神經內鏡經顱-鼻聯(lián)合入路治療復雜病例演講人神經內鏡經顱-鼻聯(lián)合入路治療復雜病例一、引言：復雜顱底病變治療的挑戰(zhàn)與神經內鏡經顱-鼻聯(lián)合入路的價值作為神經外科醫(yī)師，我們深知顱底病變因其位置深在、毗鄰重要神經血管結構（如頸內動脈、腦干、顱神經等），一直是神經外科領域的“手術禁區(qū)”。傳統(tǒng)單一入路（如經蝶入路、經顱入路）往往難以兼顧病變的全暴露與微創(chuàng)性，對于侵犯范圍廣泛（如跨中線、累及鞍旁、斜坡、海綿竇等多區(qū)域）的復雜顱底腫瘤（如巨大垂體瘤、顱咽管瘤、斜坡腦膜瘤、脊索瘤等）或顱底溝通性病變，常面臨暴露不足、腫瘤殘留率高、腦組織牽拉重、術后并發(fā)癥多等困境。近年來，隨著神經內鏡技術的進步與顱底外科理念的革新，神經內鏡經顱-鼻聯(lián)合入路（EndoscopicTranscranial-TransnasalCombinedApproach,ETCA）應運而生，通過經鼻與經顱入路的“優(yōu)勢互補”，實現(xiàn)了對復雜顱底病變的“多角度、分階段、精準化”切除，顯著提升了手術安全性與全切率。本文將結合筆者臨床實踐經驗，系統(tǒng)闡述ETCA的理論基礎、技術要點、臨床應用及未來展望，以期為顱底外科同仁提供參考。01神經內鏡經顱-鼻聯(lián)合入路的解剖學基礎經鼻入路的解剖區(qū)域與優(yōu)勢經鼻經蝶入路作為顱底外科的經典入路，經鼻腔、蝶竇、鞍底直達鞍區(qū)及斜坡中線區(qū)域，其核心優(yōu)勢在于：①無需腦組織牽拉，對下丘腦、基底節(jié)等深部結構干擾??；②通過內鏡的廣角視野（0、30、45鏡）可清晰觀察鞍底、斜坡、蝶竇腔及鞍旁下方結構；③對中線部位病變（如垂體瘤、顱咽管瘤、斜坡脊索瘤）的暴露直接。但該入路的局限性同樣顯著：①對鞍旁側方、海綿竇外側、顳下窩等區(qū)域的暴露受限，易因角度過小導致“盲區(qū)”；②當腫瘤向側方生長超過頸內動脈垂直段時，強行牽拉頸內動脈易導致血管痙攣或損傷。經顱入路的解剖區(qū)域與優(yōu)勢經顱入路（如額下入路、顳下入路、經巖骨入路等）通過開顱骨窗，從顱側方或前方接近病變，其優(yōu)勢在于：①可處理病變的顱外侵犯部分（如鼻腔鼻竇、顳下窩的腫瘤延伸）；②對海綿竇上部、鞍旁后部、腳間池等經鼻入路難以到達的區(qū)域暴露充分；③便于處理與硬腦膜粘連緊密的病變（如腦膜瘤）。但傳統(tǒng)經顱入路需經額顳葉或小腦腦橋角入路，對腦組織牽拉較大，術后水腫、癲癇等并發(fā)癥風險較高。聯(lián)合入路的解剖互補性ETCA的核心在于通過經鼻與經顱入路的“解剖對接”，實現(xiàn)病變暴露的“無縫銜接”：①經鼻入路處理病變中線及下方部分（如蝶竇、斜坡、鞍區(qū)），經顱入路處理病變側方及上方部分（如鞍旁、海綿竇、顱前窩底）；②經鼻入路打開蝶竇后，經顱入路可經鞍結節(jié)或鞍背打開鞍膈，形成“自下而上”的腫瘤切除通道；③對于跨前中顱窩底的病變（如嗅溝腦膜瘤侵犯鞍區(qū)），經鼻入路可經篩竇、蝶竇處理顱底骨質，經顱入路處理腦實質內腫瘤，減少對額葉的牽拉。