)盲區(qū)”-神經(jīng)導(dǎo)航：術(shù)前CTA/MRA數(shù)據(jù)與術(shù)中內(nèi)鏡畫(huà)面實(shí)時(shí)融合，可指導(dǎo)術(shù)者快速定位動(dòng)脈瘤，尤其對(duì)深部或解剖變異大的病例（如后循環(huán)動(dòng)脈瘤）。但需注意，導(dǎo)航存在“配準(zhǔn)誤差”（約1-2mm），需結(jié)合解剖標(biāo)志驗(yàn)證。-多角度內(nèi)鏡觀察：0、30、70內(nèi)鏡的聯(lián)合使用，可消除“死角”。例如，處理前交通動(dòng)脈瘤時(shí)，0內(nèi)鏡直視瘤頸，30內(nèi)鏡觀察瘤體頂部，70內(nèi)鏡檢查對(duì)側(cè)A2起始部，確保無(wú)殘留。02神經(jīng)內(nèi)鏡下動(dòng)脈瘤的安全處理：策略制定與技術(shù)精進(jìn)神經(jīng)內(nèi)鏡下動(dòng)脈瘤的安全處理：策略制定與技術(shù)精進(jìn)動(dòng)脈瘤的處理需基于“形態(tài)-位置-患者狀態(tài)”的個(gè)體化評(píng)估，核心目標(biāo)是“完全閉塞瘤頸、保護(hù)載瘤動(dòng)脈與周圍神經(jīng)、降低手術(shù)創(chuàng)傷”。內(nèi)鏡下處理可分為夾閉、栓塞及復(fù)合技術(shù)三類，需根據(jù)動(dòng)脈瘤特征靈活選擇。1處理策略的個(gè)體化制定：以“最適方案”應(yīng)對(duì)“復(fù)雜情況”1.1動(dòng)脈瘤位置與分型的處理原則：分型施治，精準(zhǔn)干預(yù)-前循環(huán)動(dòng)脈瘤：-前交通動(dòng)脈瘤：首選經(jīng)縱裂-胼胝體間入路，內(nèi)鏡下分離終板池，暴露A1-A2分叉部。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，可采用“瘤頸夾閉+動(dòng)脈瘤壁折疊”技術(shù)，避免載瘤動(dòng)脈狹窄。-大腦中動(dòng)脈瘤：經(jīng)顳下-側(cè)裂入路，內(nèi)鏡下打開(kāi)側(cè)裂池，保護(hù)豆紋動(dòng)脈。對(duì)于M2段動(dòng)脈瘤，可使用“微型動(dòng)脈瘤夾”（如AesculapMiniclips），減少對(duì)分支血管的干擾。-后循環(huán)動(dòng)脈瘤：-基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤：經(jīng)胼胝體-穹窿間入路，內(nèi)鏡下基底池釋放腦脊液，暴露基底動(dòng)脈分叉。對(duì)于大型動(dòng)脈瘤，需先阻斷大腦后動(dòng)脈P1段，再處理瘤體，避免術(shù)中出血。-小腦上動(dòng)脈瘤：經(jīng)枕下-小腦幕入路，內(nèi)鏡下保護(hù)動(dòng)眼神經(jīng)，注意小腦上動(dòng)脈與四疊體的關(guān)系。1處理策略的個(gè)體化制定：以“最適方案”應(yīng)對(duì)“復(fù)雜情況”1.2患者因素與術(shù)式選擇：兼顧“安全”與“功能”-年齡與基礎(chǔ)疾病：高齡（＞70歲）或合并動(dòng)脈粥樣硬化的患者，優(yōu)先選擇栓塞術(shù)（如彈簧圈栓塞），避免開(kāi)顱手術(shù)對(duì)腦組織的牽拉損傷；年輕患者、動(dòng)脈瘤形態(tài)規(guī)則者，可考慮內(nèi)鏡夾閉，以達(dá)到更持久的治愈效果。-動(dòng)脈瘤破裂狀態(tài)：對(duì)于破裂性動(dòng)脈瘤，需在控制性降壓（收縮壓＜90mmHg）下快速處理，縮短手術(shù)時(shí)間。若術(shù)中發(fā)生再出血，立即臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，清除血腫后尋找瘤頸，切忌盲目電凝。1處理策略的個(gè)體化制定：以“最適方案”應(yīng)對(duì)“復(fù)雜情況”1.3多學(xué)科協(xié)作的決策模式：整合“最優(yōu)資源”對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈瘤（如夾層動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤），需聯(lián)合神經(jīng)介入科、影像科、麻醉科共同制定方案。例如，大型基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤，可先行“血流導(dǎo)向裝置植入”（如Pipeline支架），二期再行內(nèi)鏡下孤立術(shù)，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。2關(guān)鍵技術(shù)與操作要點(diǎn)：細(xì)節(jié)決定成敗2.1內(nèi)鏡輔助夾閉技術(shù)：精準(zhǔn)夾閉，保護(hù)功能-入路設(shè)計(jì)：根據(jù)動(dòng)脈瘤位置選擇“最短路徑”，減少腦牽拉。例如，前交通動(dòng)脈瘤采用經(jīng)縱裂入路，避免額葉過(guò)度牽拉導(dǎo)致的挫傷；后交通動(dòng)脈瘤經(jīng)翼點(diǎn)入路，利用側(cè)裂自然間隙。-瘤頸處理：-窄頸動(dòng)脈瘤：選擇“直夾”或“彎夾”，確保夾閉平面與載瘤動(dòng)脈垂直，避免成角導(dǎo)致狹窄。夾閉前需用微型剝離子探查瘤頸與周圍分支的關(guān)系，確認(rèn)無(wú)分支血管included。-寬頸動(dòng)脈瘤：采用“球囊輔助夾閉”（術(shù)中球囊擴(kuò)張瘤頸，便于夾閉）或“支架輔助夾閉”（先植入支架，再夾閉瘤頸）。我曾在處理一例寬頸前交通動(dòng)脈瘤時(shí)，先植入一枚Enterprise支架覆蓋瘤頸，再以動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤體，術(shù)后造影顯示瘤頸完全閉塞，載瘤動(dòng)脈通暢。