關鍵解剖標志與術中定位ETCA術中需精準識別以下解剖標志以避免并發(fā)癥：①頸內動脈床突上段及海綿竇段：經鼻入路中，頸內動脈隆起是鞍旁重要的解剖標志，內鏡下磨除蝶竇外側壁骨質時需避免損傷；②視神經與視交叉：經鼻入路中，視神經管隆起位于鞍結節(jié)外側，經顱入路中需注意保護視神經鞘；③基底動脈與腦干：經鼻入路處理斜坡時，基底動脈位于斜坡中央，與腦干緊密相鄰，操作需輕柔；④蝶腭動脈與鼻中隔動脈：經鼻入路中，這些血管是出血的主要來源，需妥善電凝或填塞。02ETCA的適應癥與病例選擇標準絕對適應癥1.跨區(qū)域生長的顱底腫瘤：-巨大垂體腺瘤（Knosp分級Ⅲ-Ⅳ級）：腫瘤侵犯海綿竇、鞍旁、斜坡，甚至突破鞍膈向上生長至第三腦室底部。-顱咽管瘤：腫瘤主體位于鞍區(qū)，但向鞍后斜坡、鞍旁海綿竇或鞍上第三腦室生長，經單一入路難以全切。-斜坡腦膜瘤：腫瘤主體位于斜坡，同時向鞍旁、海綿竇、顳下窩或枕骨大孔區(qū)侵犯。-脊索瘤：腫瘤起源于斜坡、蝶枕軟骨結合部，侵犯范圍廣泛，累及鞍區(qū)、海綿竇、顳下窩等多區(qū)域。絕對適應癥2.顱底溝通性病變：-顱內外溝通瘤（如鼻咽纖維血管瘤、軟骨肉瘤）：腫瘤同時生長于顱內（鞍區(qū)、海綿竇）和顱外（鼻腔、鼻竇、翼腭窩）。-前顱底溝通瘤（如嗅溝腦膜瘤侵犯篩竇、鼻腔）：腫瘤起源于顱前窩底，同時累及鼻腔鼻竇。3.復發(fā)性顱底病變：-既往經單一入路（如經蝶或經顱）術后殘留或復發(fā)的腫瘤，與周圍結構粘連緊密，需通過聯(lián)合入路再次手術。相對適應癥0102031.復雜顱底先天性病變：如拉克囊腫（Rathke裂囊腫）合并鞍上蛛網膜囊腫，或表皮樣囊腫累及鞍區(qū)、斜坡及鞍旁。2.顱底血管性病變：如頸內動脈海綿竇瘺合并顱底占位效應，或顱內動脈瘤（如眼動脈段、后交通動脈瘤）合并顱底腫瘤。3.感染性或炎性病變：如顱底結核球、真菌性肉芽腫累及多區(qū)域，需徹底清創(chuàng)并重建顱底。禁忌癥1.全身狀況不耐受手術：如嚴重心肺功能障礙、凝血機制異常、未控制的糖尿病等。2.病變廣泛轉移或惡病質：如晚期顱底惡性腫瘤已廣泛轉移，或患者一般狀況極差，預期生存期短。3.鼻腔或鼻竇急性炎癥：如急性鼻竇炎、化膿性鼻炎，術中可能導致顱內感染，需炎癥控制后再手術。030201病例選擇的個體化評估ETCA的病例選擇需多學科協(xié)作（MDT），結合以下因素綜合判斷：1.病變特性：腫瘤的大小、生長方向、與周圍神經血管結構的關系（通過MRI、CTA評估）、質地（硬韌腫瘤需聯(lián)合入路分塊切除）。2.患者因素：年齡（老年患者需考慮手術耐受性）、既往手術史（如曾行經蝶手術，需評估鼻腔粘連情況）、視力視野功能（若術前已失明，需權衡手術風險與獲益）。3.術者經驗：ETCA技術要求高，術者需具備熟練的神經內鏡操作、顱底解剖重建及血管處理能力，對于初學者，建議選擇相對簡單的跨區(qū)域病例逐步開展。03ETCA的術前準備與手術策略規(guī)劃術前影像學評估1.MRI檢查：-平掃+增強：明確腫瘤的大小、范圍、信號特點（如垂體瘤T1低信號、T1增強后均勻強化；顱咽管瘤T1高信號、囊壁強化）、與垂體柄、視交叉、腦干等結構的關系。-磁共振血管成像（MRA）：評估腫瘤與Willis環(huán)、頸內動脈、基底動脈等大血管的毗鄰關系，明確血管是否被腫瘤包裹、移位。-彌散張量成像（DTI）：顯示腫瘤與白質纖維束（如視放射、皮質脊髓束）的關系，指導手術入路設計。術前影像學評估2.CT檢查：-顱底薄層CT（層厚1mm）：評估顱底骨質破壞情況（如脊索瘤對斜坡骨質的侵蝕）、蝶竇氣化類型（甲介型、鞍前型、鞍型，影響經鼻入路的操作空間）、頸內動脈管的走行。-CT血管成像（CTA）：更清晰顯示頸內動脈的海綿竇段、床突上段及其分支，明確有無血管變異（如胚胎型大腦后動脈）。3.內鏡下鼻腔評估：對于既往有鼻腔手術史的患者，術前需行鼻內鏡檢查，評估鼻腔黏膜狀況、鼻中隔偏曲情況、蝶竇開口位置，避免術中解剖結構紊亂。麻醉與體位管理1.麻醉準備：-氣管插管全身麻醉，術中控制性降壓（平均動脈壓降至60-70mmHg），減少術中出血。-腦保護措施：維持動脈血氧飽和度>98%，避免低氧血癥；使用甘露醇或呋塞米降低顱內壓，減輕腦組織腫脹。-神經電生理監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測體感誘發(fā)電位（SEP）、運動誘發(fā)電位（MEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）及顱神經（如動眼神經、外展神經）功能，及時發(fā)現(xiàn)神經損傷。麻醉與體位管理2.體位擺放：-分階段體位：先采用仰臥位，頭偏向對側30-45，肩下墊薄枕，便于經顱入路操作；經鼻入路時，調整頭顱至正中位，稍后仰15-20，便于內鏡進入鼻腔。-頭架固定：使用Mayfield頭架固定頭部，避免術中移位；調整手術床高度，確保術者操作舒適，減少術中疲勞。手術策略規(guī)劃ETCA的手術策略需根據病變的“位置-范圍-性質”個體化設計，核心原則是“先易后難、先血供豐富后血供稀疏、先非功能區(qū)后功能區(qū)”：1.經鼻與經顱入路的順序選擇：-先經鼻后經顱：適用于腫瘤主體位于中線及下方（如斜坡脊索瘤侵犯鞍區(qū)），先經鼻入路處理蝶竇、斜坡部分，再經顱入路處理鞍旁、顱前窩底殘留腫瘤。-先經顱后經鼻：適用于腫瘤主體位于側方及上方（如巨大垂體瘤向上生長至第三腦室，同時向鞍旁侵犯），先經顱入路處理鞍上部分，再經鼻入路處理鞍內及蝶竇部分。-同期聯(lián)合入路：對于范圍廣泛、血供豐富的腫瘤（如腦膜瘤），需兩組醫(yī)師同時操作（一組經鼻、一組經顱），縮短手術時間，減少出血。手術策略規(guī)劃2.