2關(guān)鍵技術(shù)與操作要點(diǎn)：細(xì)節(jié)決定成敗2.1內(nèi)鏡輔助夾閉技術(shù)：精準(zhǔn)夾閉，保護(hù)功能-載瘤動(dòng)脈保護(hù)：夾閉前臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈（如使用Yasargil臨時(shí)阻斷夾），阻斷時(shí)間＜20分鐘，避免缺血損傷。對(duì)于重要分支（如豆紋動(dòng)脈、丘腦穿通動(dòng)脈），需采用“分支保護(hù)夾”或調(diào)整夾閉角度，確保血流通暢。2關(guān)鍵技術(shù)與操作要點(diǎn)：細(xì)節(jié)決定成敗2.2內(nèi)鏡下動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù)：微創(chuàng)填塞，減少創(chuàng)傷-微導(dǎo)管塑形：根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)（如“囊狀”“梭形”“寬頸”）塑形微導(dǎo)管頭端，確保其穩(wěn)定位于瘤腔中心。例如，處理大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤時(shí)，將微導(dǎo)管塑形“雙彎”，分別送入M2段上下干，實(shí)現(xiàn)“籃筐技術(shù)”。-彈簧圈選擇：首選“柔軟型”彈簧圈（如Target360），避免瘤壁穿孔；對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，先植入“籃筐圈”或“水解脫支架”，再填塞彈簧圈。填塞過(guò)程中需反復(fù)造影確認(rèn)，避免過(guò)度填塞導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈狹窄。-血流導(dǎo)向裝置應(yīng)用：對(duì)于大型、寬頸、梭形動(dòng)脈瘤，植入Pipeline、Surpass等血流導(dǎo)向裝置，通過(guò)改變血流方向促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成，實(shí)現(xiàn)“血管重建”而非“瘤腔填塞”。我團(tuán)隊(duì)曾為一例大型基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤患者植入Pipeline支架，6個(gè)月隨訪造影顯示瘤體完全閉塞，載瘤動(dòng)脈通暢。2關(guān)鍵技術(shù)與操作要點(diǎn)：細(xì)節(jié)決定成敗2.3輔助技術(shù)的應(yīng)用：突破“技術(shù)瓶頸”-術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)：體感誘發(fā)電位（SEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能，避免牽拉或電凝導(dǎo)致的損傷。例如，處理大腦中動(dòng)脈瘤時(shí)，若MEP波幅下降＞50%，需立即停止操作，調(diào)整牽拉力度。-多模態(tài)影像融合：將術(shù)前MRI（顯示腦功能區(qū)）、CTA（顯示血管）與內(nèi)鏡畫(huà)面融合，指導(dǎo)術(shù)者避開(kāi)重要功能區(qū)。例如，處理語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)側(cè)動(dòng)脈瘤時(shí)，需保護(hù)Broca區(qū)、Wernicke區(qū)，避免術(shù)后語(yǔ)言障礙。3并發(fā)癥的預(yù)防與處理：風(fēng)險(xiǎn)管控，保障安全3.1術(shù)中出血的應(yīng)急處理：快速止血，降低死亡率-預(yù)防措施：術(shù)前控制性降壓（收縮壓＜100mmHg），臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，避免盲目分離瘤頸。-處理流程：若發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，立即吸引器吸除血液，保持術(shù)野清晰，臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈近端，找到破口后用止血棉（如Surgicel）壓迫，再根據(jù)情況選擇夾閉或栓塞。我曾遇到一例后交通動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂，立即阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈C1段，壓迫破口5分鐘后，成功夾閉瘤頸，術(shù)后患者無(wú)神經(jīng)功能缺損。3并發(fā)癥的預(yù)防與處理：風(fēng)險(xiǎn)管控，保障安全3.2腦組織與神經(jīng)損傷的規(guī)避：輕柔操作，精準(zhǔn)保護(hù)-腦牽拉損傷：使用腦自動(dòng)牽開(kāi)器，牽拉壓力＜15mmHg，間斷放松腦組織；內(nèi)鏡工作套管直徑＜6mm，減少通道損傷。-神經(jīng)損傷：動(dòng)眼神經(jīng)、面神經(jīng)等顱神經(jīng)需用“棉片保護(hù)”，避免電凝熱傳導(dǎo)。例如，處理海綿竇段動(dòng)脈瘤時(shí)，用明膠海綿包裹神經(jīng)，再進(jìn)行操作。3并發(fā)癥的預(yù)防與處理：風(fēng)險(xiǎn)管控，保障安全3.3術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與管理：全程隨訪，及時(shí)干預(yù)030201-血管痙攣：術(shù)后尼莫地平持續(xù)泵入（1-2mg/h），維持血容量（中心靜脈壓＞5cmH?O），必要時(shí)行DSA球囊擴(kuò)張。-癲癇：預(yù)防性使用抗癲癇藥物（如左乙拉西坦），術(shù)后常規(guī)腦電圖監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)癲癇