腫瘤切除步驟規(guī)劃：-邊界界定：術中導航輔助下，明確腫瘤邊界與正常組織的分界（如垂體瘤與垂體柄的邊界、腦膜瘤與硬腦膜的邊界）。-血供處理：先處理腫瘤的供血血管（如垂體瘤的垂體上動脈、腦膜瘤的腦膜中動脈），減少術中出血；對于與頸內動脈粘連緊密的腫瘤，避免強行剝離，可殘留少量腫瘤組織，術后輔以放療。-分塊切除：對于巨大腫瘤，先切除中央部分減壓，再逐步切除周邊部分，避免對周圍結構的過度牽拉。04ETCA的關鍵技術與操作要點經鼻入路的操作步驟1.鼻腔準備與暴露：-收縮鼻腔黏膜：用含腎上腺素的棉片填塞鼻腔，收縮黏膜血管，減少出血。-擴大鼻中隔黏膜下切除：沿鼻中隔左側或右側（根據腫瘤偏側性選擇）切開黏膜，剝離鼻中隔黏軟骨膜，暴露蝶竇前壁及蝶竇開口。-開放蝶竇：用蝶竇咬骨鉗或高速磨鉆開放蝶竇前壁，去除蝶竇分隔，充分暴露蝶竇腔，識別頸內動脈隆起、視神經管隆起、鞍底等解剖標志。2.鞍底與斜坡處理：-鞍底開窗：用高速磨磨除鞍底骨質，大小約1.5cm×1.5cm，暴露硬腦膜；若腫瘤侵犯斜坡，需同時磨除斜坡骨質，暴露斜坡硬腦膜。-硬腦膜切開：電凝硬腦膜后“十”字切開，可見腫瘤組織（如垂體瘤的灰白色魚肉樣組織、顱咽管瘤的囊液）。經鼻入路的操作步驟3.腫瘤切除：-中線部分切除：用吸引器、刮匙或取瘤鉗分塊切除腫瘤中央部分，逐步向周邊擴展；注意保護垂體柄（位于鞍區(qū)后上方，呈灰白色條索狀）。-斜坡部分切除：對于侵犯斜坡的腫瘤，用內鏡30或45鏡觀察斜坡隱窩，徹底清除腫瘤組織，避免殘留。經顱入路的操作步驟1.開顱與硬腦膜切開：-額下入路：沿發(fā)際內做冠狀切口，游離骨瓣（約6cm×8cm），剪開硬腦膜，抬起額葉，打開側裂池，釋放腦脊液，降低顱內壓。-顳下入路：于耳屏前做“問號”形切口，顳骨鉆孔形成骨瓣，剪開硬腦膜，抬起顳葉，暴露顱中窩底。2.病變暴露：-經額下入路：暴露鞍區(qū)、鞍旁上方、第三腦室底部，注意保護視神經、視交叉及大腦前動脈A1段。-經顳下入路：暴露海綿竇外側、鞍旁后部、腳間池，注意保護動眼神經、滑車神經及大腦后動脈P1段。經顱入路的操作步驟3.腫瘤切除：-與經鼻入路匯合：當經鼻入路切除鞍內及斜坡部分后，經顱入路可經鞍結節(jié)或鞍背打開鞍膈，與經鼻入路形成“隧道”，直視下切除鞍上及鞍旁殘留腫瘤。-海綿竇處理：對于侵犯海綿竇的腫瘤，用神經內鏡30鏡觀察海綿竇內結構，用顯微剝離子或超聲吸引刀（CUSA）分塊切除腫瘤，注意保護頸內動脈及其分支。聯(lián)合入路的銜接與顱底重建1.經鼻-經顱交界區(qū)的處理：-骨質修整：用高速磨磨除鞍結節(jié)或鞍背骨質，擴大經鼻與經顱入路的通道，便于內鏡和器械操作。-腫瘤殘留處理：通過經鼻入路觀察經顱入路區(qū)域，或通過經顱入路觀察經鼻入路區(qū)域，徹底清除盲區(qū)殘留腫瘤。2.顱底重建技術：-硬腦膜修補：取自體筋膜（如大腿闊筋膜）或人工硬腦膜，覆蓋經鼻入路的鞍底缺損，用纖維蛋白膠固定。-骨性重建：用人工骨（如羥基磷灰石骨水泥）或自體骨（如顳肌骨瓣）修補蝶竇及斜坡骨質缺損，恢復顱底支撐。聯(lián)合入路的銜接與顱底重建-黏膜瓣加固：取鼻中隔黏膜瓣或中鼻甲黏膜瓣，翻轉覆蓋硬腦膜及骨質缺損，促進愈合，降低腦脊液漏發(fā)生率。-鼻腔填塞：用膨脹海綿或碘仿紗條填塞鼻腔，壓迫止血，支撐黏膜瓣，48-72小時后取出。05ETCA的并發(fā)癥預防與處理策略腦脊液漏01在右側編輯區(qū)輸入內容1.原因：顱底骨質缺損過大、硬腦膜修補不嚴密、黏膜瓣壞死。02-術中嚴格遵循“多層修補”原則（筋膜+骨質+黏膜瓣）；-使用術中鼻內鏡檢查確認修補區(qū)域無漏口；-避免過度牽拉黏膜瓣，確保血供良好。2.預防：03-術后出現(xiàn)腦脊液漏，首先采取保守治療（頭高臥位、避免用力咳嗽、腰大池引流）；-保守治療無效者，再次手術修補，采用脂肪筋膜瓣加強修補。3.處理：顱內感染在右側編輯區(qū)輸入內容-術前1天開始使用抗生素（如頭孢曲松），術后繼續(xù)使用3-5天；-術中用碘伏沖洗術區(qū)，減少細菌殘留；-術后加強鼻腔護理，每日用生理鹽水沖洗鼻腔。-根據腦脊液細菌培養(yǎng)結果調整抗生素；-形成膿腫者，需穿刺引流或開顱手術清除膿腫。1.原因：鼻腔細菌逆行感染、術中無菌操作不嚴格、術后腦脊液漏。2.預防：3.處理：血管損傷在右側編輯區(qū)輸入內容-術前充分評估血管走行（CTA/MRA）；-使用神經電生理監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)血管痙攣；-對于與頸內動脈粘連的腫瘤，避免強行剝離，可殘留少量腫瘤組織。2016-頸內動脈小破口：用止血紗布壓迫或縫合修補；-頸內動脈大出血：立即臨時阻斷頸內動脈（不超過20分鐘），用血管吻合技術修復。201720151.原因：術中解剖結構辨認不清、腫瘤與頸內動脈粘連緊密、操作粗暴。2.預防：3.處理：顱神經損傷在右側編輯區(qū)輸入內容1.原因：術中牽拉、電熱損傷、腫瘤直接侵犯。-術中使用神經監(jiān)測儀（如動眼神經、外展神經）；-避免使用單極電凝靠近顱神經，改用雙極電凝低功率。2.預防：-術后給予激素（如甲潑尼龍）及營養(yǎng)神經藥物（如維生素B1、B12）；-長期功能障礙者，可行康復治療（如針灸、理療）。3.處理：內分泌功能障礙在右側編輯區(qū)輸入內容1.原因：垂體柄損傷、垂體組織切除過多。-術中辨認并保護垂體柄（位于鞍區(qū)后上方，呈灰白色條索狀）；-避免過度切除正常垂體組織。2.預防：-術后監(jiān)測激素水平，根據結果補充激素（如潑尼松、甲狀腺素）；-尿崩癥者，給予去氨加壓素（彌凝）口服。3.處理：01020306典型病例分析病例1：巨大侵襲性垂體瘤（KnospⅣ級）1.病例資料：患者，男，45歲，因“視力下降1年，頭痛3個月”入院。術前MRI示：鞍區(qū)巨大腫物，大小約3.5cm×3.0cm×2.5cm，T1低信號，增強后不均勻強化，侵犯左側海綿竇，包裹頸內動脈，向上生長至第三腦室底部，壓迫視交叉。2.手術策略：采用先經鼻后經顱聯(lián)合入路。先經鼻入路切除鞍內及蝶竇部分腫瘤，減壓后再經額下入路切除鞍上及左側海綿竇殘留腫瘤。3.手術過程：-經鼻入路：開放蝶竇，磨除鞍底骨質，切除鞍內腫瘤，暴露鞍膈；-經顱入路：額下開顱，打開側裂池，釋放腦脊液，抬起額葉，切開鞍膈，與經鼻入路匯合，切除鞍上及左側海綿竇腫瘤，保護頸內動脈及垂體柄。4.術后結果：腫瘤全切（術后MRI證實），視力較術前改善，無腦脊液漏、血管損傷等并發(fā)癥；術后1個月復查，激素水平正常，生活自理。病例2：跨前中顱底溝通腦膜瘤1.病例資料：患者，女，52歲，因“左眼視力喪失2年，左側鼻塞1年”入院。術前CT+MRI示：左側顱前窩底腫物，大小4.0cm×3.5cm×3.0cm，等密度，均勻強化，起源于蝶骨嵴，侵犯左側篩竇、鼻腔，與左側視神經、頸內動脈粘連。2.手術策略：采用同期經顱-經鼻聯(lián)合入路。經顱入路（翼點入路）切除顱內腫瘤，經鼻入路切除鼻腔鼻竇腫瘤。3.手術過程：-經顱入路：翼點開顱，分離額葉，暴露腫瘤主體，分塊切除腫瘤，保護視神經及頸內動脈；-經鼻入路：經左側鼻腔開放篩竇，切除鼻腔內腫瘤，與經顱入路匯合，處理顱底骨質缺損。病例2：跨前中顱底溝通腦膜瘤4.術后結果：腫瘤全切，左側視力無進一步惡化，鼻塞癥狀消失；術后出現(xiàn)短暫性腦脊液漏，經保守治療（腰大池引流）后愈合。07ETCA的技術優(yōu)勢與局限性技術優(yōu)勢1.擴大手術暴露范圍：通過經鼻與經顱入路的聯(lián)合，實現(xiàn)對跨中線、跨顱窩底的復雜病變的“全景式”暴露，減少手術盲區(qū)。012.提高腫瘤全切率：多角度、分階段切除腫瘤，對于與周圍結構粘連緊密的病變，顯著降低殘留率（文獻報道ETCA對復雜顱底腫瘤的全切率可達70%-85%）。023.減少腦組織牽拉：經鼻入路無需牽拉腦組織，經顱入路通過釋放腦脊液降低顱內壓，對腦功能損傷小。034.術后恢復快：相較于傳統(tǒng)經顱入路，ETCA手術切口小、出血少，患者術后頭痛、嘔吐等癥狀較輕，住院時間縮短（平均10-14天）。04局限性STEP1STEP2STEP3STEP41.手術技術要求高：術者需同時掌握神經內鏡與顯微神經外科技術，熟悉顱底解剖，學習曲線陡峭。2.手術時間長：聯(lián)合入路需兩組醫(yī)師配合，手術時間較長（平均6-10小時），增加麻醉風險及術后感染概率。3.適應癥相對局限：對于腫瘤廣泛侵犯頸內動脈或腦干的病例，ETCA仍難以實現(xiàn)安全全切。4.術后并發(fā)癥風險高：腦脊液漏、顱內感染、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率仍高于單一入路（文獻報道腦脊液漏發(fā)生率為5%-10%）。08ETCA的未來發(fā)展方向技術優(yōu)化與設備革新011.3D內鏡與導航技術的融合：3D內鏡可提供立體視野，結合